劉麗平,李建宏,許 慶

基層醫(yī)院急性次大面積肺栓塞溶栓及抗凝治療的臨床分析

劉麗平1,李建宏1,許 慶2

目的探討基層醫(yī)院不同溶栓及抗凝方法治療急性次大面積肺栓塞的臨床療效。方法選取72例急性次大面積肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中單純抗凝組20例,尿激酶溶栓組23例,瑞替普酶溶栓組29例,對(duì)比3組患者治療前后的PaO2、D2聚體水平、基礎(chǔ)心率、右心功能變化、血栓再通率及出血發(fā)生率。結(jié)果治療后與治療前比較,3組患者的PaO2、D2聚體水平、基礎(chǔ)心率、右心功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn),瑞替普酶溶栓組、尿激酶溶栓組與單純抗凝組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);血栓再通率方面,瑞替普酶溶栓組>尿激酶溶栓組>單純抗凝組,與單純抗凝組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出血不良反應(yīng)的發(fā)生率,尿激酶溶栓組與單純抗凝組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),瑞替普酶溶栓組與其他兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論基層醫(yī)院急性次大面積肺栓塞溶栓及抗凝治療均可顯著改善患者癥狀及右心功能,而瑞替普酶溶栓及抗凝治療更安全有效。

急性次大面積肺栓塞;瑞替普酶;尿激酶;抗凝治療

年1月接受治療的急性次大面積肺栓塞72例臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討不同治療方案的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取72例患者均經(jīng)肺動(dòng)脈CT造影及超聲心動(dòng)圖確診為急性次大面積肺栓塞,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性32例,女性40例,年齡45歲±16歲。單純抗凝組20例,尿激酶溶栓組23例,瑞替普酶溶栓組29例。3組患者在性別、年齡、病程、病因及治療前病情等方面具有可比性。

1.2 治療方法 3組患者在進(jìn)行藥物治療前需常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅?。均給予一般處理,包括絕對(duì)臥床、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度及心電圖的變化。所有患者均由經(jīng)治醫(yī)師與患者或家屬商議后決定治療方案:單純抗凝組患者予以低分子肝素抗凝;尿激酶溶栓組:尿激酶150萬U加生理鹽水100 mL靜滴30 min;瑞替普酶組:瑞替普酶18 mg加生理鹽水10 mL靜脈推注(2～5)min。溶栓后再給予常規(guī)低分子肝素抗凝治療。3 d后均予華法林抗凝治療,調(diào)整患者PT-INR至2.0～3.0,治療14 d后復(fù)查肺動(dòng)脈CT造影及心臟彩超。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后PaO2、D2聚體水平、基礎(chǔ)心率、右心功能(右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓)的變化,血栓再通率、出血不良反應(yīng)的發(fā)生率,并同時(shí)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),三個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較采用q檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)指標(biāo)變化(見表1) 3組治療后PaO2明顯上升、D2聚體水平、基礎(chǔ)心率明顯降低;尿激酶組、瑞替普酶組與單純抗凝組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組治療前后PaO2及相關(guān)指標(biāo)變化(±s)

表1 3組治療前后PaO2及相關(guān)指標(biāo)變化(±s)

組別時(shí)間PaO2(mmHg)D2聚體(mg/L)基礎(chǔ)心率(bpm)單純抗凝組治療前54.32±10.24 1.52±0.74 102±17治療后79.12±9.161)0.63±0.251)83±101)尿激酶組治療前53.62±11.43 1.63±0.67 104±18治療后86.26±8.941)2)0.45±0.231)2)76±121)2)瑞替普酶組治療前54.52±11.34 1.58±0.67 101±19治療后 88.74±9.871)2)0.41±0.281)2)74±111)2)與本組治療前比較,1)P<0.05;與單純抗凝組治療后比較,2)P<0.01。

2.2 治療前后右心功能指標(biāo)、再通率及出血率比較(見表2) 與治療前相比,3組患者右心功能均有好轉(zhuǎn),右室內(nèi)徑明顯縮小,肺動(dòng)脈收縮壓明顯降低;尿激酶組、瑞替普酶組與單純抗凝組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血栓再通率方面,瑞替普酶組、尿激酶組與單純抗凝組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),瑞替普酶組再通率高于尿激酶組,無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血不良反應(yīng)的發(fā)生率,尿激酶溶栓組與單純抗凝組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),瑞替普酶溶栓組與其他兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。詳見表3。

