李樹旺

肺結(jié)核合并肺癌52例臨床分析

李樹旺

目的 分析肺結(jié)核合并肺癌的臨床特點、診斷方法、肺結(jié)核與肺癌之間的關(guān)系及提高診斷率的方法。方法 選取52例肺結(jié)核合并肺癌患者，對其臨床表現(xiàn)、病理類型、影像學(xué)特點、病灶部位、治療方法及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 肺結(jié)核合并肺癌患者中男性多于女性；有吸煙病史者42例（80.8%），肺癌與肺結(jié)核位于同側(cè)肺44例，同側(cè)同葉40例（76.9%），同側(cè)肺但不同肺葉4例（7.7%），不同側(cè)肺8例（15.4%）。病理類型鱗癌23例（44.2%）、腺癌16例（30.8%）、腺鱗癌4例（7.4%）、小細(xì)胞肺癌6例（11.5%）、未定型癌3例（5.8%）。結(jié)論 肺結(jié)核與肺癌常合并發(fā)生或伴發(fā)，使其癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀體征明顯加重，及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀，積極完善相關(guān)的檢查，及早確診，積極治療，提高治療效果。

肺結(jié)核；肺癌；臨床特點

由于我國人口數(shù)量多且密集，結(jié)核病發(fā)病率也逐年增多。近年來，環(huán)境污染、控?zé)熜Ч患训纫蛩?，使肺癌的發(fā)病率也迅速增加。由于兩者的臨床特點有相似之處，因此兩者共存也增加了臨床診治上的困難[1]。本研究選取52例肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2012年12月泰安市腫瘤防治院確診的肺結(jié)核合并肺癌52例，其中男45例，女7例，年齡45～85歲，平均年齡（62.0±15.5）歲；其中39例≥60歲（75.0%）；42例（80.8%）有吸煙史，全部為男性，其中38例吸煙指數(shù)≥400年支（73.1%）；既往有肺結(jié)核病史者40例（76.9%）；確診肺癌同時發(fā)現(xiàn)合并肺結(jié)核12例（23.1%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核合并肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、有結(jié)核病史、痰菌檢查陽性、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查。肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病理或細(xì)胞學(xué)確診[2]。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰檢出結(jié)核菌，影像學(xué)檢查。依據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核學(xué)分會指定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]。

1.3 臨床表現(xiàn)及體征 盜汗8例（15.4%），刺激性咳嗽

10例（19.2%），咳白色粘痰41例（78.8%），咳黃色粘痰5例（9.6%），咯血6例（11.5%），胸痛24例（46.2%）；胸悶、憋氣22例（42.3%），發(fā)熱16例（30.8%），其中＜38.5℃10例（19.2%），≥38.5℃6例（11.5%）；聲音嘶啞4例（7.7%），杵狀指5例（9.6%），體質(zhì)量下降≥5% 9例（17.3%），體質(zhì)量下降＜5% 7例（13.4%）；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例（28.8%），腫塊直徑＜1cm 6例（11.5%），腫塊直徑1～2cm 5例（9.6%）,腫塊直徑＞4cm 4例（7.7%）。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 多為斑片條索及鈣化影、結(jié)節(jié)影、腫塊

影和空洞、肺門增大、肺不張、胸腔積液。（1）周圍型肺癌32例,其中塊狀影伴浸潤13例（25%），塊狀影、空洞伴胸腔積液3例（5.8%），結(jié)塊狀影、空洞伴浸潤影胸腔積液5例（9.6%），單純結(jié)節(jié)、塊影伴鈣化影11例（21.2%）；（2）中央型肺癌20例，病灶表現(xiàn)為塊狀影，團(tuán)塊直徑＜3cm8例（15.4%），團(tuán)塊直徑3～5cm 10例（19.2%），團(tuán)塊直徑＞5cm 2例（3.8%），伴有分葉及毛刺12例（23.1%），肺不張及阻塞性肺炎5例（9.6%），斑點、片狀陰影4例（10.8%），胸腔積液2例（3.8%），伴心包積液及心包明顯增厚1例（1.9%）。根據(jù)病灶與結(jié)核灶的關(guān)系分為肺結(jié)核與肺癌同側(cè)同葉肺40例（76.9%），同側(cè)不同葉肺4例（7.7%），不同側(cè)8例（15.4%）。根據(jù)有無結(jié)核病史將病例分為2組。甲組既往有結(jié)核病史40例，乙組既往無結(jié)核病史12例。見表1。

