葉超英++汪四花

【摘要】報(bào)告1例強(qiáng)直性脊柱炎頸椎應(yīng)力性骨折的護(hù)理。術(shù)前避免脊柱骨折脫位和加重神經(jīng)功能損傷，做好適應(yīng)性體位的護(hù)理，心肺功能的評(píng)估，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能，脊髓神經(jīng)系統(tǒng)觀察，舒適性護(hù)理，切口感染護(hù)理。通過治療護(hù)理患者步行康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】脊柱炎；強(qiáng)直性；頸椎；骨折；感染；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的主要病理改變?yōu)楣琴|(zhì)增生，韌帶、纖維環(huán)及椎間盤的鈣化，椎體的骨質(zhì)疏松。這些常導(dǎo)致脊柱的脆性增加而彈性下降，即使在較輕外力的作用下也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨折[1]。強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性疾病，常伴全身臟器尤其是心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)的損害。手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，加上強(qiáng)直性脊柱炎本身的病理特點(diǎn)，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高[2]，給手術(shù)前后護(hù)理帶來一定的困難。我科2013年9月24日收住一位強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者，經(jīng)頸椎后路全椎板切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)感染。經(jīng)再次手術(shù)：頸椎后路全椎板切除術(shù)后切口清創(chuàng)灌洗引流術(shù)，同時(shí)抗感染治療，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，55歲，因“四肢麻木2年，行走不穩(wěn)1年余，加重3月”于2013年9月24日，15：00入院。有強(qiáng)直性脊柱炎病史10年，吸煙史10余年，否認(rèn)其余疾病史。查體：頸椎活動(dòng)明顯受限，壓痛明顯，叩擊痛存在，雙手肌力5級(jí)，雙上臂肌力伸5級(jí)，屈5級(jí)。雙側(cè)Hoffman征陽性，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射亢進(jìn)。雙下肢近端肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，伸屈無明顯受限。膝跳反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陰性，雙Babinskii征陰性。術(shù)前排除手術(shù)禁忌癥，予2013年9月30日在全身麻醉下行頸椎后路全椎板切除術(shù)。術(shù)后予抗感染，護(hù)胃，補(bǔ)液治療。10月2日拔除傷口引流管，術(shù)后第5d發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口紅腫，換藥后無明顯改善，10月6日發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口紅腫加重。予10月7日頸椎后路全椎板切除術(shù)后切口清創(chuàng)灌洗引流術(shù)。術(shù)后予生理鹽水1000ml加PVP-I100ml持續(xù)傷口引流管沖洗，傷口引流管接負(fù)壓引流球，10月10日停止傷口沖洗，繼續(xù)引流，抗感染，予10月24日拔除傷口引流管，繼續(xù)換藥，抗感染治療。

術(shù)前護(hù)理

加強(qiáng)適應(yīng)性體位護(hù)理：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨性強(qiáng)直，椎體骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致脊柱骨的脆性增加，所以強(qiáng)直性脊柱炎患者的骨折，常為不穩(wěn)定骨折[3]。因此，術(shù)前患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，搬運(yùn)患者或協(xié)助患者更換體位時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員參與，保證脊柱勿扭曲，動(dòng)作要輕柔，忌粗暴。應(yīng)根據(jù)患者脊柱的生理和病理曲度，安置體位。由于強(qiáng)直性脊柱炎患者往往有嚴(yán)重的脊柱后凸畸形[5]，因患者呈駝背表現(xiàn)不能平臥，可將床頭抬高30°，并在頸后墊厚度約5cm的軟墊，給予頸椎一定的柔軟支撐，保持頸部呈中立位，注意不要使頸后方懸空，以免引發(fā)強(qiáng)烈的不適感甚至疼痛[4]。避免引起頸椎骨折造成和加重神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)患者舒適。

心肺功能的評(píng)估與指導(dǎo)：由于AS患者往往有嚴(yán)重的后凸畸形，會(huì)導(dǎo)致患者的心肺功能降低。因此，術(shù)前嚴(yán)密評(píng)估該患者的心肺功能，完善心電圖，心臟超聲檢查。評(píng)估肺功能：因頸椎骨折患者需臥床休息，行肺功能檢查有一定的限制，故在病房中行動(dòng)脈血?dú)夥治?，使用床邊心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率，呼吸，脈搏，血壓變化，保證血氧飽和度≥95%。如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，查明原因。同時(shí)勸解患者戒煙，向患者講解吸煙對(duì)手術(shù)的影響，對(duì)自身疾病的影響，使其知曉戒煙的重要性。

