江蘇大學(xué)附屬四院(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院)影像科(江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

孟礪實(shí) 嚴(yán)建春 鄭 君蔡成君

磁共振在診治剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的價值

江蘇大學(xué)附屬四院(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院)影像科(江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

孟礪實(shí) 嚴(yán)建春 鄭 君蔡成君

目的探討剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠的MRI影像學(xué)特點(diǎn)。方法經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)瘢痕妊娠患者25例，回顧性分析MRI及臨床資料，總結(jié)其MRI影像特征。結(jié)果25例中有7例呈囊狀信號特征，18例表現(xiàn)為混雜信號包塊影；25例中有3例較小妊娠囊完全位于瘢痕區(qū)子宮肌層，6例向?qū)m腔內(nèi)生長，16例向子宮前壁肌層浸潤生長并向?qū)m腔內(nèi)生長，局部子宮峽部前壁明顯變?。?5例疤痕妊娠患者，18例先藥物治療，再在超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)，5例先行子宮動脈栓塞術(shù)，然后行清宮術(shù)，另外2例采用腔鏡下子宮切開取胚術(shù)。結(jié)論MRI能為臨床治療方案的選擇提供重要的參考價值。

剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕妊娠；磁共振成像

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊種植于子宮切口疤痕處，是一種少見的發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)增高，CSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)不斷增加的趨勢。此病易漏診誤診，如不能早期診斷、及時給予合適的治療或盲目人工流產(chǎn)，常常導(dǎo)致難于控制的大出血和子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命。本文探討25例MRI征象進(jìn)行分析，以提高對CSP影像學(xué)認(rèn)識，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料和方法

1.1 臨床資料25例CSP均來自我院2011年11月至2014年8月期間住院患者，平均年齡(31.0±4.2)歲(范圍21～46歲)。所有患者手術(shù)方式均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間最短為10個月，最長15年，平均為(5.5±1.8)年。20例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)為35～116天，平均為(56.2±12.4)天。25例均有1～3次剖宮產(chǎn)史。19例有不規(guī)則陰道流血，且有8例伴下腹隱痛，其余6例無不適。所有患者尿妊娠試驗(yàn)陽性，血β-HCG明星升高。

1.2 方法MR掃描采用東軟0.35T MR掃描機(jī)(NEUSOFTNSM-P035型)，用正交體部線圈，自恥骨聯(lián)合下緣掃描至子宮底部，行T1WI序列及FSET2WI序列的常規(guī)橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描，部分病例并行STIR序列掃描。掃描參數(shù)：T1WI(TR/TE：648 ms/20ms)，T2WI(TR/ TE：5148ms/33ms)，層厚5.0mm，層距6.0mm。部分病例進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用歐乃影(釓雙胺)注射液，0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射，速度為2～3ml/s，注射結(jié)束后進(jìn)行T1WI增強(qiáng)橫斷位及矢狀位掃描。檢查前最好飲水，使膀胱充盈。

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn)

2.1.1 單純囊狀妊娠囊：25例中有7例呈單純囊狀信號特征，呈類圓形、淚滴狀及啞鈴形，最小者約0.9cm×1.0cm×1.2cm，最大者約4.5cm×3.9cm×4.1cm，T1WI上表現(xiàn)為低信號(圖1)，T2WI上表現(xiàn)為邊界清楚囊狀高信號影(圖2)，增強(qiáng)后T1WI上囊壁可見環(huán)形薄壁強(qiáng)化(圖3)；7例中有3例囊內(nèi)見等T1稍短T2乳頭狀信號影(圖4)，增強(qiáng)后T1WI上見較明顯強(qiáng)化；7例中有1例T1WI上見囊內(nèi)條狀高信號出血影。

2.1.2 混合包塊妊娠囊：25例中18例妊娠囊表現(xiàn)為包塊影，最小者約1.6cm×1.9cm×2.8cm，最大者約3.7cm×5.9cm×6.6cm，T1WI呈等、略低信號(圖5)，T2WI表現(xiàn)為長T2為主混雜信號包塊(圖6)，周圍肌層內(nèi)見增多增粗流空信號血管影，部分包塊內(nèi)在T1WI上見不規(guī)則高信號出血，增強(qiáng)掃描在T1WI上見斑片、樹突狀強(qiáng)化(圖7)。

2.1.3 妊娠囊與疤痕、宮腔及漿膜面的關(guān)系：瘢痕均位于子宮下段前壁，在T1WI及T2WI均表現(xiàn)為橫行低信號，以矢狀位顯示清晰，部分瘢痕受妊娠囊侵蝕顯示欠清，特別是包塊型；25例中有3例較小妊娠囊完全位于疤痕區(qū)肌層內(nèi)，有6例妊娠囊位于子宮下段瘢痕處，延宮腔內(nèi)生長，植入肌層淺，妊娠囊外緣距漿膜面相對較厚，余19例妊娠囊同時向子宮肌層及宮腔內(nèi)生長，植入深，妊娠囊外緣距離漿膜面薄。