表1 癌灶與結(jié)核灶的關(guān)系[n(%)]

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查 查到鱗癌23例、腺癌16例、腺鱗癌4例、小細(xì)胞肺癌6例、未定型癌3例；痰脫落細(xì)胞找到癌細(xì)胞9例（17.3%），胸腔積液找到癌細(xì)胞6例（11.5%），纖維支氣管鏡刷檢找到癌細(xì)胞18例（34.6%），肺穿刺活檢找到癌細(xì)胞7例（13.5%）,術(shù)中活檢確診肺癌6例（11.5%），淋巴結(jié)穿刺活檢找到癌細(xì)胞7例（13.5%）。

2.2 實驗室檢查 痰菌陽性者30例(57.7%),查血TBAB陽性者23(44.2%),PPD試驗陽性者46例(88.5%),其中弱陽性者8例(15.4%),陽性26例(50%)，強(qiáng)陽性12例(23.1%)，血腫瘤標(biāo)志物CEA＞20ng/mL 25例（48.1%），NSE＞20ng/mL 15例（28.8%）。

2.3 治療與預(yù)后 52例中結(jié)核穩(wěn)定期10例，結(jié)核活動期42例，其中2例未接受抗結(jié)核治療，其余40例接受正規(guī)抗結(jié)核治療，常用方案是2SHRZ/4HR及2HREZ/4HR等，并結(jié)合對癥治療，治療效果比較理想，有37例治療有效，有效率92.5%。肺癌單純手術(shù)2例，接受抗癌治療45例，5例未接受抗癌治療，手術(shù)＋化療2例，手術(shù)+化療+放療3例，單純化療4例，單純放療5例，化療+放療30例，主要化療方案：NP方案、EP方案、TP方案、GP方案，化療一般為4～6療程。放療者行調(diào)強(qiáng)放療29例，適形放療9例，胸腔灌注化療藥物5例（主要藥物為順鉑）。肺結(jié)核合并肺癌以老年人居多，免疫功能大多低下，加強(qiáng)免疫、對癥支持、營養(yǎng)等輔助治療對減少并發(fā)癥，提高療效也頗為重要[4]。治療的副反應(yīng)。見表2。

表2 治療的副反應(yīng)及毒性分級[n(%)]

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的呼吸道慢性傳染病，其病因明確，而肺癌的發(fā)病原因不明，與吸煙、年齡、空氣污染、職業(yè)致癌因子、飲食與營養(yǎng)、電離輻射、遺傳因素、慢性阻塞性肺疾病、病毒感染等因素有關(guān)[5]。回顧分析52例患者臨床特點，42例有吸煙史（80.8%），38例吸煙指數(shù)≥400年支（76.1%），老年人居多≥60歲39例（75%），尤其是中老年男性所占比例很高（男女比例為

6.4 ∶1），這可能與男性不良的生活習(xí)慣（如吸煙、熬夜等）及在社會壓力較大等原因有關(guān)[6]。有結(jié)核病史居多40例（76.9%）。鄭葦?shù)萚7]流行病學(xué)資料表明，近20年內(nèi)的肺結(jié)核患者發(fā)生肺癌的危險度是普通人群的2.5倍，因此結(jié)核病史越長肺癌的發(fā)病率越高。本組52例先有肺結(jié)核病史后發(fā)生肺癌40例，有結(jié)核病史

