1.廣西中醫(yī)院大學(xué)第三附屬醫(yī)院(柳州市中醫(yī)院)放射科(廣西 柳州 545001) 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 (廣西 南寧 530021)

劉 凱1 曾自三2

腎乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與腎癌亞型的CT鑒別診斷

1.廣西中醫(yī)院大學(xué)第三附屬醫(yī)院(柳州市中醫(yī)院)放射科(廣西 柳州 545001) 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 (廣西 南寧 530021)

劉 凱1曾自三2

目的 分析腎血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma，AML)與腎癌亞型的CT表現(xiàn)，評價多層螺旋CT在腎乏脂肪AML與腎癌亞型的診斷與鑒別診斷價值。方法 回顧性分析21例腎乏脂肪AML21例及93例腎癌(其中腎透明細(xì)胞癌73例，腎乳頭狀細(xì)胞癌11例，腎嫌色細(xì)胞癌9例)CT影像，比較腎乏脂肪AML與腎癌常見亞型MSCT多期掃描影像學(xué)表現(xiàn)，并用統(tǒng)計學(xué)軟件(SPSS 18.0)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 薄層重建腎乏脂肪AML組發(fā)現(xiàn)微脂肪區(qū)域10例，占47.6%，腎癌組僅2例，均為透明細(xì)胞癌，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。腎透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期增強(qiáng)程度、排泄期衰減程度均大于腎乏脂肪AML(P＜0.05)，腎透明細(xì)胞癌大多呈不均勻強(qiáng)化而腎乏脂肪AML為均勻強(qiáng)化的居多(P＜0.05)。腎乏脂肪AML在皮質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期的強(qiáng)化程度均大于腎乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌(P＜0.05)，而強(qiáng)化模式的比較無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論薄層重建仔細(xì)尋找腫瘤內(nèi)有無微脂肪成分是鑒別腎乏脂肪AML與腎癌的關(guān)鍵；對于無可見脂肪的腎AML，腫瘤的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化模式是鑒別的重要手段，且需考慮到腎癌亞型的因素綜合分析。少數(shù)不典型的良性腫瘤鑒別困難，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，必要時行活檢，避免誤診導(dǎo)致過度治療。

乏脂肪；腎癌；亞型；強(qiáng)化；鑒別診斷

腎血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma，AML)是腎臟最常見的良性腫瘤，大部分經(jīng)典型腎AML因含有肉眼可見的脂肪成分，影像學(xué)具有特征性，易明確診斷[1-4]。當(dāng)腎AML以血管、平滑肌及少量分散的不成熟脂肪為主并混合其他組織時稱為腎乏脂肪AML，CT及MRI檢查均難以確定脂肪組織的存在，容易誤診為腎癌[3-5]，腎AML與腎癌的治療方法差異顯著，故鑒別二者具有重要的臨床意義。目前盡管較多腎乏脂肪AML與腎癌鑒別的研究，但這些研究大多沒有考慮到腎癌亞型的因素，而根據(jù)世界衛(wèi)生組織2004年重新制定的病理性檢查標(biāo)準(zhǔn)，腎癌分為10種亞型，透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌最常見的三種，占95%以上，這三種亞型有其各自的生物學(xué)特點，其預(yù)后明顯不同，影像學(xué)改變也有明顯差異[6-8]。因此在腎乏脂肪AML的鑒別中考慮腎癌亞型的因素是很有必要的。

1 材料與方法

1.1 研究對象2009年至2013年廣西醫(yī)科大學(xué)一附院經(jīng)病理證實的21例腎乏脂肪AML及93例腎癌(其中腎透明細(xì)胞癌73例，腎乳頭狀細(xì)胞癌11例，腎嫌色細(xì)胞癌9例)CT影像。

1.2 CT掃描技術(shù)及方法CT檢查機(jī)型為64層GE多層螺旋CT。所有患者均行有平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，即皮質(zhì)期(靜脈注射造影劑后30～40秒掃描)、實質(zhì)期(靜脈注射造影劑后60～70秒掃描)、排泄期(靜脈注射造影劑后180秒掃描)。造影劑使用入濃度為300mgI/ml的非離子型造影劑(碘海醇或碘佛醇)，總量100ml，經(jīng)靜脈團(tuán)注，注射速度為3ml/s，重建層厚1～8mm。

