房杰　任來成

[摘要] 目的 分析后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)在治療腎臟腫瘤中的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年1月間60例腎癌患者的臨床資料，將其中34例采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)治療的患者作為研究組，另26例采用傳統(tǒng)開放性腎部分切除術(shù)的患者作為對(duì)照組。 結(jié)果 研究組和對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)間、腎蒂血管阻斷時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)腎臟腫瘤患者采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療具有良好的效果。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎臟腫瘤

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0042-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of partial nephrectomy with nephronsparing under retroperitoneal laparoscopy in the treatment of renal tumors. Methods Sixty cases of patients with renal cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2014 were reviewed， among which the 34 cases treated with partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy were set as the study group， and the other 26 cases treated with traditional surgery of open renal resection were set as the control group. Results The duration of operation time， vascular occlusion ofrenal pedicle and postoperative hospital stays as well as other aspects of patients in the study group and the control group had statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy is of good effect for patients with kidney tumors.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic； Partial nephrectomy； Renal tumor

腎臟腫瘤是臨床上一種常見的泌尿系腫瘤，當(dāng)腫瘤直徑≤4 cm時(shí)采用腎癌根治術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能不全，因此臨床上通常采用腹腔鏡下腎部分切除術(shù)和開放性腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療[1]。而隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)在腎臟腫瘤患者的治療中取得了滿意的療效，其目前已經(jīng)成為臨床治療腎臟腫瘤的常用手術(shù)方式[2，3]。本次研究選取2012年1月～2014年1月間我院收治的腫瘤直徑≤4 cm的腎癌患者為研究對(duì)象，采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2012年1月～2014年1月間我院收治的60例腎癌患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女22例，年齡27～75歲，平均（55.7±10.6）歲；病程2～42 d，平均（10.2±6.9）d。其中腫瘤位于腎上極29例，腎中部15例，腎下極16例。腫瘤直徑1.4～3.9 cm，平均直徑（2.4±1.1）cm。所有患者術(shù)前均進(jìn)行血管和腹部臟器彩超、兩側(cè)腎臟增強(qiáng)CT和CTA，詳細(xì)了解患者腫瘤的具體位置和血供，并按美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）腎癌TNM分期對(duì)所有患者的腫瘤進(jìn)行臨床分期[4，5]，均屬于T1N0M0期。所有患者均無淋巴結(jié)、腎血管或腔靜脈受累，無腎靜脈和腔靜脈癌栓。根據(jù)患者采用的手術(shù)方式進(jìn)行分組，將其中34例采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)治療的患者作為研究組，另26例采用傳統(tǒng)開放性腎部分切除術(shù)的患者作為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤位置、腫瘤直徑等一般資料比較，差異不顯著（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者常規(guī)采用開放性腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療；研究組患者進(jìn)行氣管插管全麻，取健側(cè)臥位。A穿刺點(diǎn)取骶脊肌外側(cè)緣約1 cm和腋后線第十二肋緣下約2 cm的交叉位置，作一個(gè)長(zhǎng)度為1 cm左右的斜行切口，依次切開至腹膜后間隙處，放入擴(kuò)張氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，以構(gòu)建腹膜后操作空間，并從中放入10 mm Trocar套管。B穿刺點(diǎn)取腋前線第十二肋緣下，C穿刺點(diǎn)取腋中線髂嵴上作一個(gè)長(zhǎng)度為1 cm左右的橫行切口，D穿刺點(diǎn)可不作，于腋前線平臍水平，同A穿刺點(diǎn)步驟置入10 mm Trocar套管。對(duì)游離于腹膜外的脂肪根據(jù)具體情況必要時(shí)可以進(jìn)行清理。將腰大肌作為解剖標(biāo)志對(duì)腎臟周圍的脂肪組織進(jìn)行分離，將腎門處的腎周筋膜剪開，于腎門中部處游離出腎動(dòng)脈備用。根據(jù)腫瘤的具體情況對(duì)腎脂肪囊和腎周筋膜進(jìn)行分離，在腎實(shí)質(zhì)的表面使用超聲刀對(duì)腎周脂肪間隙和腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行分離，將腫瘤部位的腎實(shí)質(zhì)完全顯露出來。阻斷腎動(dòng)脈前靜脈給予25%濃度的肌苷進(jìn)行快速滴注，經(jīng)B穿刺點(diǎn)放入動(dòng)脈夾或D穿刺點(diǎn)使用自制硅膠管阻斷腎動(dòng)脈，然后在腫瘤邊緣約1 cm處使用超聲刀切割正常的腎實(shí)質(zhì)。切除腫瘤后給予創(chuàng)面電凝進(jìn)行止血。切除過程中如出現(xiàn)大血管出血，則可采用3-0可吸收線鏡下縫扎止血，將腫瘤完整剪下后，如果出現(xiàn)集合系統(tǒng)破損則采用4-0可吸收線進(jìn)行縫合關(guān)閉。采用2-0可吸收線對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行連續(xù)縫合，縫線通過Ham-o-lock進(jìn)行阻斷。將阻斷的腎動(dòng)脈開放后檢查是否有活動(dòng)性出血，留置腹膜后橡膠引流管，逐層縫合關(guān)閉切口[4，5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腎蒂阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及輸血率和術(shù)后病理切緣的陽(yáng)性率，并詳細(xì)記錄。同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后感染、出血、尿漏和胸膜損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)情況[6，7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比

從表1可以看出，研究組和對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)間、腎蒂血管阻斷時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在術(shù)中出血量和術(shù)中輸血率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

