王佳美

【摘 要】目的：通過(guò)15例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，總結(jié)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者應(yīng)采取的護(hù)理措施。方法：對(duì)年齡25～45歲的15例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者提供術(shù)前、術(shù)后有針對(duì)性的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：15例母嬰結(jié)局良好，均康復(fù)出院。結(jié)論：針對(duì)性、合理性做好兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，可有效改善患者恢復(fù)及預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤(pán)；圍手術(shù)期；護(hù)理

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入。由于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)常導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至危及母嬰生命，剖宮產(chǎn)術(shù)是兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者終止妊娠的唯一方式。因此，做好兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，對(duì)保證母嬰生命安全十分重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2014年1月至2014年12月收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者15例，年齡25～45歲，平均年齡32歲；孕周30～38周，平均35周；既往有一次剖宮產(chǎn)史11例，二次剖宮產(chǎn)史4例；并發(fā)胎盤(pán)植入5例，術(shù)前無(wú)陰道流血12例，有陰道流血3例，其中1例出血小于100ml，2例為大量出血（出血量400～600ml），急診術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室立即行剖宮產(chǎn)。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

15例患者均以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，其中大量出血8例（出血量共3850～5860ml），1例宮腔填紗，3例B-Lynch縫合。1例因術(shù)中出血過(guò)多，止血困難行子宮次全切術(shù)。新生兒出生Apger評(píng)分2例為4～6分，13例為7～10分；4例新生兒送NICU治療，其中2例為足月新生兒，2例為早產(chǎn)兒。11例新生兒按常規(guī)母嬰同室，母嬰均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者常因病情復(fù)雜，產(chǎn)生恐懼心理，入院后護(hù)士應(yīng)做好環(huán)境介紹及心理護(hù)理，配合醫(yī)師向患者和家屬解釋病情，治療經(jīng)過(guò)和注意事項(xiàng)。幫助患者樹(shù)立信心，以良好的心態(tài)配合期待療法期間的護(hù)理。

2.1.2 期待療法期間的個(gè)性化護(hù)理 圍手術(shù)期前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)和胎心；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位為主；協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的肢體活動(dòng)。告知患者避免撫摸乳頭、腹部，禁止肛查、灌腸，以免誘發(fā)子宮收縮；囑患者增加新鮮蔬菜、水果的攝入，保持大便通暢。本組6例在期待療法過(guò)程時(shí)其中2例出現(xiàn)產(chǎn)前出血而提前終止妊娠，4例至孕38周擇期終止妊娠。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量及兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于一般的剖宮產(chǎn)出血[1]。術(shù)前做好備血，手術(shù)前一天遵醫(yī)囑交叉配血，備血，預(yù)存式自體輸血是目前相對(duì)安全的臨床應(yīng)用方式。前置胎盤(pán)患者為產(chǎn)科自體輸血的適應(yīng)癥，患者紅細(xì)胞壓積（HCT）>0.34、血紅蛋白（Hb）>110g/L，一般情況較好者，于妊娠32周開(kāi)始儲(chǔ)血，每周1次，每次抽自身血200～400ml備用，抽血同時(shí)靜脈滴注500～1000ml晶體液以補(bǔ)充血容量；嚴(yán)密觀察患者自覺(jué)癥狀、血壓、宮縮及胎心變化；補(bǔ)充含鐵制劑，注射促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素，增加營(yíng)養(yǎng)，以改善造血功能；術(shù)前48～72h行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查并配血，本組2例自體預(yù)存式自體輸血，取得滿(mǎn)意效果。②兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者多伴有胎盤(pán)植入，術(shù)中需要多科室的合作。術(shù)前落實(shí)麻醉科，新生兒科會(huì)診單的發(fā)送，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。③做好術(shù)前出血的緊急處理。期待療法期間若發(fā)生大出血，立即啟動(dòng)科室制定的產(chǎn)前大出血的應(yīng)急預(yù)案，以保證產(chǎn)前大出血患者快速送入手術(shù)室。

