王志偉 白云鶴

老年肝癌自發(fā)性破裂出血的危險因素分析及預(yù)防對策

王志偉 白云鶴

目的 探討老年肝癌自發(fā)性破裂出血患者的相關(guān)危險因素以及預(yù)防對策。方法 選取收治的老年肝癌自發(fā)性破裂出血患者61例，作為研究組；另取同一時期治療的老年肝癌未發(fā)生破裂患者61例，作為對照組。比較2組間一般情況、各項生化指標、以及影像學(xué)檢查這3大方面結(jié)果的差異。由專人收集數(shù)據(jù)并分析。結(jié)果 計數(shù)資料中，2組間的甲胎蛋白（AFP）、腫瘤突出肝臟表面高度以及有無門靜脈癌栓方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；計量資料中，2組間在凝血酶原時間，纖維蛋白原，血清惡性腫瘤相關(guān)物質(zhì)，HBeAg方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。最終進入回歸模型的是腫瘤突出肝臟表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平。結(jié)論 腫瘤突出肝臟表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平是老年肝癌破裂出血的獨立危險因素。

老年，肝癌，破裂出血，危險因素

肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是在世界范圍內(nèi)嚴重威脅人類健康的一種疾病，更是我國最為常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)年齡為40～60歲。盡管其發(fā)病率高，惡性程度大，但由于自然病程較長，早期又缺乏相應(yīng)的特異性臨床癥狀與體征，許多肝癌患者都是以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀至醫(yī)院體檢后才得以診斷的。其中，肝癌破裂出血是最為嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10.2%～14.5%［1］。發(fā)生肝癌破裂大出血的患者大多處于肝癌中晚期，且年齡偏大。出血來勢兇猛，病情發(fā)展快，如果治療措施不當或不及時，會導(dǎo)致各種嚴重后果甚至死亡。目前臨床上對于老年肝癌自發(fā)性破裂出血的治療主要分為內(nèi)科藥物和外科手術(shù)止血兩大類，其中外科手術(shù)治療又包括急診肝切除、肝動脈結(jié)扎，肝動脈栓塞（TAE）等［2］。但是，一方面，因為老年肝癌患者常伴有嚴重的肝硬化，肝功能比較差，所以一旦破裂，死亡率極高；另一方面，老年肝癌自發(fā)性破裂出血不但可因嚴重的出血導(dǎo)致休克，還會因為低血壓、低灌注造成繼發(fā)性肝功能衰竭和再次破裂出血。根據(jù)LinCC等人［3］的研究，出血還可能導(dǎo)致腫瘤的腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。目前臨床上對于老年肝癌自發(fā)性破裂的治療標準以及治療價值意見仍不統(tǒng)一，治療效果也不盡人意。本研究通過回顧性研究61例老年肝癌自發(fā)性破裂出血患者，分析老年肝癌自發(fā)性破裂出血的高危因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年3月～2014年3月，選取于河北省承德市第三醫(yī)院治療的老年肝癌破裂出血患者61例，其中男47例，女14例，年齡64～83歲，平均（75.43±5.46）歲，為研究組。另取同一時期于本院治療的老年肝癌未發(fā)生破裂患者61例，其中男45例，女16例，年齡62～82歲，平均（73.84±6.11）歲，為對照組。

1.2 方法 將2組患者從以下3方面的入院后首次檢查結(jié)果進行收集、整理與比較。（1）一般情況：年齡，性別，有無高血壓、糖尿病、肝硬化等慢性基礎(chǔ)疾病，肝功能Child-Pugh分級，體力狀況（PS）評分。（2）生化指標：血小板（PLT），凝血酶原時間（PT），凝血酶原時間比值（PTR），國際標準化比值（INR），凝血酶時間（TT），纖維蛋白原（FIB），甲胎蛋白（AFP），血清惡性腫瘤相關(guān)物質(zhì)(TSGF)，血小板活動度及活化部分凝血活酶時間（APTT），乙肝五項檢查（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb），總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)，高密度脂蛋白(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)。（3）影像學(xué)檢查：腫瘤的位置，腫瘤的最大直徑，腫瘤突出于肝臟表面高度，是否有腹水、門靜脈癌栓及門靜脈高壓及。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行匯總分析。對于危險因素的分析，先用單因素分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。再用Logistic多因素回歸分析處理單因素中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，找出獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 老年肝癌破裂出血患者相關(guān)計數(shù)資料的單因素分析2組患者在性別，有無高血壓、糖尿病、肝硬化，肝功能Child-Pugh分級，體力狀況PS評分，腫瘤位置，腫瘤最大直徑，有無腹水和門靜脈高壓這些方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在AFP、腫瘤突出肝臟表面高度以及有無門靜脈癌栓方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年肝癌破裂出血患者不同項目的計數(shù)資料比較（n）

2.2 老年肝癌破裂出血患者相關(guān)計量資料的單因素分析2組患者在年齡，血小板，凝血酶原時間比值，國際標準化比值，凝血酶時間，甲胎蛋白，血小板活動度及活化部分凝血活酶時間，HBsAg，HBsAb，HBeAb，HBcAb，總膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白這些方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在凝血酶原時間，纖維蛋白原，血清惡性腫瘤相關(guān)物質(zhì)，HBeAg方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年肝癌破裂出血患者不同項目的計量資料比較（x±s）

