張東暉

不同劑量局麻藥對超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的臨床價值

張東暉

目的 分析研究不同劑量局麻藥對超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的臨床價值。方法 選取60例擇期實施手部手術(shù)以及前臂手術(shù)治療患者，于超聲引導(dǎo)下給予患者實施肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋路臂叢橈神經(jīng)阻滯，所采用的局麻藥物為2%利多卡因與0.75%羅哌卡因等量混合，隨機均分為3組，甲組每條神經(jīng)分支用量為8mL，乙組每條神經(jīng)分支用量為6mL，丙組每條神經(jīng)分支用量為4mL。結(jié)果 丙組的橈神經(jīng)麻醉見效時間、正中神經(jīng)麻醉見效時間、尺神經(jīng)麻醉見效時間、肌皮神經(jīng)麻醉見效時間、麻醉持續(xù)時間、麻醉優(yōu)良率分別為（15.7±6.2）min、（14.2±6.1）min、（11.8±4.2）min、（12.8±4.1）min、（3.6±0.6）h、75.0%與甲乙2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 實施超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯可減少局麻用藥，為臨床一種理想引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯方法。

局麻藥；超聲引導(dǎo)；腋路臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為一種臨床常用的麻醉方法，多用于肩部、上臂、前臂、手各種手術(shù)。隨著臨床檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，臨床關(guān)于高頻超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯以及高頻超聲下臂叢神經(jīng)檢查等相關(guān)報道明顯增加[1-2]。研究表明，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可顯著提高成功率、麻醉效果好、見效快，應(yīng)用安全可靠。本次研究中，分別在肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋路臂叢橈神經(jīng)周圍注入不同藥量，分析不同劑量局麻用藥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省新余第四醫(yī)院于2012年7月～2013年4月?lián)衿谑植渴中g(shù)以及前臂患者60例，年齡19～61歲，平均年齡（40±1.0）歲，體質(zhì)量46～71kg，ASAI～Ⅱ級。60例患者均分為3組（n=20）。在預(yù)實驗基礎(chǔ)上，甲組每條神經(jīng)分支用量為8mL，總量為32mL；乙組每條神經(jīng)分支用量為6mL，總量為24mL；丙組每條神經(jīng)分支用量為4mL，總量為16mL。觀察所選取的患者術(shù)前均無糖尿病、出血凝血障礙、外周神經(jīng)損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且均無術(shù)前用藥。

1.2 超聲定位以及麻醉 常規(guī)外周靜脈開放，取平臥體位，患臂外展90°，前臂取仰位，軍禮狀，并采用10～14MHZ高頻超聲實施腋路臂叢神經(jīng)掃描，掃描方法為“一針?biāo)狞c法”，于超聲下進(jìn)行實時監(jiān)控進(jìn)針直至目標(biāo)神經(jīng)，回抽無血，于每組患者的目標(biāo)神經(jīng)周圍將預(yù)定麻醉藥量注入其中，并注意注藥過程中要適當(dāng)調(diào)整針尖位置，便于局麻藥物能完全包繞神經(jīng)依次阻滯橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及肌皮神經(jīng)。采用0.75%羅哌卡因與2%洛卡因等容量的混合液作為局麻用藥。

分別由專人對3組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)、麻醉操作以及觀察指標(biāo)統(tǒng)計。術(shù)前若阻滯效果不能滿足正常手術(shù)，可靜脈分次注射咪唑安定合劑、芬太尼（咪唑安定5mg、芬太尼0.1mg共3mL），提高麻醉效果，若麻醉效果仍無明顯改善可采用全麻治療。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 麻醉見效時間 注藥結(jié)束后至針刺到各神經(jīng)支配區(qū)域患者無感疼痛時間?；颊叩拿扛窠?jīng)阻滯后，采用針刺法依次對橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及肌皮神經(jīng)支配區(qū)感覺阻滯進(jìn)行評價以及統(tǒng)計。每分鐘測定1次，10min后更改后2min測定1次，直至無任何痛感（30min內(nèi)），患者無任何疼痛感表明阻滯完善[3]。

