曹 靜,鄒憶懷

·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

辛開(kāi)苦降法治療失眠的臨床研究

曹 靜1,鄒憶懷2

目的研究辛開(kāi)苦降法對(duì)失眠患者睡眠狀況的療效。方法運(yùn)用辛開(kāi)苦降法主方加減治療失眠患者2個(gè)月,采用匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)、中醫(yī)癥狀評(píng)分以及嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)44例符合證型的失眠患者進(jìn)行測(cè)試,于治療前后進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果所觀察的失眠患者治療后睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙、PSQI總分以及中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分、嚴(yán)重程度評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.01),治療后入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)中均有明顯改善,并有6例經(jīng)治療后達(dá)到正常睡眠,占13.64%。結(jié)論辛開(kāi)苦降法治療失眠患者效果明顯。

辛開(kāi)苦降法;失眠;臨床治療

“辛開(kāi)苦降”法又名“寒溫并用”“苦辛通降”法,是根據(jù)藥物的四氣五味特性,將辛溫與苦寒兩類不同性味及功用的藥物,相互配合使用的一種治療方法。以達(dá)調(diào)暢氣機(jī)、平調(diào)寒熱、調(diào)和陰陽(yáng)、分解濕熱的目的[1],對(duì)于升降失常、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、濕熱相混等諸多復(fù)雜病證非常奏效。失眠又稱“不寐”“不得眠”“不得臥”等,是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。臨床以入睡困難,入睡后易被驚醒,醒后不能再入睡,或整夜不能入睡為其證候特點(diǎn),常伴有日間精神不振,反應(yīng)遲鈍,體倦乏力,甚則心煩懊惱。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分失眠患者屬于寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)類型,其特點(diǎn)以氣機(jī)不暢、濕熱內(nèi)阻、痰瘀夾雜為主,故予辛開(kāi)苦降法調(diào)治,收到良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月—2014年9月北京東直門(mén)醫(yī)院特需門(mén)診就診的失眠患者44例,其中男13例,女31例;年齡22歲～78歲(43.93歲±12.82歲);病程0.2年～20年(5.39年±5.38年);文化程度:小學(xué)6例,初中10例,高中12例,大專及以上16例;職業(yè):農(nóng)民6例,工人11例,學(xué)生4例,職員15例,其他8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版修訂版(CCMD-3)中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①幾乎以失眠為唯一的癥狀,包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦;②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念;③對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損;④至少每周發(fā)生3次,并至少1個(gè)月以上;⑤排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定,①有失眠的典型癥狀:入睡困難,時(shí)常覺(jué)醒,睡而不穩(wěn)或能再睡;晨醒過(guò)早;夜不能入睡,白天昏沉欲睡;睡眠不足5h。②有反復(fù)發(fā)作史。③寒熱痞結(jié)、胃氣不和證,主癥:失眠、神疲乏力、胃脘痞滿;次癥:胃中嘈雜、口干口苦、噯氣反酸、納呆、便溏;舌質(zhì):舌淡,苔薄黃或黃膩;脈象:脈弦數(shù)。主癥必備,兼有次癥1項(xiàng)并具相應(yīng)舌脈者,辨證即可成立。

1.3 治療方法 入組患者予辛開(kāi)苦降法治療,藥物組成:法半夏10 g,黃芩10 g,黃連5 g,干姜3 g,陳皮10 g,枳實(shí)10 g,枳殼10 g,竹茹12 g,瓜蔞10 g,黨參15 g,郁金12 g,雞內(nèi)金12 g,焦三仙30 g,炒棗仁20 g,夜交藤15 g,合歡皮15 g。肝郁氣滯而致脅肋或胃脘疼痛者加川楝子、元胡之類理氣止痛;大便秘結(jié)者加柏子仁、火麻仁之類潤(rùn)腸通便;心煩易怒者加蓮子心、梔子之類清肝瀉火;七情郁結(jié),憂郁寡歡者加柴胡、香附之類疏肝解郁;苔黃厚膩較重者加佩蘭、蒼術(shù)、薏米、茵陳之類除濕;失眠較重者加珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品。每日1劑,分早晚2次口服,服用2個(gè)月。對(duì)病情嚴(yán)重的患者,加用艾司唑侖(上海醫(yī)藥集團(tuán),規(guī)格1 mg,批號(hào)H34022967)1 mg,每天1次,睡前服,睡眠有所改善后停藥,持續(xù)用中藥治療。

