張 琪 季海剛 孫全英 潘虎榮

常州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇常州 213000

高血壓是目前我國(guó)致死性心腦血管疾病的第一危險(xiǎn)因素，其患病率高達(dá)33.5%，但治療率僅36.2%、控制率僅11.1%[1]，因此，我國(guó)面臨的高血壓病防治形勢(shì)頗為嚴(yán)峻，目前已形成以社區(qū)為單位的規(guī)范化管理模式[2]。常州市中醫(yī)院下屬的各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在高血壓病的社區(qū)管理中充分考慮體質(zhì)的重要性，在有效管理血壓的同時(shí)，對(duì)不同體質(zhì)患者進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)，在提高高血壓病的控制率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面取得滿意效果。

1 臨床資料

篩查選取馬公橋社區(qū)、西倉(cāng)社區(qū)、白云新村社區(qū)、西新橋二村社區(qū)、西新橋三村社區(qū)中符合《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》[3]高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)并愿意配合血壓管理的患者500例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各250例，脫落與剔除59例，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)80周歲，未能及時(shí)復(fù)診或監(jiān)測(cè)血壓者，因心血管疾病以外原因?qū)е卵獕翰▌?dòng)、昏迷、死亡者；其中干預(yù)組218例，對(duì)照組223例，納入者年齡18～78歲，男242例，女199例，病程1～40年，2組年齡、性別、病程、合并糖尿病、高血脂、腦梗死、心房或心室擴(kuò)大、腎損害比率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均無(wú)差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組干預(yù)前后一般情況比較[n(%)]

2 研究方法

每位納入者均被建檔，進(jìn)行22個(gè)月的規(guī)范管理。對(duì)照組按《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》[3]管理要求，采用分級(jí)分層方式管理，患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)被分成4層，低?；颊卟扇∫患?jí)管理，3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，中?；颊卟扇《?jí)管理，2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，高危和很高危患者采取三級(jí)管理，1個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)及超重/肥胖、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒、膳食偏咸等危險(xiǎn)因素的生活方式指導(dǎo)；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上還充分認(rèn)識(shí)到高血壓病患者體質(zhì)偏性的因素，將納入者分為陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)、特秉質(zhì)，宣傳養(yǎng)性、宜食、適動(dòng)等健康生活方式，輔以中藥湯、丸、散、膏、顆粒及中藥茶飲、足浴、離子導(dǎo)入等特色療法綜合調(diào)治。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間、組內(nèi)比較采取χ2檢驗(yàn)：高血壓病知曉率、治療率和控制率(血壓降至目標(biāo)值[3]為控制：一般患者和腦卒中后患者血壓＜140/90 mmHg，65歲者血壓＜150/90 mmHg，伴腎病、糖尿病、穩(wěn)定型冠心病患者血壓＜130/80 mmHg)，健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率；組間比較采取χ2檢驗(yàn)：干預(yù)過(guò)程中高血壓并發(fā)癥發(fā)生率、心腦血管事件發(fā)生率、冠心病事件發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、致死率、致殘率；組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本差值t檢驗(yàn)、組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：年平均住院次數(shù)、年平均住院費(fèi)用、年平均血壓控制費(fèi)用。

4 研究結(jié)果

經(jīng)過(guò)規(guī)范化管理后2組的高血壓病知曉率、治療率顯著高于干預(yù)前(P＜0.01)，且2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而2組的血壓控制率、健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率也顯著高于干預(yù)前(P＜0.01)，但干預(yù)組高于對(duì)照組(P＜0.01或P＜0.05),見(jiàn)表1。

干預(yù)過(guò)程中新出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、尿微量蛋白、腦血管疾病等并發(fā)癥者干預(yù)組為41例、對(duì)照組為64例，發(fā)生率干預(yù)組低于對(duì)照組(t=5.946,P=0.015)；發(fā)生心腦血管事件者干預(yù)組為81例、對(duì)照組為91例，死亡者干預(yù)組為0、對(duì)照組為1例，致殘者干預(yù)組為4例、對(duì)照組為9例，發(fā)生率干預(yù)組與對(duì)照組無(wú)差異(P＞0.05)；其中發(fā)生冠心病事件者干預(yù)組為20例、對(duì)照組為35例，發(fā)生腦卒中者干預(yù)組為6例、對(duì)照組為18例，發(fā)生率干預(yù)組均低于對(duì)照組 (P＜0.05),見(jiàn)表 2。

