孫江潔， 張利萍， 楊 平， 黃先偉， 解方舟， 何成森

（安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，合肥 230000）

經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型研究

孫江潔， 張利萍， 楊 平， 黃先偉， 解方舟， 何成森

（安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，合肥 230000）

在醫(yī)患關(guān)系迫切需要破冰的形勢(shì)下，結(jié)合專家訪談、文獻(xiàn)研究了解醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失現(xiàn)狀，立足經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，得出醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)，并構(gòu)建醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型，結(jié)合醫(yī)患關(guān)系的案例，分析了醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型的理論價(jià)值和實(shí)踐作用。

經(jīng)濟(jì)學(xué)視角；醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)；管控模型

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系悄然改變，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，影響醫(yī)患關(guān)系的原因和醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的管控已經(jīng)成為衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域迫切需要解決的實(shí)際問題。本文從醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失狀況得出探索和研究醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控的必要性，然后立足經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，得出醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)的特點(diǎn)，進(jìn)而構(gòu)建經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型。最后結(jié)合案例分析醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型的理論價(jià)值和實(shí)踐作用。

一、當(dāng)前醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失及現(xiàn)狀

醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)世界各國普遍存在。kohn（1999）等人得出西方發(fā)達(dá)國家平均有10%的病人會(huì)遭受醫(yī)療事故的影響［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，得到醫(yī)患糾紛數(shù)、醫(yī)鬧發(fā)生數(shù)和醫(yī)院賠償金額情況如圖1所示。

從圖1數(shù)據(jù)來看，醫(yī)患糾紛數(shù)、醫(yī)鬧發(fā)生數(shù)和醫(yī)院賠償金額均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)；醫(yī)患糾紛數(shù)與醫(yī)鬧發(fā)生數(shù)比值呈略增趨勢(shì)，這說明患者及家屬在處理醫(yī)患糾紛是逐漸趨于理性。雖然醫(yī)暴現(xiàn)象偶又發(fā)生，但患者通過司法途徑解決醫(yī)患糾紛的比率在提高。就醫(yī)院醫(yī)患糾紛賠償金額問題而言，有明顯提高趨勢(shì)，這明顯嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的健康發(fā)展［5－6］，對(duì)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控有待進(jìn)一步加強(qiáng)。同時(shí)說明，當(dāng)前探索和研究醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的管控是有必要的。

二、經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)的特點(diǎn)

正如馬歇爾在其著作《經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》開篇所言，“經(jīng)濟(jì)學(xué)是關(guān)于財(cái)富的科學(xué)，是關(guān)于人的科學(xué)?！边@說明經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門研究理性人行為的科學(xué)，其中理性人的行為包含經(jīng)濟(jì)行為、政治、法律及其他社會(huì)行為。因此經(jīng)濟(jì)學(xué)為我們提供了一個(gè)獨(dú)特的分析框架，給予我們一個(gè)全新的看醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的視角。從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，我們可以得出醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)有以下特點(diǎn)。

（一）“溫水煮青蛙”——平緩性

據(jù)調(diào)查顯示，當(dāng)前國內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院部床位空置率普遍較高，諸多患者呈現(xiàn)“小病跑縣、市大醫(yī)院”，這樣一來，就導(dǎo)致了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院吃不飽，縣市醫(yī)院吃不了”。衛(wèi)生資源配置不合理導(dǎo)致的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院資源閑置、縣市醫(yī)院資源短缺”的需求矛盾，進(jìn)而衍生形式各異的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大夫面對(duì)疑似傳染病例等，推三阻四、陽奉陰違，小病拖成大病，為引發(fā)醫(yī)患矛盾提供可能；推諉病人、拒收病例，在大醫(yī)院也時(shí)有發(fā)生。確因醫(yī)院醫(yī)術(shù)條件有限，拒收病人，請(qǐng)患者到有條件的醫(yī)院就診，屬于正?，F(xiàn)象。不過，很多病人遭遇醫(yī)院拒收顯然不屬于此種情況。據(jù)國家衛(wèi)生部門的有關(guān)統(tǒng)計(jì)，全國80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度地遭遇過“醫(yī)鬧”。故而不少醫(yī)生中都流傳著這樣一個(gè)說法，“一只腳踩著法院門檻，一只腳踩著醫(yī)院門檻，心里總思量著踩法院門檻的腳”。不管何種原因，推諉病人、拒收病例，均屬于不正常行為，阻礙了醫(yī)患溝通的有效進(jìn)行，容易引發(fā)矛盾，提高醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