1.4 療效性指標(biāo)觀察

1.4.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) PSQI用于評(píng)定最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成,其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分,參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目組成7個(gè)成分:睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分,累積各成分得分為PSQI總分,總分范圍為0分～21分。PSQI總分≥8分,代表存在睡眠紊亂,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。問(wèn)卷由受試者自行填寫(xiě),在答卷前應(yīng)弄懂每個(gè)問(wèn)題的準(zhǔn)確涵義,再做出獨(dú)立的自我評(píng)定,整個(gè)問(wèn)卷需在5 min～21 min內(nèi)完成[3]。其特點(diǎn)是將睡眠的質(zhì)和量有機(jī)地結(jié)合在一起進(jìn)行評(píng)定,有明確具體的特點(diǎn)。

1.4.2 中醫(yī)證候評(píng)估 失眠的中醫(yī)證候評(píng)分依據(jù)1993年國(guó)家衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)制定,各項(xiàng)目包括①睡眠不安、②神疲乏力、③胃脘痞滿、④噯氣反酸、⑤大便稀溏、⑥口苦口干、⑦胃中嘈雜、⑧飲食減少、⑨舌淡,苔薄或薄白、⑩脈弦數(shù)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①～⑧項(xiàng),無(wú)均計(jì)0分;①～③項(xiàng),輕、中、重分別計(jì)2分、4分、6分;④～⑧項(xiàng):輕、中、重分別計(jì)1分、2分、3分。⑨、⑩項(xiàng):無(wú)計(jì)0分,有計(jì)1分。各項(xiàng)得分相加總分即為該患者中醫(yī)證候評(píng)分得分。

1.4.3 嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 輕度:睡眠時(shí)常覺(jué)醒或睡而不穩(wěn),晨醒過(guò)早,但不影響工作;中度:睡眠不足4 h,但尚能堅(jiān)持工作;重度:徹夜不眠,難以堅(jiān)持正常工作。分別于治療前后測(cè)評(píng)失眠嚴(yán)重程度及所占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 PSQI量表、中醫(yī)臨床癥狀、嚴(yán)重程度各項(xiàng)目評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 治療前后PSQI量表、中醫(yī)臨床癥狀、嚴(yán)重程度各項(xiàng)目評(píng)分比較(±s)分

表1 治療前后PSQI量表、中醫(yī)臨床癥狀、嚴(yán)重程度各項(xiàng)目評(píng)分比較(±s)分

因子治療前治療后t值P睡眠質(zhì)量2.23±0.771.72±0.664.989<0.01入睡時(shí)間2.09±0.881.82±0.873.325<0.05睡眠時(shí)間2.16±0.811.80±0.824.532<0.01睡眠效率2.09±0.831.75±0.753.979<0.01睡眠障礙1.84±0.761.59±0.733.397<0.05催眠藥物1.05±1.080.77±0.913.622<0.05日間功能2.14±0.671.50±0.766.161<0.01 PSQI總分13.59±3.9510.95±3.8814.542<0.01中醫(yī)癥狀評(píng)分26.59±3.2623.09±3.6311.924<0.01嚴(yán)重程度評(píng)分2.20±0.591.55±0.857.693<0.01

2.2 嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)比較(見(jiàn)表2)

表2 治療前后嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)比較例(%)

3 討 論

現(xiàn)代社會(huì)由于生活壓力的增大易致情志失調(diào),導(dǎo)致肝氣郁滯。肝喜條達(dá)而惡抑郁,久郁化火,煉痰生熱,擾動(dòng)心神,心火上炎,不能下濟(jì)腎水。加上現(xiàn)代人之不良的生活方式,多喜肥甘厚味,易傷及脾胃[4]。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾胃受損則氣機(jī)升降失常,造成津液輸布障礙,使陰寒之邪內(nèi)盛。又因“脾為生痰之源”,久則痰濁漸生,阻滯脈絡(luò),易致氣血不和,陰陽(yáng)失調(diào),陽(yáng)不入陰,神機(jī)不能守舍,最終導(dǎo)致失眠[5]。加之濕熱交結(jié)難化,致使病情虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜,而纏綿難愈,造成頑固性失眠[6]。由此可見(jiàn),不寐為病,病機(jī)復(fù)雜,與心、肝、脾、胃、腎皆關(guān)系密切,其中尤以脾胃為要。臨床最常見(jiàn)的脾胃功能失調(diào)主要表現(xiàn)在兩方面:一個(gè)是陰陽(yáng)升降問(wèn)題;一個(gè)是寒熱錯(cuò)雜問(wèn)題。脾胃居于中焦,上連心肺,旁臨肝膽,下接腎命,是人體氣血、陰陽(yáng)、水火、氣機(jī)升降的樞紐,交通之要道,所以脾胃有病,最易影響他臟。五臟功能失調(diào)皆可引起五神的變化而發(fā)生不寐之證。而五臟之中,尤以脾胃最為重要。脾胃氣機(jī)功能失調(diào),寒熱痞結(jié)成為失眠的重要病因病機(jī)。根據(jù)上述理論及臨床提示,脾胃功能失調(diào)與失眠關(guān)系相當(dāng)密切,臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)從脾胃論治?！秲?nèi)經(jīng)》云:“胃不和則臥不安”亦是從脾胃論治失眠的一個(gè)重要理論支持。