2.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)師及2名高年資有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員共同參與。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者產(chǎn)后出血短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致循環(huán)失常而進(jìn)入休克，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)將病情變化報(bào)告給醫(yī)師，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備；搶救人員需進(jìn)行分工，如專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥物治療及輸血管道，保證血液和藥物及時(shí)輸入；專(zhuān)人負(fù)責(zé)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和意識(shí)變化等，做好術(shù)中護(hù)理記錄，同時(shí)立即通知血庫(kù)、檢驗(yàn)科及其它科室協(xié)助搶救；做好子宮全切的手術(shù)準(zhǔn)備，開(kāi)通兩路以上靜脈通路并協(xié)助麻醉醫(yī)師置入中心靜脈導(dǎo)管，以備快速輸血輸液用并測(cè)壓指導(dǎo)輸液量；術(shù)中密切注意出血的量及速度，及時(shí)通知報(bào)告組織搶救者；對(duì)于可能出現(xiàn)DIC的情況應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其凝血功能及DIC全套，并積極輸入血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等。當(dāng)發(fā)生DIC時(shí)，按照醫(yī)囑給予患者輸血與抗休克處理。本組4例因胎盤(pán)植入術(shù)中大出血，1例宮腔填紗，3例B-Lynch縫合，給予快速輸血及多巴胺等升壓藥，經(jīng)積極搶救，所有患者均脫離危險(xiǎn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情及配合搶救 ①胎兒娩出后24h內(nèi)是產(chǎn)后出血發(fā)生的高危時(shí)段，且兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者發(fā)生產(chǎn)后出血率更高[2]。因此剖宮產(chǎn)術(shù)后24～48h需連續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、生命體征、皮膚溫度、尿量及出血量；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血色素、紅細(xì)胞比容、血小板、纖維蛋白質(zhì)、出凝血時(shí)間、肝腎功能及電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?；特別重視陰道凝血情況。②常規(guī)腹部放沙袋壓迫24h，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮。③觀察卡前列素氨丁三醇（安列克）用藥后不良反應(yīng)。因卡前列素氨丁三醇具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用，臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血?？倓┝坎坏贸^(guò)12mg，且不建議連續(xù)使用超過(guò)2天以上。本組15例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者中，12例使用了卡前列素氨丁三醇肌肉注射加強(qiáng)宮縮。卡前列素氨丁三醇主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉以及顏面潮紅和輕度頭痛，可能與它對(duì)平滑肌有收縮作用有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)用藥后不良反應(yīng)的觀察。本組15例其中5例病情穩(wěn)定回母嬰同室觀察。10例術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)ICU觀察，其中2例在觀察期間因子宮收縮乏力發(fā)生大出血，1例最終再次進(jìn)手術(shù)室行子宮次全切術(shù)。

2.3.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞 ①術(shù)后6小時(shí)內(nèi)予按摩雙下肢，幫助患者做腿部肌肉及踝部運(yùn)動(dòng)，自下而上周而復(fù)始，使腿部肌肉收縮，發(fā)揮泵功能[3]；鼓勵(lì)患者多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作，防止血液淤滯。②術(shù)后6h后指導(dǎo)患者床上主動(dòng)屈伸下肢，每2h床上翻身一次，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。術(shù)后補(bǔ)充足夠的體液，維持水電解質(zhì)平衡，可進(jìn)食后指導(dǎo)患者多飲水，降低血液粘稠度。保持大便通暢，避免用力排便。術(shù)后仔細(xì)觀察體溫，檢查腓腸肌是否有壓痛。經(jīng)上述護(hù)理，15例患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞。

2.3.3 預(yù)防感染 ①按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持腹部切口干燥，常規(guī)換藥。保持床單位干燥清潔、病房整潔、空氣流通。常規(guī)留置導(dǎo)尿24h，做好尿道口的護(hù)理，用碘伏液棉球擦洗尿道口，2次/d，防止尿道感染。觀察尿量及顏色性質(zhì)，囑患者多飲水，謹(jǐn)防泌尿系統(tǒng)感染。②做好乳房護(hù)理，保持泌乳，本組患者分娩新生兒15名，其中4名轉(zhuǎn)新生兒科治療，有5例胎盤(pán)植入患者術(shù)后使用化療藥，暫停哺乳。因此需做好乳房保健，指導(dǎo)患者擠奶，保持泌乳通暢。15例患者均未發(fā)生乳腺炎。

3 小結(jié)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)因其產(chǎn)后出血率高，出血兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，故對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者要實(shí)施期待療法期間的個(gè)性化護(hù)理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，通過(guò)圍手術(shù)期間的治療和護(hù)理，15例患者均康復(fù)出院，新生兒均康復(fù)存活。

參考文獻(xiàn)

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