張偉　黃子夜　沙建敏等

[摘要] 目的 探討酒精依賴(lài)患者戒斷后復(fù)飲的相關(guān)因素。 方法 以2012年1月～2013年2月收治的130例單純酒精依賴(lài)患者為研究對(duì)象，經(jīng)戒斷治療出院后隨訪，并分為復(fù)飲組和未復(fù)飲組，分析兩組臨床特征、社會(huì)人口資料、家庭環(huán)境及戒斷期認(rèn)知功能與復(fù)飲的關(guān)系。 結(jié)果 剔除失聯(lián)患者21例，復(fù)飲組67例，未復(fù)飲組42例，兩組治療前飲酒量、飲酒頻數(shù)、伴人格改變、伴情感癥狀、單身/離異、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育年限、酗酒家族史有明顯差異（P<0.05）。兩組家庭環(huán)境中親密度、情感表達(dá)、矛盾性、獨(dú)立性、娛樂(lè)性、組織性、控制性有明顯差異（P<0.05）。兩組戒斷期間注意力DST、CPT-IP，記憶力：S/VM、SS、DS，執(zhí)行力WCST的總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)、正確應(yīng)答率有明顯差異（P<0.05）。飲酒量、伴情感癥狀、家庭親密度、家庭組織性、家庭獨(dú)立性、注意力、執(zhí)行力是酒精依賴(lài)戒斷后復(fù)飲的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。 結(jié)論 酒精依賴(lài)患者既往飲酒量大，伴隨情感癥狀，家庭環(huán)境缺乏親密度、組織性、獨(dú)立性及戒斷期缺乏注意力和執(zhí)行力者復(fù)飲可能大，應(yīng)重視家庭環(huán)境管理和心理治療改善患者戒斷期認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 酒精依賴(lài)；戒酒治療；復(fù)飲；認(rèn)知功能；相關(guān)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4；R749.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0004-04

[Abstract] Objective To explore relevant factors of drinking relapse after alcohol withdrawal for patients with alcohol dependence. Methods 130 patients with pure alcohol dependence who were admitted from January 2012 to February 2013 were selected. They received withdrawal treatment and were followed-up after discharge. They were assigned to relapse group and non-relapse group. The relations between drinking relapse and clinical characteristics， socio-demographic data， family environment and cognitive functions during withdrawal period in the two groups were analyzed. Results Excepted for 21 patients who were out of touch， there were 67 patients in the relapse group and 42 patients in the non-relapse group. Amount of drinking， frequency of drinking， personality changes， emotional symptoms， being single/divorced， financial situation， education years， and family history of alcoholism before the treatment between the two groups were significantly different （P<0.05）. Intimacy， emotional expression， independence， entertainment， organization， controlling and contradictoriness in the family environment between the two groups were significantly different （P<0.05）. During withdrawal period， total response number， number of completed classification and correct response rate of attention （DST and CPT-IP）， memory （S/VM， SS and DS） and execution （WCST） between the two groups were significantly different （P<0.05）. Amount of drinking， emotional symptoms， family intimacy， family organization， family independence， attention and execution were independent influencing factors of drinking relapse for patients with alcohol dependence after withdrawal （P<0.05）. Conclusion Patients with alcohol dependence have a large capacity for alcohol previously， and patients with emotional symptoms， in lack of intimacy， organization and independence in family environment， or in lack of attention and execution during withdrawal period are highly likely to relapse. Management of family environment and psychological therapy should be attached great importance so as to improve patients' cognitive function during withdrawal period.

[Key words] Alcohol dependence； Alcohol withdrawal treatment； Drinking relapse； Cognitive function； Relevant factors