1.3 CT影像分析方法兩名影像科主治醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下，對患者圖像進(jìn)行分析并取得一致意見，分析的內(nèi)容主要包括以下幾個方面。

1.3.1 腫瘤在CT平掃及增強(qiáng)掃描的一般特點，包括：腫塊的大小、密度、邊緣、有無鈣化、有無壞死及囊變等。

1.3.2 腫瘤CT平掃及三期增強(qiáng)掃描CT值測量：每期掃描測量腫瘤三個面積0.5～1.0cm2的實性區(qū)域，避開鈣化、出血及壞死囊變區(qū)，然后計算出平均CT值；每個掃描時像測量的部位應(yīng)大致相同。

1.3.3 腫瘤的增強(qiáng)模式，分為大體均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化(有不規(guī)則的壞死及囊變區(qū))、主要周邊及分隔強(qiáng)化(腫瘤以周邊及分隔強(qiáng)化為主，中央大部囊變)。

1.3.4 CT薄層重建及多平面重建且仔細(xì)查找腫塊內(nèi)有無脂肪成分；考慮到部分容積效應(yīng)的影響，以感興趣區(qū)CT≤一10 HU認(rèn)為為可疑脂肪組織[9,10]。

1.4 統(tǒng)計分析方法采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，腎癌與腎乏脂肪AML的腫瘤大小、發(fā)病年齡、腫瘤增強(qiáng)方式、壞死、鈣化、不同掃描時像的CT值比較等應(yīng)用T檢驗，性別的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。胞癌；腎乏脂肪AML女性多發(fā)，而腎癌男性多發(fā)；嫌色細(xì)胞癌的鈣化率(55.56%)明顯高于腎乏脂肪AML(9.52%)；腎乏脂肪AML無假包膜征象，而27.40%的透明細(xì)胞癌可見假包膜；腎乏脂肪AML合并出血的顯著多于腎癌。

2.2 腎乏脂肪AML與腎癌CT薄層重建有無見微脂肪成分的比較考慮到部分容積效應(yīng)的影響，以感興趣區(qū)CT值≤一10 HU認(rèn)為為脂肪組織。腎乏脂肪AML組發(fā)現(xiàn)微脂肪區(qū)域10例，占47.6%，腎癌組僅2例(均為透明細(xì)胞癌)，占2.04%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 腎乏脂肪AML與腎癌病人性別、年齡及腎臟病變特點方面的比較見表1。

由表1可知，腎乏脂肪AML的平均年齡小于腎透明細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌，腎乏脂肪AML腫瘤平均大小小于乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)

2.3 腎乏脂肪AML與腎癌在MSCT多期掃描各時期CT值及皮質(zhì)期增強(qiáng)值、排泄期衰減值的比較腎乏脂肪AML平掃CT均值大于透明細(xì)胞癌，以腎乏脂肪AML為狀態(tài)變量擬合ROC曲線，結(jié)果顯示，以平掃CT值為42.500HU為參考值，診斷敏感度為73.70%，診斷特異度為79.50%, 準(zhǔn)確性78.26%。透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期CT均值大于腎乏脂肪AML，以皮質(zhì)期CT值157.000HU為參考值，診斷敏感度為75.80%，診斷特異度為86.30%,準(zhǔn)確性71.75%，見表2。

表1 腎乏脂肪AML與腎癌性別、年齡及腎臟病變特點的比較

表2 腎乏脂肪AML與腎癌CT多期掃描的比較

表3 腎乏脂肪AML與腎癌在強(qiáng)化模式的比較

腎乏脂肪AML皮質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期CT均值、皮質(zhì)期增強(qiáng)值均顯著大于乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌，以腎乏脂肪AML為狀態(tài)變量擬合ROC曲線，結(jié)果顯示，以皮質(zhì)期CT值71.500為參考值，診斷敏感度為84.20%，診斷特異度為77.80%, 準(zhǔn)確性82.14%；以實質(zhì)期CT值86.500為參考值，診斷敏感度為89.50%，診斷特異度為100%, 準(zhǔn)確性93.33%；以排泄期CT值70.500為參考值，診斷敏感度為89.50%，診斷特異度為72.70%, 準(zhǔn)確性83.33%。學(xué)意義；腎乏脂肪AML與乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌在強(qiáng)化方式的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3，見圖1-10。