（二）“雞蛋碰石頭”——不對(duì)稱性

經(jīng)濟(jì)學(xué)的生命力在于它能得出“有悖常情的結(jié)論”。站在信息化高速發(fā)展的今天，在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生與患者之間多了一條鴻渠，那就是網(wǎng)絡(luò)信息化。在診療過程中和醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)生與患者的地位均是不對(duì)稱的。

在診療過程中，醫(yī)生擔(dān)任著家長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人、健康的守護(hù)者角色，患者充當(dāng)孩子、被監(jiān)護(hù)者、患者的角色；醫(yī)生發(fā)號(hào)指令，患者選擇執(zhí)行與否。在這個(gè)過程中醫(yī)生的地位堅(jiān)如磐石、患者的地位猶如蛋雛。此時(shí)，患者心情是焦慮、擔(dān)憂和惆悵的。

在醫(yī)患糾紛發(fā)生后，患者擔(dān)任監(jiān)察長(zhǎng)、督察委等角色，在社會(huì)傳媒的宣傳下，在廣大群眾的支持下，核查治療全過程。此時(shí)的醫(yī)生，猶如犯錯(cuò)的孩子（即便沒有犯錯(cuò)），被社會(huì)申斥或是無端申斥；在這個(gè)過程中患者的地位堅(jiān)如磐石、醫(yī)生的地位猶如蛋雛。此時(shí)，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力是巨大的。

正是因?yàn)檫@種信息的不對(duì)稱，容易產(chǎn)生醫(yī)患間的不信任，容易激化醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（三）“老虎嘴里拔牙”——自貪性

衛(wèi)生部門規(guī)定，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收紅包、拿回扣等現(xiàn)象，舉報(bào)有獎(jiǎng)。當(dāng)前此類現(xiàn)象大為好轉(zhuǎn)，但仍有醫(yī)務(wù)人員頂風(fēng)違紀(jì)，為維護(hù)醫(yī)生、藥廠、藥販子、相關(guān)人員既得利益而周旋。在為患者診療時(shí)，肆意開處方，小病拿藥一小袋，大病拿藥一麻袋的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如：2015年7月15日某患兒肚子左側(cè)疼痛，在合肥某知名醫(yī)院就診，掛一專家號(hào)，結(jié)果開一B超單檢查闌尾炎癥，剛到下班時(shí)間，專家診療中斷，被推到急診科就診，無奈再掛急診兒科號(hào)，同樣要求做B超檢查闌尾是否炎癥，在兩位醫(yī)生要求下，做B超檢查，結(jié)果闌尾無炎癥；于是做B超看肚子左側(cè)，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大；被要求吊水治療，家長(zhǎng)猶豫和要求服藥治療，于是醫(yī)生為患兒開了近500元藥物，同時(shí)說藥物治療效果不大，并再三強(qiáng)烈要求患兒輸液治療。家長(zhǎng)在擔(dān)憂和緊張的同時(shí)，于下午再次在該醫(yī)院掛一知名專家號(hào)（掛號(hào)費(fèi)50元），結(jié)果醫(yī)生做詳細(xì)問詢和檢查后，說，上午所開藥物過量，大部分藥物均無用，并重新開了200元新藥，順口說了其實(shí)B超不用做，原因是闌尾在右側(cè)，疼痛在左側(cè)，可直接排除闌尾炎可能性?；叵脒@一治療過程，在省城一流醫(yī)院，醫(yī)生如此，下面收入不高的醫(yī)生，狀況不敢想象。此系列行為猶如從老虎嘴中拔牙，沒事找事。