表2 兩組在干預(yù)過(guò)程中并發(fā)癥及血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

2組經(jīng)過(guò)管理后年平均住院次數(shù)、年平均住院費(fèi)用低于干預(yù)前 (P＜0.01)，且干預(yù)組低于對(duì)照組 (P＜0.05)；而 2 組年平均血壓控制費(fèi)用高于干預(yù)前(P＜0.05)，但干預(yù)組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

5 討論

近年來(lái)，高血壓患病率在中國(guó)迅速升高。據(jù)中國(guó)疾控中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)在2010年18歲及以上居民高血壓患病率達(dá) 33.5%(3.3億 )[1]，與 2002年的 17.7%[4](1.74億 )相比，增長(zhǎng)47.2%。如此龐大的患病人群直接導(dǎo)致每年45萬(wàn)人的過(guò)早死亡，造成每年660 億元的經(jīng)濟(jì)損失[1]，對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成沉重壓力。多年的國(guó)內(nèi)外研究實(shí)踐表明[5-9]，高血壓病是可防可控的疾病，且以社區(qū)為單位的規(guī)范化管理模式在血壓和相關(guān)危險(xiǎn)因素控制方面取得良好效果，從而降低并發(fā)癥和致命性血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、減輕由此造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管目前高血壓病的防治技術(shù)成熟，策略明確，然而該市的防控效果并不理想，部分地區(qū)目前社區(qū)高血壓患病率已高達(dá)33.97%[10]，且該研究顯示，社區(qū)高血壓病的知曉率、治療率和控制率僅為57.8%、48.5%和9.3%。因此，在該市推廣和普及切實(shí)有效的高血壓病管理模式意義重大。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)22個(gè)月的規(guī)范化管理后，納入者的高血壓病知曉率、治療率、控制率、健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率顯著提高，總體達(dá)到100%、97.5%、57.1%、62.1%、52.6%，說(shuō)明患者對(duì)升高的血壓及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了有效控制；另外，納入者的醫(yī)療費(fèi)用總體顯著減少，納入者在干預(yù)期限內(nèi)年平均住院次數(shù)、年平均住院費(fèi)用較同時(shí)期干預(yù)前顯著減少，分別為(2.05±1.68)次、(3.38±3.32)萬(wàn)，主要是因血壓升高導(dǎo)致的住院減少的緣故；但納入者在干預(yù)期限內(nèi)年平均血壓控制費(fèi)用較同時(shí)期干預(yù)前有所增加，達(dá)到(0.25±0.14)萬(wàn)，主要是降壓藥服用依從性增高所導(dǎo)致，且未對(duì)個(gè)人和社會(huì)造成沉重壓力。

表3 兩組干預(yù)前后費(fèi)用情況比較

中醫(yī)藥在高血壓病的治療中發(fā)揮重要作用，且在增強(qiáng)血壓控制水平、減輕癥狀、拮抗降壓藥副作用等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[11]，但在綜合管理方面的應(yīng)用較少，該研究對(duì)此進(jìn)行初步探索。結(jié)果顯示，干預(yù)組健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、血壓控制率均高于對(duì)照組，而并發(fā)癥發(fā)生率、冠心病事件發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明高血壓病患者更易接受中醫(yī)管理模式，患者依從性增高更利于血壓的控制和危險(xiǎn)因素的控制，而有效的血壓控制有助于并發(fā)癥、致命性血管事件的一級(jí)預(yù)防；但干預(yù)組總血管事件發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，可能是由于中醫(yī)干預(yù)方法對(duì)再發(fā)性血管事件的療效有限，而干預(yù)組致死率、致殘率均與對(duì)照組相當(dāng)，且都在低水平，可能是由于樣本量太??；另外，干預(yù)組在干預(yù)期限內(nèi)年平均住院次數(shù)、年平均住院費(fèi)用、年平均血壓控制費(fèi)用均低于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)規(guī)范化管理模式實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)醫(yī)療資源價(jià)值的最大化，進(jìn)一步減輕了個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的和諧發(fā)展。

該研究結(jié)果還表明，中醫(yī)規(guī)范化管理模式顯著提高了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓病管理能力，對(duì)常州地區(qū)高血壓病的綜合管理起到示范作用，并有望成為該地區(qū)高血壓病防治的一種有效管理模式。

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