董興珍

【摘 要】目的：探討減少前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的可行安全治療方式。方法：對我院2014年7月至2015年3月前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的20例病例進(jìn)行臨床分析。結(jié)果：在采取子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的20例病例中，術(shù)中出血量、子宮切除率、手術(shù)時(shí)間明顯下降，止血效果確切。結(jié)論：前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合止血有效，明顯減少子宮切除率，縮短手術(shù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】子宮動脈上行支；胎盤剝離面血竇反式縫合；術(shù)中出血；前置胎盤

前置胎盤伴有胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，出血兇險(xiǎn)，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命。剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，蛻膜形成不良，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，容易形成前置胎盤及胎盤植入，因此，隨著剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)數(shù)的上升，前置胎盤植入的發(fā)病率不斷升高。目前對于前置胎盤伴有胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的處理主要包括：應(yīng)用宮縮藥及徒手按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮；用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇；B-Lynch縫合子宮；宮腔紗布條填塞；結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈或行子宮動脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)。胎盤的處置包括是否剝離胎盤和如何剝離胎盤等問題。手術(shù)中如何正確操作以減少術(shù)中出血、減少子宮切除率、縮短手術(shù)時(shí)間需要產(chǎn)科醫(yī)生不斷的探索和經(jīng)驗(yàn)積累。以下將前置胎盤伴有胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的20例病例進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2015年3月在我院住院的前置胎盤伴有胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，胎盤剝離后子宮出血較多，術(shù)中采用子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合術(shù)止血的20例病例進(jìn)行臨床分析。產(chǎn)婦年齡22～44歲，平均年齡31.6歲；孕周31～39周，平均孕周36.5周，初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。前置胎盤伴胎盤植入，胎盤經(jīng)過正確處理可以大部分剝離（穿透性胎盤植入并累及膀胱1例除外）。

1.2 方法

前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮切口的選擇盡量避開胎盤，胎兒娩出后，立即子宮壁注射縮宮素20U，艾力斯鉗夾子宮切口上下緣出血點(diǎn)，無齒卵園鉗鉗夾胎盤邊緣，同時(shí)縮宮索10U靜脈滴注，等待胎盤剝離，必要時(shí)徒手剝離胎盤，如不能徒手剝離，可鉗夾后銳性分離并縫合血管，如子宮肌組織菲薄，可行梭形切除部分組織并縫合切口。此時(shí)子宮仍有活動性出血，將子宮提出腹腔，輕揉按摩，并仔細(xì)尋找胎盤剝離面出血部位，用手指壓在出血處，并以手指為指引從子宮外漿膜面進(jìn)行定位，從子宮漿膜面稍下方血管間隙進(jìn)針，1-0可吸收線橫向間斷全層縫合子宮壁，打結(jié)在子宮外。結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版的彩圖“女性盆腔動脈”：子宮動脈上支迂曲上行，下支與陰道動脈相吻合，大多縱行分布，并且走行靠近漿膜面，因此反式縫合可以避免組織撕脫、針眼出血、止血不可靠等問題?？煽p合2-6針，如效果不滿意，立即結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。方法：在子宮切口的稍下方（2cm）子宮峽部兩側(cè)子宮動脈上行支分叉處內(nèi)側(cè)2cm，用1-0號可吸收線前后貫穿縫合，不穿透子宮內(nèi)膜，從闊韌帶無血管區(qū)穿出，結(jié)扎。此時(shí)子宮出血會明顯減少，子宮收縮好轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：指剖宮產(chǎn)及手術(shù)止血至手術(shù)結(jié)束所需的時(shí)間總和。②出血量：觀察剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后24h共計(jì)出血量，以臨床常用的出血量計(jì)算法計(jì)算。③確切止血率：手術(shù)結(jié)束時(shí)陰道出血不多，子宮收縮良好為標(biāo)準(zhǔn)。如使用宮腔紗布填塞或需要子宮動脈介入治療時(shí)，不能算確切止血。④是否切除子宮。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)術(shù)中及時(shí)采取子宮動脈上行支結(jié)扎聯(lián)合胎盤剝離面血竇反式縫合的前置胎盤伴胎盤植入的20例病例分析結(jié)果顯示，術(shù)后子宮收縮狀態(tài)良好，胎盤剝離面出血明顯減少，不需要附加宮腔紗布填塞、子宮切除等手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少。止血效果確切，無需術(shù)中反復(fù)觀察。出血量600～2600ml，平均在800ml左右，輸血量400～1200ml。全部患者痊愈出院。產(chǎn)后42d隨訪，子宮復(fù)舊好；彩色超聲檢查示：子宮血供良好。

3 討論

妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，附著此處的胎盤不易完全剝離，且開放的血竇不易關(guān)閉；如子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全；前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。由于妊娠子宮血流的9O%來自子宮動脈，因此子宮動脈上行支結(jié)扎可使子宮血流明顯減少，子宮體部收縮良好。子宮動脈下支與陰道動脈相吻合，阻斷子宮下段的血液供應(yīng)困難，依照該部位的血管分布進(jìn)行出血部位的血管終末支縫扎顯得尤為重要。胎盤剝離面血竇反式縫合易于掌握，費(fèi)時(shí)短，效果確切，不損傷其他器官。術(shù)中縫線為可吸收線，在一定時(shí)間內(nèi)保持一定的張力，起到有效止血作用，隨著子宮的復(fù)舊縮小和蛋白酶的水解作用，可吸收線呈逐漸松弛而后發(fā)生水解，術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)結(jié)扎的子宮動脈及其他血管可再次復(fù)通，不會影響子宮的血液循環(huán)，子宮不會發(fā)生嚴(yán)重的壞死。術(shù)中能有效止血，減少對產(chǎn)婦身心健康的影響，同時(shí)明顯減輕產(chǎn)科醫(yī)生的工作壓力，值得在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]胡士新.子宮動脈上行支結(jié)扎加子宮捆綁式縫合術(shù)治療頑固宮縮乏力性產(chǎn)后出血16例[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（13）.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（7）：554-557.

[4]鄧春雷，趙亞娟，劉雪琴.子宮動脈上行支結(jié)扎預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后出血9例探討[J].子宮計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，16（27）.

[5]劉嵐.肝針子宮全層縫合加子宮動脈上行支截?cái)嘈越Y(jié)扎在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2014，l49（4）.

[6]吳東寧，殷文俏.截?cái)嘈宰訉m動脈上行支結(jié)扎加局部“曠置”縫合法在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）.