酒精濫用致成癮不僅導(dǎo)致患者生活受到嚴(yán)重影響，酒精中毒還可能使患者肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等器官造成損害，酒精依賴(lài)也是導(dǎo)致患者自殺或意外身亡的重要原因[1]。對(duì)酒精依賴(lài)尚無(wú)特效方法，戒斷過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的戒斷綜合征，戒斷后受到多種因素影響復(fù)飲率高，而降低復(fù)飲率是臨床治療的棘手問(wèn)題。酒精依賴(lài)是身心疾病，極易受到自身及環(huán)境因素影響，本研究對(duì)酒精依賴(lài)患者臨床特征、社會(huì)人口資料、家庭環(huán)境及戒斷期認(rèn)知功能進(jìn)行分析，以探討戒斷后復(fù)飲的高危因素，為臨床改進(jìn)戒酒治療干預(yù)手段及戒斷期持續(xù)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2012年1月～2013年2月在溫州市第七人民醫(yī)院精神科住院進(jìn)行戒酒治療的單純酒精依賴(lài)患者130例，均符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版的酒精依賴(lài)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；密西根酒精中毒篩查檢驗(yàn)>6分[3]；均為年齡>18歲的成年男性患者；排除其他物質(zhì)濫用或依賴(lài)、非酒精致病性顱腦病變、其他精神障礙史、精神發(fā)育遲滯、嚴(yán)重酒精性精神障礙（如酒精性遺忘綜合征、妄想癥、幻覺(jué)癥等）。入院后均采用地西泮進(jìn)行脫癮治療，并治療其他伴隨精神癥狀，輔助支持治療、心理治療、健康教育、家庭管理等綜合手段進(jìn)行戒斷干預(yù)。

1.2研究及分組方法

收集所有研究對(duì)象臨床特征、社會(huì)人口學(xué)、家庭環(huán)境及戒斷期認(rèn)知功能評(píng)價(jià)資料，包括年齡、治療前飲酒量（38%酒精含量）、飲酒頻數(shù)、酗酒年限、伴隨精神癥狀（人格改變、情感癥狀）、婚育狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況（超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓热司べY為經(jīng)濟(jì)狀況好[4]）、受教育年限、酗酒家族史，采用家庭環(huán)境量表（FES-CV）評(píng)價(jià)家庭環(huán)境，采用威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)（WCST）、言語(yǔ)記憶測(cè)驗(yàn)（S/VM）、視覺(jué)記憶測(cè)驗(yàn)（VM）、空間廣度測(cè)驗(yàn)（SS）、數(shù)字序列測(cè)驗(yàn)（DS）、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DST）、持續(xù)操作能力測(cè)驗(yàn)（CPT-IP）在患者戒斷癥狀消失、情緒和精神狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行戒斷期認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。出院后隨訪，隨訪截止日期2014年5月，以確診復(fù)飲為終止事件。剔除失聯(lián)患者，依據(jù)隨訪期間是否恢復(fù)飲酒頻度及量，或是否符合酒精依賴(lài)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為復(fù)飲組和未復(fù)飲組。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

FES-CV：包括親密度、情感表達(dá)、成功性、矛盾性、獨(dú)立性、知識(shí)性、娛樂(lè)性、組織性、道德宗教觀、控制性等10個(gè)家庭環(huán)境特征分量表，共90項(xiàng)，各分量表總分0～9分，得分高表明該家庭環(huán)境特征占優(yōu)勢(shì)[5]。注意力：由DST和CPT-IP進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；記憶力：S/VM、VM、SS進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；執(zhí)行力：由WCST進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)、正確應(yīng)答率等；注意力、記憶力、執(zhí)行力均為正向評(píng)分，患者精神癥狀均由資深精神科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師采用相同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)試[6，7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料單因素分析分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組社會(huì)、臨床因素分析

剔除失聯(lián)患者21例，復(fù)飲組67例，隨訪時(shí)間10～20個(gè)月，中位時(shí)間15個(gè)月，符合復(fù)飲標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間4～10個(gè)月，未復(fù)飲組42例，隨訪時(shí)間11～23個(gè)月，中位時(shí)間16.5個(gè)月。兩組治療前飲酒量、飲酒頻數(shù)、伴人格改變、伴情感癥狀、單身/離異、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育年限、酗酒家族史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)飲與年齡、酗酒年限、職業(yè)無(wú)明顯關(guān)系。見(jiàn)表1。

2.2兩組家庭環(huán)境因素分析

復(fù)飲組家庭環(huán)境中親密度、情感表達(dá)、獨(dú)立性、娛樂(lè)性、組織性、控制性明顯低于未復(fù)飲組（P<0.05），而矛盾性卻明顯高于未復(fù)飲組（P<0.05）。兩組家庭環(huán)境中成功性、知識(shí)性、道德宗教觀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組戒斷期認(rèn)知功能分析

復(fù)飲組戒斷期間注意力DST、CPT-IP評(píng)分明顯低于未復(fù)飲組（P<0.05）；記憶力：S/VM、SS、DS評(píng)分明顯低于未復(fù)飲組（P<0.05）；執(zhí)行力WCST的總應(yīng)答數(shù)、完成分類(lèi)數(shù)、正確應(yīng)答率均明顯低于未復(fù)飲組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4復(fù)飲影響因素多因素分析