隨著醫(yī)患間不信任加劇，醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生，索賠額度也越來越高。是不是每一次索賠糾紛都屬于醫(yī)療事故呢？結(jié)果不盡如此。根據(jù)專家訪談、專家論證會(huì)、調(diào)研和文獻(xiàn)研究等形式得到國內(nèi)醫(yī)患糾紛索賠金額在逐年增長(zhǎng)，僅2000年一年中，326家醫(yī)院賠付金額近6 000萬元左右，平均每家醫(yī)院賠付21萬元，其中321家醫(yī)院因醫(yī)患糾紛而困擾，其發(fā)生率高達(dá)98．47%。這一系列的數(shù)據(jù)在說明醫(yī)患關(guān)系緊張的同時(shí)，我們通過調(diào)研同時(shí)也看到有的患者家屬“因?yàn)獒t(yī)患索賠而脫貧”，調(diào)研還注意到存在21．65%的醫(yī)患沖突是“因?yàn)閷Ｂ氠t(yī)鬧的介入而持續(xù)”，這里面就明顯存在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，最起碼不是純粹的為了了解醫(yī)療事故真相。隨著2015年6月24日全國人大常委會(huì)對(duì)刑法修正案（九）再次審議，將以醫(yī)患矛盾為由，故意擾亂醫(yī)療單位秩序，嚴(yán)重侵害醫(yī)護(hù)人員身心健康的行為納入刑法罪行，以經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)定然有所收斂。

（四）“掛羊頭賣狗肉”——管理無章性

近年來，醫(yī)患糾紛呈上升趨勢(shì)，出現(xiàn)醫(yī)院大擺靈堂、圍堵醫(yī)院、對(duì)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)粗等行為時(shí)有發(fā)生，針對(duì)各種醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院一無處理手段、二無預(yù)防措施。

當(dāng)前個(gè)別醫(yī)院雖設(shè)有醫(yī)患關(guān)系科，據(jù)研究表明，真正通過醫(yī)患關(guān)系科預(yù)防醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的概率幾乎為零，真正通過行政調(diào)解醫(yī)患矛盾的事實(shí)越來越少。大部分醫(yī)療糾紛均是通過醫(yī)院賠錢而告終。

針對(duì)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與處理，當(dāng)前醫(yī)院行為如同“掛羊頭賣狗肉”——管理無章可循。

三、經(jīng)濟(jì)視角下醫(yī)患關(guān)系管控模型

古語“居安思危、思則有備，備則無患”反映了中華歷史“治國安邦”的危機(jī)意識(shí)，醫(yī)院醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管理亦應(yīng)如此。［7］一個(gè)沒有醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)警的醫(yī)院不是一所好醫(yī)院［8］，一個(gè)沒有健康保護(hù)危機(jī)意識(shí)的醫(yī)生不是一個(gè)好醫(yī)生，一個(gè)沒有危機(jī)管理理念的醫(yī)務(wù)工作者是一個(gè)不合格的工作人員。

本文通過調(diào)研、專家訪談和文獻(xiàn)研究，總結(jié)出導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的宏觀原因表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：政府投入少、醫(yī)療保障不完善、醫(yī)療管理機(jī)制不合理和醫(yī)院管理理念存在偏差。再結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，從醫(yī)療保障問題著手，研究改善醫(yī)療過程中的經(jīng)濟(jì)壓力，緩解“就醫(yī)難、就醫(yī)貴”等問題，進(jìn)而主動(dòng)降低醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)率。本文立足經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，構(gòu)建醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型［3］，如圖2所示：

本模型主要通過三條主線改善醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀和管控醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)。

