梁子安等

【摘要】 目的 探討Permcath和Palindrome兩種長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的效果及優(yōu)缺點(diǎn)。

方法 選取2011年4月至2014年3月接受長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的患者89例，分成兩組，A組49例采用改良長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)留置Permcath導(dǎo)管，B組40例采用常規(guī)長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)留置Palindrome導(dǎo)管，對(duì)比觀(guān)察兩組患者的一次性置管成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)滲血率。

結(jié)果 A組的一次性置管成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)滲血率分別為980%、（8.1±2.4）ml、（41.23±12.56）min、10.2%，B組的分別為82.5%、（15.3±5.7）ml、（55.23±9.72）min、30.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或<0.01）。

結(jié)論 頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)中，采用改良長(zhǎng)期導(dǎo)管留置的Permcath導(dǎo)管較采用常規(guī)長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的Palindrome導(dǎo)管出血量少，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便快捷。

【關(guān)鍵詞】 血管通路；深靜脈；留置導(dǎo)管；血液透析

中圖分類(lèi)號(hào)：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

【Abstract】 Objective To explore the effects of 2 types of long-term cuffed catheter surgery in patients with hemodialysis，and to investigate their advantages and disadvantages.

Methods 89 patients who received long-term cuffed catheter surgery from April，2011 to March，2014 were divided into group A（n=49）and group B（n=40）.The group A were given Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter，while the group B were given Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter.Then，one-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h between groups were observed and compared.

Results One-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h of the group A were 98.0%，（8.1±2.4）ml，（41.23±12.56）min and 10.2% respectively，while those of the group B were 82.5%，（15.3±57）ml，（55.23±9.72） min and 30.0% respectively.All of the observation indexes in the group A were obviously better than those in the group B，so the differences were statistically significant （P<0.05 or 0.01）.

Conclusion For internal jugular vein long-term cuffed catheter surgery，Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter has less amount of bleeding and shorter duration of operation than Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter，and it can be operated simply and quickly.

【Key words】 vascular access；deep vein；indwelling catheter；hemodialysis

長(zhǎng)期導(dǎo)管是血液透析治療常用血管通路其中之一，是尿毒癥患者維持血液透析治療，維持生命的一條重要通道。Permcath和Palindrome是目前常用的兩種深靜脈留置帶滌綸套半永久雙腔導(dǎo)管，前者為扁形雙腔導(dǎo)管，后者為圓形雙腔導(dǎo)管，兩種導(dǎo)管的自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定他們留置方式有所不同。在Permcath導(dǎo)管深靜脈留置術(shù)中，不用撕脫鞘的改良長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)較傳統(tǒng)結(jié)合撕脫鞘在術(shù)中出血量、術(shù)后48小時(shí)滲血、手術(shù)時(shí)間方面有明顯改善，一次性置管成功率高[1]。本研究回顧性分析采用改良長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的Permcath導(dǎo)管較采用傳統(tǒng)長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的Palindrome導(dǎo)管操作難易及出血情況，為日常工作選擇何種類(lèi)型長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血液透析治療血管通路提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2011年4月～2014年3月期間在本院行頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)患者89例，均為右頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管，其中 A組49例，采用改良長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)留置Permcath長(zhǎng)期導(dǎo)管，男20例，女29例，平均年齡（46.1±15.2）歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎32例、糖尿病腎病13例、梗阻性腎病1例、狼瘡性腎炎3例。B組40例，采用常規(guī)長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)留置Palindrome導(dǎo)管，男16例，女24例，平均年齡（45.1±17.2）歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病12例、狼瘡性腎炎4例。89例患者長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)前右頸內(nèi)靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)血栓形成和靜脈狹窄。endprint

1.2 材料

選擇美國(guó)柯惠公司Permcath和Palindrome長(zhǎng)期導(dǎo)管。①Permcath導(dǎo)管為帶滌綸套扁形長(zhǎng)期導(dǎo)管，頂端為階梯式，導(dǎo)管內(nèi)徑12.5 Fr/Ch、導(dǎo)管長(zhǎng)度36.0 cm，滌綸套至導(dǎo)管尖端19.0 cm。②Palindrome導(dǎo)管為帶滌綸套圓形導(dǎo)管，管尖倒“Z”對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)管內(nèi)徑14.5 Fr/Ch、導(dǎo)管長(zhǎng)度36.0 cm，滌綸套至導(dǎo)管尖端19.0 cm。