表2 3組治療前后右心功能指標(biāo)(±s)

表2 3組治療前后右心功能指標(biāo)(±s)

組別時(shí)間右室內(nèi)徑(mm)肺動(dòng)脈收縮壓(mmHg) 74治療后35.36±4.261)33.28±8.321)尿激酶組 治療前45.72±5.26 68.45±11.67治療后 30.12±3.941)2)27.35±7.831)2)瑞替普酶組治療前44.92±3.86 68.74±10.67治療后29.86±3.76 24.98±6.781)2)與本組治療前比較,1)P<0.05;與單純抗凝組治療后比較, 2)P<0.01。單純抗凝組治療前44.32±4.39 67.28±12.

表3 各組再通率、出血率比較%

3 討 論

急性肺栓塞主要是由于血栓性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征,臨床表現(xiàn)多樣化,是誤診率、死亡率較高的常見病[2]。早期診斷及時(shí)治療是降低急性肺栓塞死亡率的關(guān)鍵。在基層醫(yī)院治療急性次大面積肺栓塞主要是通過溶栓或抗凝治療使栓塞的肺動(dòng)脈血流再通。關(guān)于急性次大面積肺栓塞采用溶栓還是抗凝治療一直爭(zhēng)議較大,主要原因在于不同的臨床試驗(yàn)所體現(xiàn)的受益風(fēng)險(xiǎn)比不同。研究已表明右心功能障礙是影響急性次大面積肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注,改善肺栓塞所致的右心功能不全。而抗凝治療可抑制血栓進(jìn)一步形成,防止再次發(fā)生栓塞,但不能在短時(shí)間內(nèi)改善右心功能。

本研究瑞替普酶組、尿激酶組、單純抗凝組治療均可使臨床癥狀、血?dú)夥治?、基礎(chǔ)心率明顯改善,右室內(nèi)徑縮小,肺動(dòng)脈收縮壓明顯降低,但瑞替普酶組、尿激酶組治療效果更顯著。血栓再通率瑞替普酶組、尿激酶組明顯高于單純抗凝組,且瑞替普酶組效果更佳,與張明亮等[4]結(jié)果一致。出血率方面,尿激酶組明顯高于瑞替普酶組。其原因可能為:尿激酶是第一代溶栓藥物,會(huì)導(dǎo)致全身纖溶狀態(tài),易引起出血等不良反應(yīng),而瑞替普酶是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物,為第三代溶栓藥物,血漿半衰期14 s~16 s,具有纖維蛋白選擇性,引起出血的不良反應(yīng)較低。

溶栓治療較單純抗凝治療更具優(yōu)勢(shì),能迅速改善住院期間急性次大面積肺栓塞患者的右心功能、臨床癥狀及近期預(yù)后。尤其是瑞替普酶溶栓治療方案再通率高、出血風(fēng)險(xiǎn)低,更適合基層醫(yī)院急性次大面積肺栓塞的溶栓治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[2] Simpson D,SiddiquiMA,Scott LJ,eta l.Spot light on retep lase in thrombotic occlusive disorde rs[J].Bio Drugs,2007,21 (1):65-68.

[3] 陸衛(wèi)華,唐忠志,馬毅,等.溶栓加抗凝療法與單純抗凝療法對(duì)次大面積肺栓塞的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2008,36:340-342.

[4] 張明亮,張萍萍,汪凡,等.瑞替普酶與尿激酶在急性肺栓塞溶栓治療中的比較研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4:86-89.

R563 R255

:B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.037

1672-1349(2015)07-0953-02急性次大面積肺栓塞是指伴有右心功能不全但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非大面積肺栓塞,發(fā)病率較前增高且具年輕化趨勢(shì),猝死風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,尋求行之有效的治療方法非常重要?，F(xiàn)對(duì)我院2010年1月—2014

2014-07 10)

(本文編輯王雅潔)

1.山東省聊城冠縣中心醫(yī)院(山東聊城252500),E-mail:l-l phb@126.com;2.山東省聊城東昌府區(qū)婦幼保健院