田喜陽　蔡秀麗

【摘 要】目的：探討昏迷患者的內(nèi)科急診救治特點(diǎn)。方法：2011年1月至2013年12月，我院急診科收治68例昏迷患者，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：68例昏迷患者經(jīng)搶救治療，56例搶救成功，成功率為82.35%；12例死亡，占17.65%。結(jié)論：昏迷是危重急癥，要盡快明確診斷和及時(shí)治療，進(jìn)行必要的救治。

【關(guān)鍵詞】昏迷；內(nèi)科急診

昏迷是急診科的常見危重癥，往往涉及多專業(yè)多學(xué)科知識(shí)，對(duì)昏迷患者的處理水平反映了一個(gè)醫(yī)院急診科的水平。2011年1月至2013年12月，我院急診科收治68例昏迷患者，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

據(jù)Glasgow評(píng)分量表，Glasgow評(píng)分3～8分確診為昏迷患者[1]。68例昏迷患者中，年齡16～91歲，其中男43例，女25例，在急診科搶救治療過程中死亡7例，轉(zhuǎn)ICU或?qū)？撇》亢笏劳?例，來院至死亡時(shí)間最短20分鐘，最長31天，平均（10.8±10.4）天。

1.2 昏迷原因

①腦血管意外：25例（死亡6例），其中院前死亡3例，收入病房死亡3例。②中毒：鎮(zhèn)靜藥物（主要為苯二氮革類）中毒6例，乙醇中毒11例，一氧化碳中毒3例（其中死亡1例），海洛因中毒2例（死亡1例），有機(jī)磷中毒3例。③心源性昏迷6例（死亡2例）。④低血糖昏迷4例（死亡1例），高滲性昏迷及酮癥酸中毒2例。⑤肺性腦病2例。⑥溺水2例（死亡1例）。⑦肝昏迷1例。⑧電擊傷1例。

1.3 診療經(jīng)過

在急診搶救的基礎(chǔ)上，盡可能地在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病因診斷，給予吸氧、補(bǔ)液、擴(kuò)容、保持呼吸道通暢，并依據(jù)患者病史及疾病分類實(shí)施搶救，對(duì)藥物中毒或疑似中毒者先進(jìn)行徹底洗胃、導(dǎo)瀉（病情危重者在氣管插管下進(jìn)行），應(yīng)用特效解毒劑；急性腦血管意外患者，應(yīng)在腦CT、MRI檢查的同時(shí)，立即進(jìn)行脫水治療降低腦內(nèi)壓并應(yīng)用保護(hù)腦細(xì)胞藥物。有顱內(nèi)出血者必要時(shí)轉(zhuǎn)腦外科急診手術(shù)處理；心源性昏迷患者急查心電圖，對(duì)于重度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時(shí)起搏器，惡性心律失常者，在藥物復(fù)律的同時(shí)，必要時(shí)給予同步直流電復(fù)律；對(duì)于納差飲食不正常或有明確糖尿病史且藥物治療不規(guī)范患者，應(yīng)進(jìn)行快速血糖檢測(cè)、急查血尿酮體。對(duì)于酮癥酸中毒先以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水；低血糖昏迷先靜脈注射50%葡萄糖20～80ml不等；肺性腦病先以抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機(jī)輔助呼吸等。搶救成功后，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入ICU或各專科病室進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

本組68例昏迷患者經(jīng)搶救治療，56例搶救成功，成功率為82.35%；12例死亡，占17.65%，其中院前死亡7例，占死亡病例的58.33%。

3 討論

昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的極度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)并引起運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙，大小便失禁?；杳允遣煌∫蛴绊懩X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能或大腦皮質(zhì)遭廣泛損害[2-3]。它是急診科的常見危重癥，病死率高。但如能作出及時(shí)正確的診斷處理，患者往往可以轉(zhuǎn)危為安。

簡明扼要的病史采集對(duì)及時(shí)正確的診斷處理是必不可少的。在內(nèi)科疾病的昏迷疾病譜排序中腦血管意外占第一位（36.76%），這表明腦血管疾病為國人的常見病和多發(fā)病，有必要向社會(huì)進(jìn)行衛(wèi)生保健宣教，糾正不良生活習(xí)慣，防治高血壓、糖尿病等疾病?；杳曰颊咭馕吨澳X功能衰竭”，是急診科常見的急危重癥，病死率極高?；杳曰颊咚劳雠c高血壓或低血壓、缺氧、腦干受壓因素有關(guān)，有缺氧、腦干受壓、血壓過高或過低者預(yù)后不良，病死率顯著增高。早期糾正危及生命的不穩(wěn)定生命體征，防止在原有損害的基礎(chǔ)上附加全身或腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高、血壓過高或過低、呼吸道阻塞等繼發(fā)性打擊因素，繼續(xù)使腦和其他器官遭受損害而危及生命。早期糾正可使患者轉(zhuǎn)危為安。盡可能縮短無治療期是治療成功或者說是挽救生命的關(guān)鍵所在，特別是對(duì)于原因不明的昏迷。尤其是老年患者，均應(yīng)先用血糖儀快速查血糖，這對(duì)快速篩查出低血糖是十分便捷有益的，本組4例經(jīng)快速血糖儀診斷低血糖昏迷的患者，經(jīng)靜推葡萄糖后很快清醒，其中有2例剛開始誤以為急性腦血管病。腦組織對(duì)血糖的反應(yīng)非常敏感，腦細(xì)胞所需能量幾乎完全來自血糖，若等待實(shí)驗(yàn)室血生化檢查，就會(huì)延誤診斷治療，導(dǎo)致腦細(xì)胞永久性損害，以致癡呆甚至危及生命。在昏迷患者的救治中，建議應(yīng)常規(guī)使用納洛酮。楊珠江等報(bào)道急診科對(duì)于各種原因所致的昏迷，應(yīng)在第一時(shí)間接診后確定有意識(shí)障礙即刻給藥，給予納洛酮治療，因?yàn)榧{洛酮作為阿片樣物質(zhì)的特異性拮抗劑，能迅速透過血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)競爭性地阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合。而本身并無激動(dòng)活性，無毒副作用，從而拮抗應(yīng)激狀態(tài)下的廣泛病理效應(yīng)可保護(hù)腦組織加速意識(shí)恢復(fù)[5]。

昏迷是危重急癥，要盡快明確診斷和及時(shí)治療，進(jìn)行必要的搶救?；杳缘牟∫驈?fù)雜，牽涉多系統(tǒng)疾病，必須邊詢問病史，邊檢查，邊觀察，邊治療。作為從事急診醫(yī)學(xué)工作者在接觸昏迷患者時(shí)首先確定是否昏迷，昏迷的程度，了解生命體征，同時(shí)施行搶救措施，然后作詳細(xì)全身檢查，配合必要的化驗(yàn)和輔助檢查，及時(shí)作出恰當(dāng)?shù)呐袛唷?/p>

參考文獻(xiàn)

[1]方思羽.神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南[M].成都科學(xué)技術(shù)出版社，1999：736.

[2]劉學(xué)東，郭照江，王洪典，等.關(guān)于昏迷患者的診斷[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，27（2）：65-68.

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[4]劉志宏，王濤，曹秀華.昏迷患者的內(nèi)科早期治療[J]寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27（5）：400-401.

[5]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：23.