孫更新，楊興武

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)712000)

做為微創(chuàng)術(shù)式的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)患者具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、手術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷瘢痕不明顯、手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。此手術(shù)方式對(duì)患者腹腔內(nèi)的其他臟器的干擾相對(duì)較小，因而患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)較快。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被公認(rèn)為臨床治療膽囊良性疾病的黃金術(shù)式［1］。但是腹腔鏡術(shù)后的患者亦會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、暫停排氣、排便等胃腸功能障礙，尤其是老年患者?，F(xiàn)將針刺帶脈穴和足三里進(jìn)行干預(yù)的觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取本科2013 年10 月至2014 年12 月施行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者90 例，隨機(jī)(入院時(shí)抽簽分組)分為觀察組和對(duì)照組、空白組。觀察組30 例，男17 例，女13 例;年齡在62 歲～76 歲。對(duì)照組30例，男16 例，女14 例;年齡在60 歲～78 歲?？瞻捉M30 例，男14 例，女16 例;年齡在61 歲～77 歲。3 組的年齡、性別、主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、術(shù)前術(shù)后臨床對(duì)癥處理等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前6 h 禁飲;術(shù)前30 min 注射苯巴比妥鈉注射液(廣東邦民制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888)0.1 g 和硫酸阿托品注射液(天津藥業(yè)集團(tuán)新政股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257)0.5 mg。

2.2 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)均在仰臥位全麻的前提下進(jìn)行，采用三孔法進(jìn)行操作。分別選取患者的劍突下、臍上緣及右腋前線(或右側(cè)鎖骨中線)肋緣下3 點(diǎn)做手術(shù)切口。之后對(duì)患者用二氧化碳建立氣腹，氣腹壓力控制在12 kPa 左右。分離膽囊及網(wǎng)膜，仔細(xì)緩慢分離使膽囊三角區(qū)域較為明顯的暴露，認(rèn)真觀察膽囊三角解剖位置，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管。暴露較為清晰后，在距離膽總管3 ～5 mm 處用可吸收夾夾閉膽囊管，靠近膽囊方向施以鈦夾;靠近膽囊處用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈。確認(rèn)距離合適后分別剪斷或用電凝鉤離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈。而后用電凝鉤分離膽囊，進(jìn)行分離操作時(shí)不應(yīng)過(guò)快，應(yīng)看清膽囊和肝臟之間的解剖層次，不傷肝，盡量防止膽汁外漏，認(rèn)真止血。將膽囊從劍突下的戳孔取出，經(jīng)患者家屬檢視后送病檢。視情況而定是否放置腹腔引流管。放出患者腹內(nèi)的CO2氣體，消除氣腹。臍部和劍突下的切口縫合時(shí)要將腹直肌前鞘包括在內(nèi)，用創(chuàng)可貼保護(hù)縫合的戳孔［2］。

2.3 針刺方法

觀察組和對(duì)照組均在手術(shù)前1 天和術(shù)后第1 天，用0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺。每次針刺均留針30 min，上午1 次(08:30 ～09:30)，下午1 次(15:00 ～16:00)，兩次間隔約6 h。觀察組針刺雙側(cè)帶脈穴和足三里。舒張法垂直進(jìn)針帶脈穴，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法;指切進(jìn)針足三里，針尖向上用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。對(duì)照組針刺支溝穴和足三里，指切垂直進(jìn)針支溝穴，施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法;指切進(jìn)針足三里，針尖向上用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法?？瞻捉M不做任何干預(yù)。

2.4 觀察方法

手術(shù)前向患者及家屬作好健康教育，告知3 組患者及家屬術(shù)后常見(jiàn)胃腸功能障礙的表現(xiàn)，囑患者及患者家屬記錄首次排氣及排便時(shí)間。

2.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，卡方檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以α=0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P ＜0.05 視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間為(31.61 ±4.92)h，明顯好于對(duì)照組(42.23 ±9.27)h 和空白組(49.32 ±15.53)h;觀察組的術(shù)后首次排便時(shí)間為(37. 67 ±11.59)h，明顯好于對(duì)照組(53.23 ±12.78)h 和空白組(56.73 ±17.49)h，經(jīng)比較P ＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 3 組第1 次排氣、排便時(shí)間 (±s，h)

表1 3 組第1 次排氣、排便時(shí)間 (±s，h)

組別 n 第1 次排氣時(shí)間 第1次排便時(shí)間觀察組30 31.61 ±4.92 37.67 ±11.59對(duì)照組 30 42.23 ±9.27 53.23 ±12.78空白組30 49.32 ±15.53 56.73 ±17.49