2.3 老年肝癌破裂出血患者相關(guān)因素Logistic多因素回歸分析 將計數(shù)資料與計量資料單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的7個因素行Logistic多因素回歸分析，最終結(jié)果顯示：腫瘤突出肝臟表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平進入了回歸模型（P＜0.05）。見表3。

表3 老年肝癌破裂出血患者相關(guān)因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

老年肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌最嚴重的并發(fā)癥，通常出現(xiàn)在肝癌的中晚期，其死亡率較高。加之患者年齡偏大、出血來勢兇猛、病情發(fā)展快，甚至可高達100%［4］。近年來，伴隨肝外科技術(shù)的不斷進步和對肝癌破裂認識的深入，老年肝癌破裂出血在臨床上的治療效果得到了一定改善。但是，由于老年肝癌破裂出血和腫瘤的生長部位、生長速度、瘤內(nèi)壓力增高、凝血功能障礙以及腫瘤血管壁損傷等諸多因素有關(guān)，臨床上對于其的治療標準以及治療價值意見仍不統(tǒng)一。研究老年肝癌自發(fā)性破裂出血的危險因素成為一項重要課題。余健雄等［5］通過研究59例肝癌破裂出血患者發(fā)現(xiàn)，肝癌患者在早期很少有特征性的臨床表現(xiàn)，能夠早期明確診斷的患者較少，所以當發(fā)生肝癌破裂出血后就診才發(fā)現(xiàn)并確診的病例為數(shù)不少，因此，通過肝癌破裂出血的高危因素來提前判斷患者的病情，顯得尤為重要。戴玨等［6］在研究肝癌破裂出血患者圍手術(shù)期的死亡危險因素中證實，肝癌破裂出血的發(fā)生與患者的腫瘤最大直徑、腫瘤位置、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤分期以及有無肝硬化、高血壓、糖尿病等慢性疾病并沒有直接關(guān)系。朱光輝等［7］則將肝癌破裂出血機制歸結(jié)為以下6點：（1）肝癌在生長過程中過度膨脹，導(dǎo)致瘤內(nèi)壓力升高，壓迫回流的靜脈，使瘤內(nèi)血液淤積；（2）腫瘤生長過于迅速，使瘤體內(nèi)血供不足，發(fā)生缺血缺氧以及壞死；（3）腫瘤直接侵蝕血管，導(dǎo)致出血；（4）腫瘤破潰或者液化合并感染；（5）腫瘤位置過于表淺，包膜更加薄弱；（6）肝功不良以及缺乏凝血因子而導(dǎo)致凝血障礙。

在我們的研究中，結(jié)果顯示，計數(shù)資料中2組患者的性別，有無高血壓、糖尿病、肝硬化，肝功能Child-Pugh分級，體力狀況PS評分，腫瘤位置，腫瘤最大直徑，有無腹水和門靜脈高壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而AFP水平、腫瘤突出肝臟表面高度以及有無門靜脈癌栓方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。計量資料中，2組患者在年齡，血小板，凝血酶原時間比值，國際標準化比值，凝血酶時間，甲胎蛋白，血小板活動度及活化部分凝血活酶時間，HBsAg，HBsAb，HBeAb，HBcAb，總膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在凝血酶原時間，纖維蛋白原，血清惡性腫瘤相關(guān)物質(zhì)，HBeAg方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將計數(shù)資料與計量資料單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的7個因素行Logistic多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，最終進入回歸模型的是腫瘤突出肝臟表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平。這與楊威等［8］的研究結(jié)果相符。作為老年肝癌自發(fā)性破裂出血的首要危險因素，腫瘤突出肝臟表面大于1 cm致其發(fā)生的機制與腫瘤位于肝臟周邊時，侵及肝包膜并將其向外頂起。當腫瘤突出肝表面后，因為缺少周圍肝實質(zhì)包裹，腫瘤和腹腔內(nèi)周圍組織僅隔著肝包膜，一旦受到外力擠壓，與相鄰的膈肌、腹壁、胃腸道產(chǎn)生磨擦，即有破裂出血的危險。FIB水平降低則是通過在肝臟合成凝血因子能力不足時，肝癌組織內(nèi)的小動脈發(fā)生脆弱性病變，腫瘤血管在外力刺激（腹壓升高或者血壓升高）時容易發(fā)生血管破裂的機制而導(dǎo)致老年肝癌破裂出血。而當血液里的HBeAg水平過高時，大量HBeAg/1免疫復(fù)合物沉積在癌組織內(nèi)的小動脈壁，使小動脈壁受損，易于破裂。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷肝癌，避免凝血因子缺乏以及保護肝癌組織內(nèi)的小動脈血管壁，可能是有效預(yù)防老年肝癌破裂出血的合理手段。

綜上所述，腫瘤突出肝臟表面大于1 cm、FIB和HBeAg的水平是老年肝癌破裂出血的獨立危險因素。而通過早期發(fā)現(xiàn)并診斷肝癌，避免凝血因子缺乏以及保護肝癌組織內(nèi)的小動脈血管壁，或許能夠預(yù)防老年肝癌破裂出血的發(fā)生。而具體而有效的預(yù)防措施，則有待于進一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.100

河北067000 河北省承德市第三醫(yī)院手術(shù)室（王志偉 白云鶴）