1.3.2 麻醉持續(xù)時間 用藥后到手術(shù)后針刺患者各神經(jīng)支配區(qū)感疼痛時間，采用石膏固定患者的麻醉持續(xù)時間為窗口有知覺或感覺到疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 評價麻醉效果 用藥30min內(nèi)評價橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及肌皮神經(jīng)支配區(qū)痛感消退情況：完善：無痛感；改善：痛感明顯衰減；無效：明顯疼痛或正常痛覺。評價麻醉實施效果：優(yōu)：術(shù)時無任何痛感；良：術(shù)前輕微疼痛，靜脈滴注芬太尼、咪唑安定合劑1～3mL后無痛或入睡；失敗：局麻改換為全麻后實施手術(shù)治療[4]。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計患者麻醉過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS10.5統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各神經(jīng)支配區(qū)麻醉見效時間比較 丙組的麻醉見效時間顯著長于甲乙2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組各神經(jīng)分支的麻醉見效時間（x±s,min）

2.2 麻醉持續(xù)時間 甲組麻醉持續(xù)時間為（5.4±1.0）h，乙組為（5.1±0.7）h，丙組為（3.6±0.6）h，研究表明甲乙2組的麻醉持續(xù)時間顯著長于丙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 麻醉效果評價 統(tǒng)計分析3組各神經(jīng)分支的麻醉阻滯效果，甲組優(yōu)良率為100.0%，乙組優(yōu)良率為100.0%，丙組優(yōu)良率為75.0%，其中甲乙2組的優(yōu)良率顯著優(yōu)于丙組（P＜0.05）。丙組失敗5例，之后采用全麻實施手術(shù)。見表2。

表2 3組臂叢阻滯30min各神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果（n）

2.4 并發(fā)癥 60例患者均未出現(xiàn)血管誤刺、穿刺部位明顯血腫，均無麻醉相關(guān)異常感、局麻中毒、Homer’s綜合征。

3 討論

臨床研究表明，采用超聲高頻探頭檢查可明確臂叢的聲像圖，明確穿刺位置，并便于觀察穿刺情況，應(yīng)用于臨床麻醉中效果顯著。傳統(tǒng)的臨床認(rèn)為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)采用大劑量的局麻藥物才能實現(xiàn)較好的阻滯效果[5-6]。但相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)會減少局麻用藥，但并未明確具體的超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯多少劑量最佳。本次研究中，甲組劑量為8mL，優(yōu)良率為100.0%；乙組劑量為6mL，乙組的優(yōu)秀率為95.0%；丙組劑量為4mL，失敗率有明顯提高。因此，臨床認(rèn)為每條臂叢神經(jīng)分支注射局麻用藥最佳劑量為6mL（24mL），傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯劑量為30～35mL，超聲引導(dǎo)下劑量減少約25%左右[7]。

臨床研究腋窩神經(jīng)血管鞘中有筋膜組織分離，不利于局麻藥物效果擴散，因此，單純增加藥物劑量以及容量并不能保證麻醉效果。高頻超聲方法可清晰地顯示腋路臂叢神經(jīng)周圍肌肉、血管等組織[8]。于超聲下實時監(jiān)控下引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確地進(jìn)行穿刺，可避免傷及周圍的神經(jīng)以及血管，也可清晰地查看藥物的擴散情況。神經(jīng)周圍點狀注射方法，可有效實現(xiàn)神經(jīng)阻滯，達(dá)到最佳治療效果，同時有效避免藥物擴散到其他周圍組織，降低有效藥物劑量，充分表明超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯為臨床一種有效的麻醉技術(shù)，可有效減少藥物用量，應(yīng)用安全可靠，具有重要的臨床價值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.100

江西 338000 江西省新余第四醫(yī)院 （張東暉）