1.3 右頸內(nèi)靜脈穿刺和長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)方法

右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)定點(diǎn)為后路（胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中、下1/3交點(diǎn)），長(zhǎng)期導(dǎo)管尖端位置相對(duì)體表為第3前肋骨，用甲紫溶液作標(biāo)記。（1）Permcath導(dǎo)管的右頸內(nèi)靜脈留置術(shù)操作步驟如下：①1%利多卡因局部分層麻醉穿刺點(diǎn)，采取Seldinger技術(shù)穿刺，右頸內(nèi)靜脈穿刺成功，導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入右頸內(nèi)靜脈，拔除穿刺針。②在穿刺點(diǎn)切1.0 cm水平切口；水平距離穿刺點(diǎn)3.0 cm垂直線(xiàn)鎖骨下，依據(jù)長(zhǎng)期導(dǎo)管尖端位置模擬測(cè)量，確認(rèn)長(zhǎng)期導(dǎo)管滌綸套下3.0 cm為長(zhǎng)期導(dǎo)管出口。③使用隧道擴(kuò)張皮下作弧形皮下隧道，并將長(zhǎng)期導(dǎo)管引入皮下隧道，導(dǎo)管動(dòng)脈端在內(nèi)測(cè)。④沿導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺點(diǎn)至右頸內(nèi)靜脈間的皮下組織后，Permcath導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入，拔除導(dǎo)引鋼絲。⑤30 ml注射器抽吸測(cè)試長(zhǎng)期導(dǎo)管血流量通暢大于200 ml/min后，床邊X線(xiàn)檢查確認(rèn)長(zhǎng)期導(dǎo)管尖端位置，10 mg/ml 普通肝素溶液封管，閉合夾子，蓋上肝素帽?？p合穿刺點(diǎn)切口，外固定長(zhǎng)期導(dǎo)管，無(wú)菌敷料包扎。（2）Palindrome導(dǎo)管右頸內(nèi)靜脈留置術(shù)操作步驟①、②、③、⑤與Permcath導(dǎo)管右頸內(nèi)靜脈留置術(shù)相同，Palindrome導(dǎo)管右頸內(nèi)靜脈留置術(shù)第④步操作如下：沿導(dǎo)引鋼絲送入帶止血閥撕脫鞘的擴(kuò)張器達(dá)到頸內(nèi)靜脈內(nèi)，囑患者屏氣，拔除擴(kuò)張器和導(dǎo)引鋼絲，保留撕脫鞘在右頸內(nèi)靜脈內(nèi)，關(guān)閉止血閥，囑患者可以呼吸；囑患者屏氣，Palindrome導(dǎo)管經(jīng)打開(kāi)的止血閥進(jìn)入撕脫鞘內(nèi)，囑患者可以呼吸。撕脫鞘一邊退出一邊撕開(kāi)，直至撕脫鞘完全撕成兩部分。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察A、B兩組行右頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管術(shù)的一次性置管成功、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)滲血情況。術(shù)中出血量估計(jì)采取稱(chēng)重法（g）=擦凈全部失血后的紗布重量-干紗布重量（g），每增重1 g等于失血1 ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料以（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組一次性置管成功率較高，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間少，術(shù)后24 h內(nèi)滲血率低，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或<0.01）。見(jiàn)表1。

3 討 論

維持血液透析治療的血管通路有三種：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺、長(zhǎng)期導(dǎo)管。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選血管通路[2]。對(duì)自體血管條件不允許建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，可以選擇移植物內(nèi)瘺和長(zhǎng)期導(dǎo)管，但移植物內(nèi)瘺血管通路材料昂貴，對(duì)專(zhuān)業(yè)技能要求高，并不是所有醫(yī)院都能開(kāi)展；相對(duì)而言，長(zhǎng)期導(dǎo)管是除自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺外一種可以廣泛開(kāi)展的建立血液透析血管通路的技術(shù)。孫麗君等認(rèn)為以長(zhǎng)期導(dǎo)管為血液透析血管通路與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相對(duì)比，在透析充分性上并無(wú)明顯差異[3]。目前中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液凈化通路血組認(rèn)為長(zhǎng)期導(dǎo)管適應(yīng)證為：因血管條件或心功能衰竭無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、生命期限有限和使用血管通路過(guò)渡治療的尿毒癥患者；并且認(rèn)為右頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管為首選[4]。