帶入有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素變量進(jìn)行多因素分析，飲酒量、伴情感癥狀、家庭親密度、家庭組織性、家庭獨(dú)立性、注意力、執(zhí)行力是酒精依賴(lài)戒斷后復(fù)飲的獨(dú)立影響因素，其中飲酒量、伴情感癥狀是危險(xiǎn)因素，家庭親密度、家庭組織性、家庭獨(dú)立性、注意力、執(zhí)行力是保護(hù)因素。見(jiàn)表4。

3討論

長(zhǎng)期攝入大量酒精促進(jìn)內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽釋放產(chǎn)生欣快感，同時(shí)增加γ-氨基丁酸A（GABAA）受體興奮性，形成苯二氮■類(lèi)藥物樣效應(yīng)，GABAA興奮性增加抑制谷氨酸激動(dòng)N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體功能，并促使后者代償性增加產(chǎn)生對(duì)酒精效應(yīng)耐受，飲酒量隨之增加，相應(yīng)的神經(jīng)反應(yīng)加劇，戒斷時(shí)出現(xiàn)類(lèi)似二氮■類(lèi)藥物戒斷效應(yīng)及NMDA受體脫抑制性的過(guò)度興奮，而引起一系列戒斷癥狀甚至導(dǎo)致神經(jīng)元死亡或認(rèn)知功能損害[8-9]。而酒精依賴(lài)對(duì)患者心理、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)都會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害，增加死亡率。由于酒精戒斷癥狀類(lèi)似苯二氮■類(lèi)藥物戒斷效應(yīng)，因此可采用苯二氮■類(lèi)藥物地西泮進(jìn)行戒斷治療。復(fù)飲則是酒精依賴(lài)戒斷治療效果的顛覆，對(duì)患者及其家庭將造成重復(fù)傷害，并影響再次治療信心及效果，本研究最終納入研究109例，復(fù)飲67例，占61.47%，與以往研究結(jié)果相似[10]；最早的復(fù)飲時(shí)間為戒斷出院后4個(gè)月。本研究結(jié)果認(rèn)為，治療前飲酒量大，飲酒頻數(shù)高，出現(xiàn)伴人格改變或伴情感癥狀，婚姻狀況不佳單身或離異，經(jīng)濟(jì)狀況差，受教育較少，親緣關(guān)系中存在酗酒家族史的患者復(fù)飲率較高。有研究顯示，西方10%男性和3%女性存在酒精依賴(lài)，男性是患酒精依賴(lài)主體人群，隨著社會(huì)壓力增加，心理問(wèn)題凸顯，女性酒精濫用和酒精依賴(lài)的患病率也在逐年增加[11]。本院收治酒精依賴(lài)患者以男性為主，本研究均以成年男性為研究對(duì)象。

治療前飲酒量和飲酒頻數(shù)反映患者酒精濫用程度，日均飲酒量越大次數(shù)越多則其對(duì)酒精效應(yīng)的耐受越嚴(yán)重，大量攝入酒精持續(xù)損害其多系統(tǒng)功能，造成嚴(yán)重的心理和軀體損害，戒斷效應(yīng)更為明顯，而心理成癮程度也更為嚴(yán)重，使其在戒斷后更易受到酒精相關(guān)刺激的誘惑復(fù)飲[12]，而飲酒量是酒精攝入的直接相關(guān)因素，多因素分析顯示其為復(fù)飲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。酒精濫用會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能和精神損害，本研究已排除如酒精性遺忘綜合征、妄想癥、幻覺(jué)癥等酒精性精神障礙，而存在人格改變和情感癥狀反應(yīng)患者已存在一定程度的神經(jīng)和精神癥狀，其復(fù)飲率較高；抑郁是最常伴隨的情感異常狀態(tài)，抑郁與酒精濫用也存在明顯的互相促進(jìn)關(guān)系，兩者都是導(dǎo)致患者自殺或自殘的重要原因[13]，因此在多因素分析中，伴情感癥狀是復(fù)飲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