呼吸功能訓(xùn)練：強(qiáng)直性脊柱炎患者由于肋椎關(guān)節(jié)融合，膈肌抬高，胸廓的起伏受到限制，使得患者的呼吸貯備功能降低[6]。為了提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少和避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練是十分必要。呼吸功能訓(xùn)練就必須加強(qiáng)呼吸肌（包括胸大肌、肋間肌、隔肌和腹?。┑腻憻挕：粑∮?xùn)練有非特異性和特異性兩種。非特異性呼吸肌訓(xùn)練系指全身鍛煉，如吹氣球或吹瓶子練習(xí)等；特異性呼吸肌訓(xùn)練主要通過增加呼吸負(fù)荷的方法來達(dá)到，如加壓腹式呼吸練習(xí)[7]。訓(xùn)練方法：①深吸氣、呼氣訓(xùn)練：患者平臥，護(hù)士將雙手放在距離患者胸壁1cm處，患者用鼻深吸氣，努力用胸壁去靠近護(hù)士的手，然后用口緩慢呼氣，2次/d，每次深呼吸15～30次。②有效咳嗽訓(xùn)練：患者先緩慢吸氣，咳嗽時(shí)將腹肌收縮，腹壁內(nèi)收，咳嗽訓(xùn)練一般控制在5min以內(nèi)，并避免餐后或飲水時(shí)進(jìn)行。

術(shù)后護(hù)理

心肺功能監(jiān)測(cè)：強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷大，以及骨質(zhì)疏松使術(shù)中出血較多[2]，易發(fā)生血容量不足。因此術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度，特別注意心率和血氧飽和度變化。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、皮膚粘膜變化，有無打哈欠、頭暈等血容量不足早期征象。記錄尿量，評(píng)估輸入量與出量是否平衡。該患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生心肺功能異常。

脊髓神經(jīng)功能的觀察：強(qiáng)直性脊柱炎患者韌帶的骨化使正常的骨結(jié)構(gòu)變得難以辨認(rèn)；脊髓對(duì)缺血耐受性差；硬膜外血腫可直接壓迫脊髓；術(shù)中牽拉也可造成神經(jīng)根水腫，這些都是導(dǎo)致脊柱脊髓損傷的原因。以致引起雙下肢麻木、疼痛、活動(dòng)障礙及大小便障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后密切觀察脊髓神經(jīng)功能，每小時(shí)觀察雙下肢感覺、活動(dòng)情況，觀察肢體的溫度，顏色和足趾的活動(dòng)、感覺，觀察排尿、排便情況并及時(shí)記錄。如果出現(xiàn)雙下肢麻木、感覺減退、足趾運(yùn)動(dòng)障礙，或原有神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。給予20%甘露醇脫水治療，及正規(guī)的甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。該患者在住院期間未發(fā)生脊髓神經(jīng)加重。

舒適性護(hù)理：提高患者的舒適度：保持床單清潔，干燥；妥善放置引流管。術(shù)后協(xié)助更換體位，進(jìn)行軸線翻身。盡量減少噪聲，護(hù)理操作均應(yīng)合理安排。患者術(shù)后存在一定的疼痛感，采用數(shù)字疼痛評(píng)估法，0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。每日對(duì)患者進(jìn)行疼痛的評(píng)估。分值大于等于4分者及時(shí)通知醫(yī)生，給予干預(yù)措施?；颊咦≡浩陂g在口服鹽酸曲馬多緩釋片和靜脈帕瑞昔布鈉針多模式鎮(zhèn)痛下，疼痛控制在2分。

切口感染的護(hù)理：該患者術(shù)后第5d發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口紅腫，換藥后無明顯改善。10月6日發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口紅腫加重，予10月7日頸椎后路全椎板切除術(shù)后切口清創(chuàng)灌洗引流術(shù)。術(shù)后予生理鹽水1000ml加PVP-I100ml持續(xù)傷口引流管沖洗，傷口引流管接負(fù)壓引流球，3d后停止沖洗，改成傷口負(fù)壓球。予定時(shí)傷口換藥，留取分泌物培養(yǎng)，13d后拔除傷口引流管。沖洗期間保持切口敷料清潔干燥，有血液外滲及時(shí)更換；觀察引流液的量，顏色，性狀，正確、牢固地固定各引流管，保持引流通暢，防止引流管扭曲，并定時(shí)擠壓，保證有效負(fù)壓。在傷口沖洗的過程中，應(yīng)保證有效的沖洗。定時(shí)快沖，形成一定沖擊力，沖刷傷口。該患者在傷口沖洗過程中共留取了5次分泌物培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，結(jié)果均未培養(yǎng)出細(xì)菌。

小結(jié)

強(qiáng)直性脊柱炎患者因特定的脊柱生理病理曲度和因長期服用激素，骨脆性增加，容易發(fā)生應(yīng)力性骨折，常見發(fā)生在胸腰部，頸椎應(yīng)力性骨折發(fā)生率低，但易并發(fā)脊髓神經(jīng)損傷。術(shù)前預(yù)防脊柱骨折脫位和神經(jīng)功能繼發(fā)性損傷是護(hù)理的重點(diǎn)，做好適應(yīng)性體位的護(hù)理，心肺功能的評(píng)估，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能，做好脊髓神經(jīng)系統(tǒng)觀察，舒適性護(hù)理、切口感染護(hù)理，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。

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