4 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療絕大部分膽囊良性疾病的首選術(shù)式。但術(shù)中CO2氣腹的壓迫作用，器械的熱損傷，膽汁及血液的刺激、使得術(shù)后胃電活動(dòng)異常，胃動(dòng)力減弱，致胃排空延緩;腸交感神經(jīng)系統(tǒng)在術(shù)后過(guò)度激動(dòng)導(dǎo)致腸動(dòng)力減弱;手術(shù)時(shí)對(duì)周?chē)M織的刺激、奧迪括約肌功能的紊亂、膽汁排出受阻等原因［3］使胃腸功能受到不同程度的抑制，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、暫停排氣、排便等癥狀。

手術(shù)之于人體屬金刃所傷，術(shù)中破氣失血致氣血虧虛、運(yùn)行無(wú)力，難免出現(xiàn)氣滯血瘀、氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)閉阻不通的現(xiàn)象，影響胃腸的腑降功能?！鹅`樞·邪氣藏府病形》載有“合治內(nèi)府”，即選用下合穴可以治療六腑的病癥［4］。而足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的下合穴。針刺足三里可以調(diào)理脾胃、通降腑氣、調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱等。通過(guò)針刺足三里來(lái)補(bǔ)養(yǎng)脾胃、疏調(diào)胃腸經(jīng)氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行進(jìn)而治療胃腸病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針刺足三里對(duì)胃腸功能有多種調(diào)節(jié)作用:一來(lái)可加強(qiáng)胃弛緩者的收縮，舒緩胃痙攣，解除幽門(mén)部的痙攣梗阻;二來(lái)針刺足三里又可調(diào)節(jié)胃酸之分泌，加強(qiáng)胃壁屏障，避免胃黏膜變薄及壁細(xì)胞的減少，減少病理?yè)p害，還可改善胃黏膜血流，抗自由基損傷等［5-6］。足少陽(yáng)膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，帶脈穴位于膽經(jīng)，在季肋下1.8 寸，于第12 肋骨游離端下方垂線與臍水平的交點(diǎn)上，左右對(duì)稱(chēng)各一。具有調(diào)經(jīng)止帶、通調(diào)氣血、約束諸經(jīng)、活血止痛、溫補(bǔ)下焦等功用，臨床常用來(lái)治療婦女月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下、子宮脫垂、腰腹冷痛等疾病。帶脈起于胸側(cè)季肋部下面，斜向下行到帶脈穴，經(jīng)五樞、維道穴而橫行繞身一周，上述三穴皆屬足少陽(yáng)膽經(jīng)?？梢?jiàn)帶脈在調(diào)理膽經(jīng)及全身氣機(jī)上有很重要的作用。膽囊又為少陽(yáng)膽經(jīng)所屬，針刺帶脈穴一來(lái)可以調(diào)節(jié)膽經(jīng)氣機(jī)，二來(lái)可以激發(fā)帶脈這一奇經(jīng)八脈的調(diào)節(jié)作用，從而對(duì)帶脈所約束的經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生一定的刺激作用，牽一發(fā)而動(dòng)全身。沈金鰲曾論述“一身上下，機(jī)關(guān)全在帶脈，帶脈不能自持其氣，其癥皆陷下而不上”。再者穴位有其近治作用，帶脈穴鄰近胃腸，唐容川曾述“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網(wǎng)一周，故又屬脾土”，可見(jiàn)針刺帶脈穴對(duì)于胃腸功能是有一定的調(diào)節(jié)作用的。本臨床觀察表明帶脈穴配合足三里進(jìn)行針刺有積極的臨床意義，也對(duì)帶脈穴的臨床作用有了新的認(rèn)識(shí)。

另外，需要認(rèn)識(shí)到，雖然本次臨床觀察的針刺操作均為一人，但不同醫(yī)生對(duì)具體穴位的針刺操作和實(shí)現(xiàn)的效果不盡一致，且本次臨床觀察的樣本偏少，所以在不同人的實(shí)際操作中:足三里和帶脈穴的配伍或許并不比足三里和支溝穴的配伍效果好。

［1］ 金奇兵.腹腔鏡膽囊切除術(shù)712 例臨床觀察探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(27):140-141

［2］ 李秋，葉明新，淦宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊病例的臨床體會(huì)［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(21):63-64

［3］ 周錢(qián)江，趙永良，周禮萍.疏肝理氣法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(2):110-111

［4］ 趙武，趙生華，付宇，等.針灸治療腹部手術(shù)后胃腸功能紊亂86 例分析［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5(15):22-23

［5］ Takahashi T.Acupuncture for functional pastrointestinal disorders［J］.J Gastroenterol，2006，41(3):408-417

［6］ 崔延超，程耀南，楊遠(yuǎn)寬.針灸治療功能性消化不良研究進(jìn)展［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，23(4):265-266