（1）加大政府資金投入，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院運(yùn)作模式，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，改善看病貴的實(shí)質(zhì)性問題；加大政府監(jiān)管力度，加大醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)處理法律體系構(gòu)建，為規(guī)范管理醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)提供保障。積極推廣醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，為醫(yī)護(hù)人員合理轉(zhuǎn)移醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)，為改善醫(yī)患關(guān)系提供條件，同時(shí)針對(duì)群眾積極推廣大病醫(yī)療保險(xiǎn)，為患者和家屬解決“看病難、看病貴”的實(shí)質(zhì)性問題，為改善醫(yī)患關(guān)系的緊張?zhí)峁┗A(chǔ)。

（2）加大醫(yī)院信息公開度，及時(shí)對(duì)因醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛做出及時(shí)、主動(dòng)的信息公開。主動(dòng)利用媒體、社會(huì)輿論的作用，化解醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)換醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)。減少因?yàn)樾畔⒌牟粚?duì)稱（雖然患者不懂醫(yī)學(xué)，但社會(huì)第三方懂醫(yī)學(xué)，只要事實(shí)、適時(shí)、合理公開醫(yī)療信息，總會(huì)有第三方做出公正評(píng)價(jià)，當(dāng)雙方看到社會(huì)各界評(píng)價(jià)后，化解醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)水到渠成）所導(dǎo)致的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)成為事實(shí)。

（3）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)護(hù)工作人員工作實(shí)際，制定一套科學(xué)、合理的工作考核機(jī)制。這樣一方面可以解決醫(yī)護(hù)人員消極懈怠情緒，改善醫(yī)護(hù)工作者的服務(wù)態(tài)度，規(guī)避診斷、治療不及時(shí)，窗口服務(wù)等服務(wù)態(tài)度所帶來的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)；另一方面還可以激發(fā)工作人員的工作熱情，成就高水平、高規(guī)格的醫(yī)護(hù)工作者。

制定影響醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)因子識(shí)別機(jī)制，盡可能對(duì)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)提前進(jìn)行預(yù)警，為醫(yī)患關(guān)系的重建提供可能。

最后，醫(yī)院組建醫(yī)患關(guān)系科，下設(shè)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別部門。該部門人員專門針對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響因子進(jìn)行識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)定級(jí)，同時(shí)提出醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)組合管控報(bào)告，并及時(shí)提交給醫(yī)患關(guān)系科。醫(yī)患關(guān)系科結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)醫(yī)院高層管理部門的實(shí)施意見，對(duì)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制與轉(zhuǎn)換。

（4）醫(yī)患關(guān)系重建的途徑有病例個(gè)案分析溝通、醫(yī)療服務(wù)持續(xù)供給、奉獻(xiàn)精神持續(xù)發(fā)揚(yáng)、醫(yī)患關(guān)系管理介入、適時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案和借助對(duì)策庫等。

病例個(gè)案分析溝通是根據(jù)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展不暢，所提出的針對(duì)性溝通策略。目的是了解患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的糾結(jié)點(diǎn)或是患者對(duì)病情治療的不滿之處等，進(jìn)一步針對(duì)性分析、溝通，使得醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)得到患者及患者家屬的理解和認(rèn)同，進(jìn)而改善、重塑醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療服務(wù)持續(xù)供給是指在患者或是患者家屬不配合治療情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予的正常的、健康所需要的治療服務(wù)，目的是為了感化患者及患者家屬，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)溝通的可能，為改善醫(yī)患關(guān)系提供基礎(chǔ)。

奉獻(xiàn)精神持續(xù)發(fā)揚(yáng)是指醫(yī)護(hù)人員發(fā)揮自己仁慈的利他主義精神。主流經(jīng)濟(jì)學(xué)強(qiáng)調(diào)利他主義行為對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的積極效應(yīng)，利他行為時(shí)常被看作是利己主義范式內(nèi)的一個(gè)效用函數(shù)，在約束條件下，利他主義也是一種理性的選擇。發(fā)揚(yáng)奉獻(xiàn)精神，可以從一定程度上感化患者及家屬，達(dá)到發(fā)揮利己主義效用。