患者的社會(huì)關(guān)系和生活環(huán)境對(duì)其認(rèn)知和行為有重要影響，而婚姻關(guān)系是重要的人際關(guān)系，不美滿(mǎn)的婚姻或情感歷程是導(dǎo)致患者增加酒精接觸，最終導(dǎo)致酒精濫用成癮的常見(jiàn)社會(huì)因素；經(jīng)濟(jì)狀況是患者在社會(huì)生活最直接的壓力來(lái)源，出于解壓、逃避等原因而出現(xiàn)酒精濫用的情況十分常見(jiàn)，與不佳的婚姻狀況一樣，兩者在患者戒斷后持續(xù)存在并反復(fù)刺激則極易促使患者再次接觸酒精并再次沉溺于酒精濫用[14]，兩者是患者不良的社會(huì)生活環(huán)境因素但不是獨(dú)立影響因素。在家庭環(huán)境的調(diào)查中顯示，家庭成員包括父母、夫妻、兒女及其他親屬等的廣義家庭關(guān)系親密[15]，能夠有良好的溝通，相互尊重，符合倫理次序的家庭環(huán)境有助于患者擺脫對(duì)酒精的依賴(lài)，減少?gòu)?fù)飲，反之，缺乏親密度、情感表達(dá)、獨(dú)立性、娛樂(lè)性、組織性、控制性，而矛盾性強(qiáng)的家庭患者則會(huì)增加患者復(fù)飲率，其中家庭環(huán)境的親密度、獨(dú)立性、組織性是患者復(fù)飲的獨(dú)立影響因素，所反映的是相互關(guān)心，相互尊重和秩序性的良好家庭關(guān)系，提示即使在患者社會(huì)生活壓力大的情況下，包括父母、夫妻、兒女及其他親屬的廣義家庭仍然是患者最大的依靠，家庭對(duì)患者的影響至關(guān)重要，因此在對(duì)患者進(jìn)行戒酒治療的同時(shí)應(yīng)針對(duì)其家庭存在的問(wèn)題進(jìn)行管理，增加正向的環(huán)境因素，為患者提供良好的康復(fù)環(huán)境。

本研究結(jié)果還顯示，復(fù)飲還受到戒斷期認(rèn)知功能的影響，患者自身及酒精依賴(lài)對(duì)認(rèn)知功能的損害是形成戒斷期認(rèn)知功能的原因，綜合多項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示的注意力、記憶力及執(zhí)行力對(duì)患者復(fù)飲都有影響，其中注意力和執(zhí)行力是獨(dú)立的影響因素。研究顯示成癮患者，額葉功能受損，導(dǎo)致處于低覺(jué)醒狀態(tài)，觀察能力下降，并易被干擾而分心[16]。本研究采用數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DST）、持續(xù)操作能力測(cè)驗(yàn)（CPT-IP）考察患者注意力，注意力較低者復(fù)飲率較高，說(shuō)明患者額葉受損導(dǎo)致其難以控制其行為；言語(yǔ)記憶測(cè)驗(yàn)（S/VM）、視覺(jué)記憶測(cè)驗(yàn)（VM）、空間廣度測(cè)驗(yàn)（SS）、數(shù)字序列測(cè)驗(yàn)（DS）評(píng)價(jià)患者的記憶力，其中復(fù)飲組S/VM、SS、DS評(píng)分明顯低于未復(fù)飲組，說(shuō)明酒精依賴(lài)對(duì)復(fù)飲患者語(yǔ)言、空間及數(shù)字的記憶程度更為明顯，而影響其發(fā)生復(fù)飲行為；威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)評(píng)估患者執(zhí)行力，復(fù)飲組評(píng)分均明顯低于未復(fù)飲組，執(zhí)行力是認(rèn)知與行為的協(xié)同操作，威斯康辛卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)主要反應(yīng)患者額葉的決策執(zhí)行能力[17]，而復(fù)飲患者注意力缺失也是額葉損害的表現(xiàn)，說(shuō)明額葉受損是患者復(fù)飲的主要原因，提示在進(jìn)行戒酒治療時(shí)應(yīng)對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，額葉損害的患者應(yīng)給予重點(diǎn)的關(guān)注，或進(jìn)行針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害的治療，改善患者康復(fù)預(yù)后。

總之，酒精依賴(lài)患者戒斷后復(fù)飲主要受到酒精濫用程度、家庭環(huán)境和神經(jīng)系統(tǒng)損害的影響，既往飲酒量大，伴隨情感癥狀，家庭環(huán)境缺乏親密度、組織性、獨(dú)立性及戒斷期缺乏注意力和執(zhí)行力者復(fù)飲可能大，應(yīng)重視家庭環(huán)境管理和心理治療改善患者戒斷期認(rèn)知功能。

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（收稿日期：2014-12-22）