2.1.4 其它表現(xiàn)：子宮體積增大，子宮內(nèi)膜增厚，子宮腔內(nèi)短T1短T2、短T1長T2信號積血，膀胱受壓等。

2.2 治療與病理25例中18例采用藥物治療+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，5例采用子宮動脈栓塞化療+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，2例采用腹腔鏡下子宮切開取胚術(shù)+子宮疤痕縫補(bǔ)術(shù)。病理結(jié)果為絨毛、蛻膜組織或胎盤組織(圖8)，術(shù)后檢測出人絨毛膜促性腺激素指標(biāo)進(jìn)行性下降。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后的子宮疤痕處。瘢痕妊娠病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)時消毒不嚴(yán)、滯產(chǎn)、胎膜早破等切口潛在感染可能是導(dǎo)致切口愈合不良的主要因素，此外子宮下段切口縫合時上下緣對合不齊、血管縫扎不緊、縫線過多過密均可影響切口愈合，導(dǎo)致子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，肌層連續(xù)性中斷，疤痕部位形成微小裂隙，甚至形成通向?qū)m腔憩室[1]，再次妊娠時，受精卵通過裂隙、憩室在此著床。由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，侵蝕局部血管，可能在妊娠早期即引起子宮出血、穿孔或破裂，加之子宮下段疤痕處多為纖維結(jié)締組織，肌層薄弱，收縮力差，缺乏壓迫作用，故清宮時容易發(fā)生難以控制的大出血，如不早期診斷、及時治療，可危及患者生命[2]。

3.2 MRI對CSP診斷價值超聲是目前診斷CSP的首選影像學(xué)方法，但超聲很難對肌層及宮旁組織的病變進(jìn)行全面評價，且超聲診斷很大程度上依賴于操作者的技術(shù)，而MRI具有較高軟組織分辨率和多序列、多參數(shù)、多方位成像特點(diǎn)，在評估盆腔臟器結(jié)構(gòu)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[3]，可作為超聲診斷存在疑問或?yàn)檫M(jìn)一步明確診斷時的補(bǔ)充手段。MRI通過任意方位成像能清楚顯示妊娠囊及其內(nèi)部出血，單純囊狀妊娠囊一般包膜完整，境界清楚，而混合包塊妊娠囊與鄰近子宮壁境界欠清，妊娠囊邊緣見粗大增多流空血管影，部分見增粗血管穿入妊娠囊內(nèi)；增強(qiáng)掃描時在T1WI上部分囊狀妊娠囊內(nèi)可見乳頭狀強(qiáng)化，包塊妊娠囊內(nèi)見斑片、樹突狀強(qiáng)化，乳頭狀強(qiáng)化考慮囊狀妊娠囊內(nèi)胚芽可能，而斑片樹突狀強(qiáng)化考慮包塊妊娠囊內(nèi)絨毛、蛻膜組織及血凝塊混合體可能；包塊妊娠囊形成原因可能是孕周較大、不全流產(chǎn)后造成的，也有可能是清宮不全所致。MRI能準(zhǔn)確顯示妊娠囊位于子宮下段前壁處，與膀胱間子宮肌層不同程度變薄，妊娠囊是否位于肌層或者侵入肌層生長是CSP診斷的關(guān)鍵；子宮下段妊娠物與膀胱間的子宮肌層厚度在失狀位T2WI或T1WI增強(qiáng)上可以直觀地顯示，本組病例囊狀妊娠囊平均為(3.13±0.52)mm，包塊狀妊娠囊平均為(2.13±0.28) mm，包塊狀妊娠囊一般植入肌層較深，妊娠囊植入肌層時，子宮結(jié)合帶消失，部分病例肌層菲薄，甚至穿透漿膜層累及膀胱壁，致病灶與膀胱后壁境界模糊。另外，MRI還可以觀察妊娠囊兩種生長形態(tài)[4]，一種是外生型，妊娠囊在子宮下段瘢痕部位向肌層內(nèi)生長，絨毛浸入平滑肌間隙，容易在孕早期發(fā)生宮體破裂，一種是內(nèi)生型，妊娠囊著床于子宮下段瘢痕位置，但主要向?qū)m腔內(nèi)部生長，早期無特殊癥狀，可發(fā)育成活產(chǎn)，但隨時可能發(fā)生前置胎盤[5]、胎盤植入[6]及與妊娠中晚期和分娩期相關(guān)的并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。子宮下段前壁瘢痕在T1WI及T2WI上均呈低信號，為條形影，局部子宮前壁可見凹陷，本組病例部分瘢痕顯示不清，可能是因?yàn)榈蛨龃殴舱?，還有當(dāng)妊娠囊較大，瘢痕受壓侵蝕所致。