醫(yī)患關(guān)系管理介入是指醫(yī)患關(guān)系升級(jí)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系管理部門介入處理，了解事情真相，調(diào)解矛盾沖突點(diǎn)，進(jìn)而達(dá)到平息矛盾的目的，達(dá)到轉(zhuǎn)化矛盾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系重建的過程。

適時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案是指醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步升級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患關(guān)系管理部門無法平息和轉(zhuǎn)化的條件下，采取的應(yīng)急應(yīng)對(duì)措施，如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急事務(wù)小組，醫(yī)療事故調(diào)查小組出面干預(yù)等，第三方調(diào)查等，涵蓋啟動(dòng)司法程序。目的是為了平息、轉(zhuǎn)化醫(yī)患矛盾。

對(duì)策庫主要是根據(jù)醫(yī)患關(guān)系的影響因子和因子等級(jí)所涉及的解決對(duì)策，如合肥市的第三方調(diào)解，2萬元以下的，醫(yī)院內(nèi)部可自行解決，2萬元以上10萬元以下的必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委解決，10萬元以上的，必須鑒定事故性質(zhì)，原因等。再如，真正的醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)賠付問題，我們認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)療賠償支付有待完善，如針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的升級(jí)，應(yīng)該是第三方介入，了解事情真相，針對(duì)絕對(duì)的非醫(yī)療事故，給予堅(jiān)決拒絕賠償，甚至可以考慮走司法程序應(yīng)對(duì)；對(duì)于真實(shí)的醫(yī)療事故，國家可以構(gòu)建醫(yī)療事故賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付形式，如國家可以考慮構(gòu)建家庭醫(yī)療專用賬戶，所有成員的醫(yī)療費(fèi)用均可以通過醫(yī)療賬戶兌現(xiàn)支付，同時(shí)，要求該賬戶只能用作家庭成員醫(yī)療所用，不能提現(xiàn)和挪作他用。這樣一來，針對(duì)已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療事故所導(dǎo)致的賠償金，均按照賠償標(biāo)準(zhǔn)打入該賬戶。對(duì)于疑似醫(yī)療事故案例，作為患者及患者家屬均會(huì)考慮到醫(yī)患關(guān)系升級(jí)所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)開支，更會(huì)考慮到自己真實(shí)需要的結(jié)果。對(duì)于確實(shí)需要了解醫(yī)療事實(shí)真相的那一批患者及患者家屬，相應(yīng)的醫(yī)患關(guān)系仍有待我們管控和解決，對(duì)于受到經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使的那一批患者及家屬將會(huì)三思而行。故而我們倡議國家相關(guān)部門以家庭為單位“構(gòu)建家庭醫(yī)療專用賬戶”。這樣一來，將可以減少一些偽醫(yī)療事故導(dǎo)致的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低患者因經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系惡化。

為了有效解決醫(yī)患矛盾、有效重建醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)患關(guān)系影響因子得到識(shí)別的條件下，我們可以根據(jù)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展實(shí)際，考慮醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)組合管控，多維度同步干預(yù)，盡可能使其達(dá)到理想完美的效果。

（5）醫(yī)患關(guān)系影響因子識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)定級(jí)將采用大規(guī)模統(tǒng)計(jì)醫(yī)患糾紛案例中暗含影響因子分析，利用模糊數(shù)學(xué)的方法得到醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)影響權(quán)重，進(jìn)而進(jìn)行定級(jí)，為醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控提供數(shù)值參考。