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)失眠患者中寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)者并不少見(jiàn),其特點(diǎn)以氣機(jī)不暢、濕熱內(nèi)阻、痰瘀夾雜,纏綿難愈為主。此時(shí)若單純醫(yī)治熱證則勢(shì)必?fù)p傷陽(yáng)氣,單純醫(yī)治寒證則必然加重?zé)嶙C,因此只有寒熱平調(diào),即溫?zé)崴幣c寒涼藥并用才能平衡陰陽(yáng)。氣機(jī)升降不調(diào)時(shí),則需辛者升其氣,苦者降其逆,即辛苦合參以使氣機(jī)復(fù)常[7]。早在《素問(wèn)·至真要大論》中首先提出:“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌瀉為陰”,說(shuō)明藥物的辛味與苦味代表著兩種截然不同的陰陽(yáng)屬性。辛味善于升發(fā)宣散,屬陽(yáng);苦味能降逆泄下,屬陰。同時(shí),《素問(wèn)》又進(jìn)一步指出:“陽(yáng)明之復(fù),治以辛溫,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之”,表明辛味與苦味兩類不同性質(zhì)的藥物可以合理配伍使用來(lái)治療疾病。故漢·張仲景首創(chuàng)辛開(kāi)苦降法,以黃芩、黃連苦降,干姜、半夏辛開(kāi)為主藥,組成半夏瀉心湯。方中一苦一辛、一降一升、一溫一寒,苦辛合參,寒溫并用,升降同施,相反相成,從而產(chǎn)生新的整體功用,以開(kāi)結(jié)、通陽(yáng)、降逆、泄熱為主要特點(diǎn),將濕熱交結(jié)、寒熱互錯(cuò)的疾病分而消之。此拓寬了這兩類藥物的治療范圍,體現(xiàn)了陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的對(duì)立統(tǒng)一,并成為運(yùn)用該法的經(jīng)典范例[8]。脾為太陰,胃屬陽(yáng)明。二者體現(xiàn)著一陰一陽(yáng),一升一降,一燥一濕,具有辛開(kāi)苦降作用的半夏瀉心湯正與脾胃的特性相符合,方中黃芩伍半夏,一寒一溫,辛開(kāi)苦降,順陰陽(yáng)之性而調(diào)和陰陽(yáng)。黃連苦寒助離火(心火)下降,入于坤(脾)土之中,以助神安。半夏既能健脾燥濕、和胃止嘔、消痞散結(jié),解決了“胃不和則臥不安”問(wèn)題;又能有交通陰陽(yáng)的作用[9]?！秲?nèi)經(jīng)》云:“治病必求于本”,“必伏其所主,而先其所因”,故先不治失眠之標(biāo),而圖脾胃之本。用半夏瀉心湯調(diào)理脾胃,使中氣和,升降有序,則陰陽(yáng)通,心腎交,寒熱清,痞結(jié)除,眠自安[10]。經(jīng)辛開(kāi)苦降法治療后44例失眠患者均取得了較好的效果,其中睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙、PSQI總分以及中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分、嚴(yán)重程度評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.01)。兩組的入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。在嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)中均有明顯改善,并有6例經(jīng)治療后達(dá)到正常睡眠,占13.64%。觀察還發(fā)現(xiàn)失眠病程越長(zhǎng)者其睡眠量表分?jǐn)?shù)越高,嚴(yán)重程度越重,臨床不適感越多,治療效果越差,提示患者出現(xiàn)失眠后應(yīng)積極治療,以免造成頑固性失眠。同時(shí)平時(shí)應(yīng)注意怡情養(yǎng)性,生活規(guī)律、飲食有節(jié),避免失眠發(fā)生。總之,辛開(kāi)苦降法治療寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)型失眠患者療效顯著。

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R256.23

:B< class="emphasis_bold">doi:1

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.045

:1672-1349(2015)02-0252-03

2014-10-08)

(本文編輯郭懷印)

第四批北京市級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目資助

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院(北京100050);E-mail: ludyc@163.com;2.北京東直門(mén)醫(yī)院