Permcath導(dǎo)管和Palindrome導(dǎo)管本身導(dǎo)管大小、尖端、撕脫鞘等各自特點(diǎn)決定長(zhǎng)期導(dǎo)管深靜脈留置術(shù)選擇方式不同。Permcath導(dǎo)管為扁形，頂端為階梯，導(dǎo)管較硬、頂端由小變大等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在不使用撕脫鞘情況下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)能完成置管。韋鋒等人認(rèn)為帶撕脫鞘的擴(kuò)張器管徑較大，靜脈入口會(huì)被過(guò)度擴(kuò)張而偏大，容易導(dǎo)致血液透析導(dǎo)管穿刺口滲血[5]。本研究中，Palindrome導(dǎo)管內(nèi)徑較大，尖端螺旋對(duì)稱(chēng)開(kāi)口型設(shè)計(jì)，使得導(dǎo)管無(wú)法不用撕脫鞘直接留置；帶止血閥撕脫鞘質(zhì)硬，直徑大，皮下組織、靜脈被過(guò)度擴(kuò)大，導(dǎo)管和隧道結(jié)合不緊密，容易從導(dǎo)管與隧道間的間隙滲血；撕開(kāi)撕脫鞘時(shí)導(dǎo)管和撕脫鞘間隙滲血明顯增多。本研究結(jié)果顯示，Palindrome導(dǎo)管在術(shù)中出血和術(shù)后24小時(shí)傷口滲血情況較Permcath導(dǎo)管增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或<0.01）。尿毒癥患者因尿毒癥毒素、血小板功能的黏附和聚集功能異常等因素，有出血傾向[6]。減少術(shù)中出血的手術(shù)方式對(duì)預(yù)防尿毒癥患者長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的并發(fā)癥有重要意義。

Permcath導(dǎo)管和Palindrome導(dǎo)管留置術(shù)中，Permcath導(dǎo)管為扁形導(dǎo)管，具有不會(huì)折疊，導(dǎo)管的通暢情況受夾角影響較少等優(yōu)勢(shì)。Palindrome導(dǎo)管為圓形，內(nèi)徑較大，圓形導(dǎo)管夾角過(guò)小時(shí)容易出現(xiàn)折疊，引起導(dǎo)管血流不暢，長(zhǎng)期導(dǎo)管失功能，影響今后導(dǎo)管使用。石宏斌等認(rèn)為導(dǎo)致長(zhǎng)期導(dǎo)管置管后即刻發(fā)生失功能的主要因素是長(zhǎng)期導(dǎo)管打折、導(dǎo)管貼壁等[7]。本研究中出現(xiàn)一次性置管失敗中，Permcath導(dǎo)管主要是導(dǎo)管貼壁造成，只需通過(guò)上下調(diào)整導(dǎo)管尖端就能使導(dǎo)管通暢；Palindrome導(dǎo)管一次性留置失敗主要是導(dǎo)管出現(xiàn)折疊，管腔變小，血流不暢，必須通過(guò)分離皮下組織甚至重新建立皮下隧道，擴(kuò)大導(dǎo)管夾角，才能恢復(fù)導(dǎo)管順暢。空氣栓塞是長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，依患者體質(zhì)不同，進(jìn)入空氣10～100 ml即可致死，主要是由于上腔靜脈內(nèi)可因深吸氣時(shí)呈負(fù)壓，在拔出撕脫鞘管芯放入導(dǎo)管前出現(xiàn)空氣栓塞[8]。為防止在使用撕脫鞘留置導(dǎo)管時(shí)空氣栓塞形成，需要患者屏氣與手術(shù)助手配合默契，這些無(wú)形中增加手術(shù)難度。本研究中，Permcath導(dǎo)管較Palindrome導(dǎo)管完成導(dǎo)管留置術(shù)時(shí)花費(fèi)時(shí)間少。endprint

綜上說(shuō)明，頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)中，采用改良長(zhǎng)期導(dǎo)管留置的Permcath導(dǎo)管較采用常規(guī)長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的Palindrome導(dǎo)管出血量少，操作簡(jiǎn)便快捷。但國(guó)內(nèi)學(xué)者李明旭等報(bào)道Palindrome導(dǎo)管在最大血流量，透析充分性、1年通暢率等方面優(yōu)于Permcath導(dǎo)管[9]。筆者認(rèn)為選擇何種長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血液透析血管通路，應(yīng)根據(jù)術(shù)者長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)的熟練程度、今后長(zhǎng)期導(dǎo)管使用情況等因素綜合考慮。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-12-24 修回日期：2015-03-16）

（編輯：潘明志）endprint