四、案例分析［9］

患者，女，成年，于2007年1月24日上午因頸部疼痛、活動(dòng)受限數(shù)月余（自述于2006年六七月份就有脖子疼的病史，時(shí)好時(shí)壞），前來就診。體檢：頸部無紅腫痛，項(xiàng)部軟組織輕度壓痛，叩診（±），無上肢放射痛。雙側(cè)上支臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（－），肱骨頭肌反射（＋＋），橈骨膜腱反射（＋＋）。沒有發(fā)熱及其他特殊情況。否認(rèn)有藥物既往史和其他過敏史（隱瞞了1999年因乳房癌導(dǎo)致的右乳房切除手術(shù)），醫(yī)院頸椎正側(cè)位片提示：頸椎生理曲度消失，椎體呈退行性病變?？紤]：頸椎病、頸肌炎。醫(yī)生建議：做頸椎CT或是MRI進(jìn)一步檢查，以鑒別診斷、理療每日一次。患者要求到外院治療。2007年1月30日下午，患者待其頸椎片復(fù)診。醫(yī)生又對(duì)其詳細(xì)檢查了一篇，未發(fā)現(xiàn)新的陽性特征，并要求其復(fù)查頸椎片、頸椎CT，患者以一周前拍過頸椎片和經(jīng)濟(jì)原因?yàn)橛?，拒絕配合藥物輸液治療，并要求牽引推拿治療，醫(yī)生在患者的多次要求“先治治看”的請(qǐng)求下，對(duì)癥治療……基于篇幅，詳情不綴，可查閱文獻(xiàn)［10］。

知識(shí)鏈接：當(dāng)患者的病情需要進(jìn)一步檢查而遭患者拒絕時(shí)，不能給予特殊的治療；如患者需要臨時(shí)性用無傷害的藥物處理，未明確診斷的情況下，拒絕進(jìn)一步治療是每一個(gè)醫(yī)生必須遵循的原則。

鑒定結(jié)論：首次鑒定為“三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)輕微責(zé)任”，再次鑒定為“不屬于醫(yī)療事故”。

針對(duì)該案例，鑒定結(jié)果不重要，重要的是該患者拒絕配合醫(yī)生治療的原因是“經(jīng)濟(jì)原因”，也就是說，根本問題之一在于了解疾病原因的檢查不屬于醫(yī)保報(bào)銷的范疇。問題之二，在于患者隱瞞了患有乳腺癌史，其實(shí)也就是患者害怕病因就是乳腺癌引起的，害怕乳腺癌的復(fù)發(fā)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和身心壓力，存在一絲僥幸心理，更期待病因不是乳腺癌引起的。試想，如果大病的檢查費(fèi)用是可以報(bào)銷的，患者就不會(huì)拒絕配合醫(yī)生檢查；如果大病的治療是可以報(bào)銷的，患者就不需要隱瞞病史，因?yàn)樵皆绨l(fā)現(xiàn)病因，越有利于治療。

當(dāng)然健康檢查的費(fèi)用也不能一律報(bào)銷，否則醫(yī)保將無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如果檢查，結(jié)果顯示有大病（可以規(guī)定如乳腺癌、白血病等為大病病種），其檢查費(fèi)用均享受報(bào)銷范疇。如未查出大病，便不作為報(bào)銷范疇。我們猜想，作為未患大病的患者，不報(bào)銷檢查費(fèi)用也是能夠接受和理解的。這樣既可以拓展醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，又可以發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值和作用。真正為緩解醫(yī)患關(guān)系做貢獻(xiàn)，發(fā)揮效用。

假如我們構(gòu)建的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型得到有效的實(shí)施和運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系將得到進(jìn)一步完善，大病治療得到有效保障，該案例將不會(huì)成為案例。假如我們構(gòu)建的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型得到有效的實(shí)施和運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)得到全面推廣，即便該案例已經(jīng)發(fā)生，隨著保險(xiǎn)公司的介入，醫(yī)療信息的公開、醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定，醫(yī)患沖突也隨之消失。