3 討 論

2.4 腎乏脂肪AML與腎癌強(qiáng)化模式的比較腎乏脂肪AML均勻強(qiáng)化的稍多，而透明細(xì)胞癌絕大部分為不均勻強(qiáng)化兩者差異有統(tǒng)計

腎AML是一種良性腫瘤，典型的腎AML含脂肪、平滑肌、血管成分，CT掃描在腎腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪成分(CT值-20至-90HU)為腎AML的特性性表現(xiàn)，因為其他腎臟腫瘤內(nèi)脂肪成份罕見[1-3]。

當(dāng)腎AML脂肪成分很少甚至無脂肪成分時，即腎乏脂肪AML與腎癌的鑒別有一定困難，盡管有文獻(xiàn)認(rèn)為[11]，腎乏脂肪AML強(qiáng)化程度低于腎癌且較多呈均勻強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化，但這些研究大多沒有考慮到腎癌亞型的因素，由于腎癌亞型有其各自的生物學(xué)特點，影像表現(xiàn)上也有各自的特點。從上面的研究我們可以看出腎癌亞型間的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化方式是有顯著差異的，它們與腎乏脂肪AML的比較也各不相同，如腎乏脂肪AML的強(qiáng)化程度雖然低于透明細(xì)胞癌但卻是大于乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌。腎乏脂肪AML的強(qiáng)化方式雖然與透明細(xì)胞癌和多房囊性細(xì)胞癌有顯著差異，但與乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌卻沒有顯著差異，因此在腎乏脂肪AML的鑒別中考慮腎癌亞型的因素是很有必要的

3.1 CT薄層重建且仔細(xì)查找腫塊內(nèi)有無脂肪成分是鑒別的重要手段，如發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有脂肪成分則高度提示腎AML診斷[3-5]。本資料薄層重建腎乏脂肪AML組發(fā)現(xiàn)微脂肪區(qū)域10例，占47.6%，可見近半的乏脂肪AML通過薄層重建仔細(xì)查找有無可疑微小脂肪成分是可以避免誤診的。而腎癌也可偶見脂肪組織(本資料有2例，均為透明細(xì)胞癌)，但大都為腫瘤較大侵犯、包繞周圍脂肪組織，鑒別不難。

3.2 對無可見脂肪的腎AML，腫瘤的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式是鑒別的重要手段。由于腎癌亞型間的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化模式是有顯著差異的，所以需要結(jié)合腎癌亞型進(jìn)行分開討論。

3.2.1 與透明細(xì)胞癌鑒別，從上面的研究可以看出，腎乏脂肪AML平掃CT均值大于透明細(xì)胞癌，多呈稍高密度；透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期強(qiáng)化程度高于腎乏脂肪AML，強(qiáng)化曲線呈早進(jìn)早出改變[14]，而腎乏脂肪AML強(qiáng)化曲線多呈早進(jìn)晚出改變；皮質(zhì)期 CT值＞157.0HU多提示透明細(xì)胞癌，但這些因素的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度并不算太高，結(jié)合腫瘤的強(qiáng)化模式差異會有更大的鑒別價值。透明細(xì)胞癌絕大部分為不均勻強(qiáng)化[14]，腎乏脂肪AML大多數(shù)為均勻強(qiáng)化。

3.2.2 與乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌鑒別：從上面的研究可以看出，腎乏脂肪AML與乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌在強(qiáng)化模式上沒有顯著，均可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。乳頭狀瘤常表現(xiàn)為漸進(jìn)性輕-中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度一般小于腎實質(zhì)[15]。腎乏脂肪AML的強(qiáng)化程度大于乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌，皮質(zhì)期CT值＞71.5HU、實質(zhì)期CT值＞86.5HU、排泄期CT值＞70.5HU多提示腎乏脂肪AML。而腫瘤較大時(＞6cm)多考慮乳頭狀細(xì)胞癌或嫌色細(xì)胞癌

