陳美云 陳世耕

吞咽障礙是由于多種原因?qū)е率澄锊荒芙?jīng)口腔進(jìn)入到胃中，多見于腦損傷患者，如腦卒中、腦外傷和帕金森病等，主要表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)入口腔，吞下過程中發(fā)生障礙或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、哽噎［1］?；颊咭蛲萄收系K而引起誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加病死率。腦卒中后吞咽功能障礙康復(fù)治療目的是防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，促進(jìn)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，可以有效地防止?fàn)I養(yǎng)不良和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量［2］。我科對吞咽障礙的腦卒中患者實(shí)施系統(tǒng)性、連續(xù)性的吞咽操訓(xùn)練，觀察該方法配合康復(fù)治療改善患者吞咽障礙的有效性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年6月我院神經(jīng)康復(fù)科的符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的吞咽障礙患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患者均經(jīng)CT 或MRI 確診為腦卒中。(2)全部病例診斷明確、意識清晰、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展。(3)參照2004年《康復(fù)醫(yī)學(xué)》吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部病例吞咽障礙診斷明確。(4)既往無其他影響吞咽功能的疾病。(5)洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅲ級患者。(6)患者或家屬知情同意。(7)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且能堅(jiān)持治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。(2)其他疾病引起的吞咽障礙，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、癡呆、帕金森、胃食管反流病、環(huán)咽肌失遲緩癥，心理因素因素引起的癔癥。(3)有運(yùn)動(dòng)禁忌證，因各種疾病不宜訓(xùn)練者。(4)合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、精神、腫瘤等疾病以及孕婦。(5)未能堅(jiān)持治療，影響資料收集和療效評定者。并隨機(jī)將90例患者等分為對照組和試驗(yàn)組，對照組中男30例，女15例;平均年齡(62.10 ±3.12)歲。試驗(yàn)組中男28例，女17例;平均年齡(63.61 ±11.40)歲。兩組患者在年齡、性別、病情程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 (1)基礎(chǔ)治療和康復(fù)護(hù)理。參照我院神經(jīng)康復(fù)科腦卒中臨床路徑接受腦卒中治療，實(shí)施康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，康復(fù)科針對吞咽障礙加強(qiáng)早期攝食訓(xùn)練指導(dǎo)，防止發(fā)生吸入性肺炎。并根據(jù)吞咽情況及自身具體的情況，指導(dǎo)營養(yǎng)攝入保證營養(yǎng)攝入維持機(jī)體所需熱量。(2)在病房自行完成治療師布置的練習(xí)。治療師根據(jù)患者的情況布置唇部、下頜、舌運(yùn)動(dòng)及構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、冷刺激訓(xùn)練等，以改善吞咽情況。(3)干預(yù)療程。住院、門診療程共12 周。

1.2.2 試驗(yàn)組 (1)給予基礎(chǔ)治療和康復(fù)護(hù)理。(2)干預(yù)因素。護(hù)士在早晚飯前30 min 集中進(jìn)行吞咽操訓(xùn)練。(3)發(fā)放吞咽操影像資料，繼續(xù)家庭康復(fù)。(4)干預(yù)療程。住院、門診療程共12 周。