五、結(jié)語

文章通過文獻(xiàn)法、專家訪談、專家論證會(huì)、調(diào)研等方法探索、研究醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)數(shù)據(jù)，立足經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，探討醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，構(gòu)建經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型，結(jié)合醫(yī)患關(guān)系的案例，分析醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型的理論價(jià)值和實(shí)踐作用。

隨著經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型的應(yīng)用，在風(fēng)險(xiǎn)管控成果逐步實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，極力倡導(dǎo)國家開展“家庭醫(yī)療賬戶”行動(dòng)，可以考慮與“醫(yī)保賬號(hào)”聯(lián)動(dòng)，拓展其功能，規(guī)避患者及家屬在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下的“醫(yī)鬧”。

總之，隨著經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型的構(gòu)建和實(shí)施，必將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極應(yīng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的不良發(fā)展，必將有利于提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬的同情心和憐憫之意，有利于增強(qiáng)患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同和理解；進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬營造一個(gè)“健康所系、性命相托”的互信、和諧醫(yī)患關(guān)系。

［1］KOHN L，CORRIGAN J，DONALDSON M．The Institute of Medicine，To Error is Human：Building a Safety Health System［M］．Washington：National Academy Press，1999：31－45．

［2］麥森醫(yī)療網(wǎng)．東莞13家公立醫(yī)院7年醫(yī)療糾紛賠償近2000萬元［EB／OL］．（2015－2－24）［2014－12－18］．http：／／www．mdsin．cn／news／show．php？itemid＝1316984．

［3］張利萍，孫江潔，何成森．新時(shí)代醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型研究［J］．吉林廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，161（5）：37－39．

［4］何成森．醫(yī)患關(guān)系的演變對(duì)當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的啟示［J］．江淮論壇，2015（2）：117－121．

［5］方磊，何成森等．風(fēng)險(xiǎn)管理視角下醫(yī)患關(guān)系之心理因素影響及對(duì)策研究［J］．江淮論壇，2013（6）：142－145．

［6］陳潔．公立醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制研究［D］．天津：天津財(cái)經(jīng)大學(xué)，2011：4－36．

［7］許萍．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析及預(yù)警預(yù)控研究［D］．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2013：3－20．

［8］陳世清．中國經(jīng)濟(jì)解釋與重建［M］．第2版．北京：中國時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社，2011：15－16．

［9］王學(xué)東，王尚柏．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定低典型案例評(píng)析［M］．合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2015：128－134．

［10］李自玉，黃宏起．對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度良性發(fā)展路徑的思考［J］．西南石油大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（3）：66－72．

［責(zé)任編輯 武 光］

The Model of Medical Risk Control from the Perspective of Economics SUN Jiang－jie， ZHANG Li-ping， YANG Ping， HUANG Xian-wei，

XIE Fang-zhou， HE Cheng-sen
（Clinical Medical College，Anhui Medical University，Hefei 230000，China）

In the current situation，the physician-patient relationship is in urgent need of ice breaking．By doing interviews with experts and literature research，the situation of economic loss caused by medical risk is researched．Based on the Economics view，the characteristics of physician-patient relationship are analyzed，the model of medical risk control is built．Combined with the real case of physician-patient relationship，the theoretical value and practical function of the model can be summarized．

Economics perspective；medical risk；control model

F069．9；R197．323．4

A

1008－6021（2015）04－0031－05

2015－08－13

國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及危機(jī)應(yīng)對(duì)體系研究”（項(xiàng)目編號(hào)：14BGL141）；安徽省人文重大課題“公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)管理（ERM）體系構(gòu)建的研究”（項(xiàng)目編號(hào)：SK2013ZD04）；?？蒲谢痦?xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015xkj013）。

孫江潔（1983－），男，安徽宿松人，講師。研究方向：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)管理。

何成森（1962－），男，安徽懷寧人，教授。研究方向：醫(yī)學(xué)心理學(xué)與衛(wèi)生管理學(xué)。