研究組中2例患者出現(xiàn)腎周血腫，發(fā)生率為5.88%，經(jīng)保守治療后痊愈。對(duì)照組中1例患者出現(xiàn)尿漏，經(jīng)雙J管引流治療后痊愈；1例出現(xiàn)出血，經(jīng)輸血治療后痊愈；1例出現(xiàn)胸膜損傷，經(jīng)胸膜修補(bǔ)治療后痊愈。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.0145，P=0.1580>0.05）。兩組患者術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)檢查均無切緣陽(yáng)性出現(xiàn)。

2.3 兩組患者隨訪情況比較

兩組患者術(shù)后均隨訪10～46個(gè)月，1年內(nèi)均無死亡。研究組患者術(shù)后無轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)出現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后有1例局部復(fù)發(fā)，經(jīng)腎癌根治術(shù)治療后生存，1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，仍然存活。兩組患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1337>0.05）。

3 討論

近年來，臨床上小體積和偶發(fā)性腎臟腫瘤的檢出率逐漸提高，此類腫瘤的直徑通?！? cm，與癥狀性腎臟腫瘤相比，其預(yù)后較好。但是對(duì)此類腫瘤采用腎癌根治術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能不全，因此目前臨床上對(duì)該類腫瘤患者主要采用腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療[8]。腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)包括經(jīng)腹膜腔入路和經(jīng)腹膜后腔入路等兩條途徑。本次研究采用腹膜后腔入路進(jìn)行手術(shù)，與經(jīng)腹膜腔入路相比，經(jīng)腹膜后腔入路對(duì)腎動(dòng)脈的尋找和解剖更加快捷，并且不會(huì)干擾腹腔臟器。本次研究中對(duì)研究組患者均使用三通道建立腹腔鏡操作平臺(tái)，操作過程中可根據(jù)實(shí)際需要增加手術(shù)通道。第十二肋緣腋前線和腋后線位置均放入10 mm Trocar套管，以便于操作過程中調(diào)換器械。曾有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)直徑≤4 cm的腫瘤采用保留腎單位的腎癌手術(shù)和根治性腎切除術(shù)的臨床療效是一樣的[9]。而相關(guān)報(bào)道表明，對(duì)直徑≤4 cm的腫瘤采用保留腎單位的腎癌手術(shù)進(jìn)行治療后患者的生存時(shí)間和轉(zhuǎn)移率等均優(yōu)于采用根治性腎切除術(shù)進(jìn)行治療的患者[10]。采用腹腔鏡下保留腎單位的腎腫瘤切除對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，在手術(shù)過程中需要注意控制切口出血和確保切緣陰性，術(shù)后需要防止尿漏。控制切口出血的方法主要包括以下兩種：①阻斷腎蒂短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)；②不阻斷腎蒂，使用藥物或物理方式對(duì)切口進(jìn)行處理后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。通常情況下不需要將腎靜脈阻斷，氣腹壓力會(huì)使腎靜脈變薄，同時(shí)還能有效降低術(shù)中腎臟缺血。本次研究中對(duì)研究組患者均采用阻斷腎蒂的方式進(jìn)行出血控制，由于阻斷腎蒂能夠促進(jìn)術(shù)中的探查，便于醫(yī)師進(jìn)行精確的定位和操作。同時(shí)，將阻斷腎動(dòng)脈的時(shí)間控制為25 min左右，在這段時(shí)間內(nèi)完成對(duì)腎臟的切除和縫合工作，不會(huì)對(duì)腎臟的功能產(chǎn)生明顯的影響[11]。手術(shù)后對(duì)腎臟創(chuàng)面的縫合要求對(duì)合嚴(yán)密，盡可能避免創(chuàng)緣往外翻露。由于目前主要通過局部壓迫止血的方法對(duì)腎臟創(chuàng)面進(jìn)行止血，一旦創(chuàng)緣對(duì)合不嚴(yán)密很容易增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。在將阻斷的腎動(dòng)脈開放后，可以對(duì)氣腹的壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，觀察患者的創(chuàng)面有無明顯的出血，建議加強(qiáng)縫合明顯的出血點(diǎn)，防止由于術(shù)后大出血而需要進(jìn)行二次手術(shù)或切除腎臟。在對(duì)腫瘤的基底和切緣進(jìn)行處理時(shí)，為了避免腫瘤的局部復(fù)發(fā)和殘留，應(yīng)在腫瘤邊緣約0.5～1.0 cm處進(jìn)行切割。本次研究中，我們?cè)谑中g(shù)過程中先采用電凝鉤在患者腫瘤邊緣約1.0 cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，直視下沿標(biāo)記線使用剪刀將腫瘤充分剪下，此過程中需要注意檢查創(chuàng)面，確保創(chuàng)面上無腫瘤殘留。在無法判斷是否還有腫瘤殘留的時(shí)候，可以適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大手術(shù)切除范圍，直至到患者的正常腎臟組織中。而術(shù)后尿漏的出現(xiàn)和集合系統(tǒng)縫合的嚴(yán)密性之間有著密切的聯(lián)系，因此在手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)密、仔細(xì)的修補(bǔ)腎集合系統(tǒng)，但是應(yīng)避免縫合過深導(dǎo)致術(shù)后腎盂腎盞的引流不暢[12]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率均無明顯差異，并且研究組患者在術(shù)后未出現(xiàn)出血和尿漏等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。這表明對(duì)腎臟腫瘤患者采用后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2014-12-29）