1.2.2.1 吞咽操［4－5］具體操作方法 播放輕音樂、舒緩患者情緒?；颊呷《俗?，保持頭、頸、軀干在一條直線上，屈髖、屈膝成90°。要求每個(gè)動(dòng)作做5 次，每個(gè)動(dòng)作停留5 s。對于偏癱的患者陪護(hù)人員協(xié)助完成患側(cè)動(dòng)作。(1)腰部運(yùn)動(dòng)。雙手叉腰行左右轉(zhuǎn)腰運(yùn)動(dòng)5 次，每個(gè)動(dòng)作保持5 s。(2)肩部運(yùn)動(dòng)。雙手叉腰行聳肩運(yùn)動(dòng)5 次，每個(gè)動(dòng)作保持5 s。(3)肩部運(yùn)動(dòng)。雙手叉腰行向前、向后肩部運(yùn)動(dòng)5 次，每個(gè)動(dòng)作保持5 s。(4)頸部運(yùn)動(dòng)。頸部后屈、前屈姿勢5 次，頸部在前屈的同時(shí)做空吞咽動(dòng)作;向左、向右“側(cè)頭”空吞咽動(dòng)作5 次;向左、向右“轉(zhuǎn)頭”空吞咽動(dòng)作5 次。(5)下頜運(yùn)動(dòng)。用拇指頂在下頜行抗阻力張口，把口張開至最大，維持5 s，然后放松，降下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5 s，重復(fù)做5 次。把下頜移至左、右邊，維持5 s，然后放松。(6)唇部及構(gòu)音訓(xùn)練。①張開口，說“呀”，維持5 s，做5 次;咬緊牙齒，說“衣”聲，維持5 s，做5 次;攏起嘴唇，說“烏”聲維持5 s，做5 次。說“衣”聲，隨即說“烏”聲，然后放松，快速地輪流重復(fù)5 次。②閉緊雙唇，壓著維持5 s，放松，重復(fù)做5 次。雙唇壓著壓舌板，用力閉緊及拉出壓舌板，與嘴唇抗力，維持5 s 放松。閉緊雙唇，然后發(fā)“拍”一聲，重復(fù)5 次。③緊閉嘴唇，鼓腮，維持5 s，在作將空氣快速地在左右面頰內(nèi)移動(dòng)，重復(fù)5 次。做吹氣動(dòng)作5 次。(7)舌訓(xùn)練。①快速伸縮舌運(yùn)動(dòng)、卷舌運(yùn)動(dòng)5 次;舌尖伸向左、右唇角，舔左、右唇角各5 次;伸舌上、下舔5 次。用壓舌板壓著舌尖行舌尖伸出、向上、及舌側(cè)抗阻練習(xí)，重復(fù)5 次。②緊閉嘴唇，用舌體頂住左右面頰部。重復(fù)5 次。③重復(fù)說巴、達(dá)、拉、嘎音。(8)用健側(cè)上肢進(jìn)行自我穴位按摩。穴位的定位、取穴、按摩手法有詳細(xì)指導(dǎo)。穴位按摩的對應(yīng)順序:百會(huì)穴、廉泉穴、風(fēng)府穴、啞門穴、承漿穴、下關(guān)穴、頰車穴、大迎穴、地倉穴。(9)呼吸訓(xùn)練。吸氣末做空吞咽動(dòng)作后迅速呼氣。

1.2.2.2 提高功能鍛煉的醫(yī)從性，增加患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度 科室發(fā)放宣傳資料，制作課程表進(jìn)行健康教育有助于提高醫(yī)從性。護(hù)士集中帶操，對訓(xùn)練中存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)，發(fā)放問卷調(diào)查表提高服務(wù)的滿意度。建立患者檔案，每周進(jìn)行電話隨訪安排復(fù)診持續(xù)督導(dǎo)，了解康復(fù)功能鍛煉情況，培養(yǎng)自我效能感促進(jìn)社區(qū)腦卒中功能鍛煉依從行為［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的依從、滿意情況及患者吞咽功能改善情況。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)和吞咽困難分級量表［7］，評估檢測吞咽功能。顯效:吞咽障礙癥狀基本消失，攝食咽下沒有困難，飲水試驗(yàn)1 級;有效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)2 級;無效:患者吞咽困難無改善或略有加重，飲水試驗(yàn)3 級及以上。依從即患者能夠主動(dòng)按照護(hù)士指導(dǎo)完成各項(xiàng)鍛煉，或在護(hù)士督促下完成康復(fù)鍛煉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性滿意情況比較(表1)

表1 兩組患者功能鍛煉依從及滿意情況比較(例)

2.2 兩組患者吞咽功能改善情況比較(表2)

表2 兩組患者吞咽功能改善情況比較(例)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害所致，主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。本項(xiàng)目設(shè)計(jì)的吞咽操先從音樂背景上選擇輕音樂使其放松心情，由上到下的操作順序方便記憶。肩部、頸部、面部、舌部運(yùn)動(dòng)提高口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌的力量、頰肌、喉部內(nèi)收肌的力量，有效控制使食團(tuán)能順利進(jìn)入咽腔和食管減少誤咽，將發(fā)音運(yùn)動(dòng)合理的結(jié)合以調(diào)整氣息使語言肌群運(yùn)動(dòng)與力量協(xié)調(diào)，配合中醫(yī)穴位按摩激發(fā)機(jī)體重塑功能。該方法操作簡單便于掌握且療效顯著，具有非侵入性，容易接受。由護(hù)士集中并帶領(lǐng)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練操，能保證吞咽治療的安全性、系統(tǒng)性和連續(xù)性，能加強(qiáng)與治療師的配合。腦卒中吞咽功能障礙的康復(fù)過程較長，在患者住院期間教會(huì)其簡單易行的吞咽操護(hù)理，提高治療效果縮短療程，且能對回歸社區(qū)后有進(jìn)一步隨訪，有利于鞏固療效。

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［7］劉 麗，曹紅梅.康復(fù)護(hù)理對腦卒中伴吞咽功能障礙患者的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(14):10－12.