3.3 一些CT征象有助于鑒別①假包膜征高度提示腎癌[3]。②腫瘤合并出血的腎AML可能性大于腎癌。③腫瘤伴有鈣化的，腎癌可能性較大，特別是腫瘤較大且呈大致均勻強(qiáng)化時應(yīng)考慮到嫌色細(xì)胞癌可能。

3.4 臨床線索可幫助鑒別，腎AML通常較小，無癥狀，中年婦女多見，20%的腎AML有結(jié)節(jié)性硬化，臨床表現(xiàn)為皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和精神發(fā)育遲緩，而80%的結(jié)節(jié)性硬化患者伴有腎AML[12,13]。腎癌多發(fā)生在老年男性，典型臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛、腹部腫塊三聯(lián)征。

綜上所述，MSCT對腎癌與腎乏脂肪AML的鑒別具有重要的價值，薄層重建仔細(xì)尋找腫瘤內(nèi)有無微脂肪成分是鑒別腎乏脂肪AML與腎癌的關(guān)鍵；對于無可見脂肪的腎AML，腫瘤的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化模式是鑒別的重要手段，且需考慮到腎癌亞型的因素綜合分析。患者性別、年齡及腫瘤有無鈣化、出血、假包膜等征象也有助于兩者鑒別。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Differential Diagnosis Of Minimal Fat Renal Angiomyolipoma with Subtypes Of Renal Cell Carcinoma

LIU Kai1, ZENG Zi-san2. 1 The Department of Radiology, the Traditional Chinese Medicine Hospital of Liuzhou City, Liuzhou 545001, Guangxi Province, China; 2 The Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of the Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Province, China

Objective To analyze the CT findings in renal angiomyolipoma with minimal fat and subtypes of renal cell carcinoma, and have a value evaluation of MSCT diagnosis and differential diagnosis of renal angiomyolipoma with minimal fat and subtypes of renal cell carcinoma.Methods A retrospective analysis was carried out on CT images of 21 cases of minimal fat renal angiomyolipomas and 98 cases of renal cell carcinoma (including 73 cases of clear cell renal carcinoma, 11 cases of papillary renal cell carcinoma, 9 cases of chromophobe renal cell carcinoma). The differences of CT imaging features were compared between minimal fat AML and renal cell carcinoma and they were analyzed by using statistical software (SPSS 18).Results TLC reconstruction showed ten cases of micro fat areas in the lipid-poor renal hamartoma group (47.6%) and two cases in the renal cell carcinoma group, with a significant difference (P＜0.05). Degree of enhancement in corticomedullary phase (CMP) and the degree of attenuation in excretion phase of clear cell renal carcinoma were all larger than that of renal angiomyolipoma with minimal fat (P＜0.05). Clear cell renal carcinoma was mostly shown heterogeneous enhancement while angiomyolipoma with minimal fat has substantially uniform strengthening (P＜0.05). In the cortical phase, nephrographic phase and excretion phase, the degree of strengthening of angiomyolipoma with minimal fat was more than that of papillary renal cell carcinoma and chromophobe renal cell carcinoma (P＜0.05), whereas there was no significant difference in excretion phase concerning the degree of attenuation (P＞0.05), and the comparison regarding enhancement pattern was also of no significant difference (P＞0.05).Conclusion The key to identify renal angiomyolipoma with minimal fat from renal cell carcinoma is to carefully determine whether micro-fat ingredients were present in the tumor by TLC reconstruction. For angiomyolipoma with invisible fat, the degree of tumor enhancement and the enhancement pattern were the important means of identification. Besides, the comprehensive analysis for the factors of subtype of renal cell carcinoma needs to be taken into account. Few atypical renal angiomyolipoma with minimal fat were difficult to be distinguished, which should be combined with a comprehensive analysis; if necessary, biopsy should be given to avoid misdiagnosis and thus leading to overtreatment.

Minimal Fat; Renal Cell Carcinoma; Subtypes; Enhancement Scans; Differential Diagnosis

R445.3;R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.11.022

曾自三

2015-10-07