圖1-4 為同一病例 女性，34歲，停經(jīng)39天。圖1 T1WI病灶呈囊狀低信號。圖2 失狀位T2WI病灶呈囊狀高信號，囊壁呈等信號，一端位于子宮下段前壁，一端向上方宮腔延伸，病灶外緣距離漿膜面約4.3mm。圖3 冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化。圖4 失狀位T1WI增強(qiáng)掃描囊性病灶內(nèi)見乳頭狀強(qiáng)化（箭）。圖5-8 為同一病例 女性，27歲，停經(jīng)76天，陰道不規(guī)則出現(xiàn)15天，藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血5天。圖5 T1WI病灶呈等信號(箭）。圖6 T2WI病灶呈等、高混雜信號包塊影，位于子宮下段右前壁，與子宮肌層分界不清，相應(yīng)肌層明星變薄，病灶外緣距離漿膜面約2.1mm。圖7 失狀位T1WI增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)見斑片、樹突狀強(qiáng)化（箭）。圖8病理見絨毛及蛻膜組織。

3.3 MRI診斷對CSP臨床治療的指導(dǎo)作用子宮疤痕妊娠會導(dǎo)致極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦確診需立即終止妊娠，其絨毛多種植于子宮下段肌層，盲目刮宮往往導(dǎo)致大出血，瘢痕妊娠目前沒有統(tǒng)一治療方法，MRI能清晰顯示妊娠囊大小，與漿膜面間的距離，生長方式等，可以為臨床治療方案選擇提供更多有用信息。根據(jù)本院病例做如下總結(jié)：如妊娠囊≤3cm，外緣距漿膜面＞2mm[7]，內(nèi)生型，可以先口服米非司酮，并且肌注甲氨蝶吟(Methotrexate，MTX)[8]，待殺死胚胎后，再在超聲引導(dǎo)下清宮安全有效，現(xiàn)在有的醫(yī)院采用直接將MTX注入妊娠囊內(nèi)，當(dāng)β-HCG＜1000U/L，再清宮；對于妊娠囊＞3cm，外緣距漿膜面＜2mm，外生型，可先行子宮動脈栓塞[9]，術(shù)中經(jīng)子宮動脈注入MTX，既能直接阻斷子宮血供，使局部病灶缺血缺氧，又能有效殺胚并使其失去活性、停止繼續(xù)發(fā)育，后在B超監(jiān)測下清宮；而腹腔鏡下子宮切開取胚術(shù)[10]適用于子宮下段妊娠物處肌層菲薄，膀胱受壓且后壁模糊，以及其它治療失敗時，可使用該手術(shù)迅速清除病灶及止血，繼而修復(fù)子宮。

3.4 鑒別診斷剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠是一種少見類型的異位妊娠，主要與下列妊娠相關(guān)性疾病相鑒別。宮腔內(nèi)妊娠：內(nèi)生型CSP易被誤認(rèn)為宮腔內(nèi)妊娠，此時應(yīng)仔細(xì)觀察妊娠囊，CSP的妊娠囊變形，伸入瘢痕處，妊娠囊成銳角或妊娠囊明顯被拉長，與宮內(nèi)妊娠不同。子宮峽部妊娠：沒有剖宮產(chǎn)史，胚囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。宮頸妊娠：子宮頸膨大呈桶狀，宮頸內(nèi)口處關(guān)閉狀態(tài)，妊娠囊位于宮頸內(nèi)口以下的宮頸管內(nèi)。不全流產(chǎn)：宮內(nèi)殘留物位于子宮腔內(nèi)，不累及肌層，而癱痕妊娠病灶位于前壁下段肌層內(nèi)。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[11]：有葡萄胎清宮病史，病灶彌漫侵犯肌層，部分可出現(xiàn)宮腔葡萄狀或肌層蜂窩狀的特征性改變，動態(tài)增強(qiáng)掃描時，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤呈現(xiàn)早期明顯強(qiáng)化，后期由于子宮肌層明顯強(qiáng)化，病灶則顯得相對低強(qiáng)化。

綜上所述，MRI能準(zhǔn)確監(jiān)測妊娠囊的大小，內(nèi)部情況及周邊血供，著床部位肌層厚度及肌層受累程度，為早期診斷及治療方案的選擇提供可靠依據(jù)，具有重要的臨床使用價值。

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(本文編輯: 汪兵)

Diagnostic Value of Cesarean Scar Pregnancy by Magnetic Resonance Imaging

MENG Li-shi, YAN Jian-chun, ZHEN Jun, CAI Chen-jun． Department of Radiology, Zhenjiang Fourth People's Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu, Zhenjiang,212001

ObjectiveTo analyze the magnetic resonance imaging(MRI )features of cesarean scar pregnancy(CSP)．MethodsThe MRI features 25 patients with CSP confirmed by clinic and pathology after cesarean section were retrospectively analyzed．ResultsAll gestational sacs of the 25 CSP patients were clearly demonstrated on MRI．The gestational sacs were cystic(7/25) or heterogeneous(18/25)，located within the uterine cavity (6/25) or deeply implanted in the scar(19/25)．Suction and curettage were performd in 18/25, uterine artery embolization in 5/25 and laparoscopic operation in 2/25．ConclusionCSP has its unique findings on MRI, these specific features can provide useful information in the management of CSP．

Cesarean Section; Scar Pregnancy; Magnetic Resonance Imaging

R711；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.020

2015-04-20

孟礪實(shí)