20年者22例（42.3%），其中有結(jié)核病史10年者15例（28.8%），說明了結(jié)核病是肺癌致病的危險因素之一。本組患者76.9%肺結(jié)核與肺癌位于同側(cè)同葉，也證實了這一點。肺結(jié)核易發(fā)生肺癌的原因是肺結(jié)核病灶的慢性刺激，使病灶和鄰近部位的上皮組織發(fā)生癌變，肺結(jié)核導(dǎo)致的瘢痕組織一定程度上妨礙了淋巴系統(tǒng)的回流，而環(huán)境中的致癌物質(zhì)吸入肺后在此聚集，長期慢性惡性刺激導(dǎo)致了病灶處的上皮組織增生，從而誘發(fā)癌變[8]。另外肺癌患者免疫力降低后對結(jié)核分枝桿菌的抵抗力也下降，導(dǎo)致結(jié)核菌內(nèi)源性復(fù)發(fā)，患上結(jié)核病的幾率加大，主要是由于肺癌腫瘤細(xì)胞會自行產(chǎn)生免疫抑制因子，導(dǎo)致結(jié)核病初期機(jī)體自身的細(xì)胞免疫應(yīng)答失效。

肺結(jié)核與肺癌的臨床癥狀及影像學(xué)特征有時十分相似，故兩者并存時診斷有一定的困難。根據(jù)本組病例總結(jié)提示有下列情況應(yīng)考慮肺結(jié)核合并肺癌的可能:（1）年齡＞45歲，有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性咳嗽、不規(guī)則發(fā)熱，持續(xù)或反復(fù)痰中帶血, 或少量咯血，持續(xù)胸痛；（2）肺結(jié)核患者經(jīng)過正規(guī)的抗結(jié)核治療3個月以上,病灶擴(kuò)大或出現(xiàn)新發(fā)病灶；（3）抗結(jié)核藥物治療胸水效果不明顯或短期內(nèi)出現(xiàn)大量血性胸腔積液；（4）X線征象顯示存在肺不張；（5）肺門或肺內(nèi)出現(xiàn)塊狀影；（6）出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀；（7）肺門或頸部淋巴結(jié)腫大；（8）穩(wěn)定的結(jié)核病灶在短期內(nèi)擴(kuò)大或出現(xiàn)新的陰影；肺部某一浸潤病灶吸收, 而其他部位出現(xiàn)陰影。

綜上所述，肺結(jié)核與肺癌臨床癥狀與影像學(xué)有時十分相似，病情復(fù)雜，在診治過程中應(yīng)多次反復(fù)進(jìn)行痰脫落細(xì)胞、胸水細(xì)胞學(xué)、肺穿刺、纖支鏡活檢及腫瘤標(biāo)記物等檢查積極明確診斷，及早治療。兩病并存時應(yīng)以治療腫瘤為主，無轉(zhuǎn)移的及早手術(shù)治療，有轉(zhuǎn)移的給予化療結(jié)合局部放療，治療腫瘤的同時配合抗結(jié)核藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療，提高治療效果，改善預(yù)后。

[1] 阮軍忠，王子彤，李世業(yè)，等.肺結(jié)核合并肺癌89 例臨床分析[J].中國防癆雜志，2008，30（5）：448.

[2] 李輝.肺結(jié)核合并肺癌的64例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，2（18）：45-46.

[3] 方安玉，金襲.2型糖尿病合并肺結(jié)核口服抗癆及降糖藥應(yīng)用體會[J].臨床肺科，2006，11（3）：385.

[4] 王晶，閆峰，趙紅麗，等.48例肺結(jié)核合并肺癌的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，12（5）：60.

[5] 方剛.肺結(jié)核合并肺癌的26例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2012，10（32）：40.

[6] 李傳資，陳向紅，黃菁慧，等.28肺結(jié)核合并肺癌表現(xiàn)及其肺內(nèi)占位CT特征對比研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，23(13)：2401.

[7] 鄭葦，高玉堂，汪仲賢，等.肺癌與肺結(jié)核關(guān)系的病例對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，11（3）：135-138.

[8] 李剛.28肺結(jié)核合并肺癌臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，2(10)：131.

Objective To analyze the clinical characteristics and diagnostic methods of pulmonary tuberculosis combine lung cancer,the relationship between pulmonary tuberculosis and lung cancer,and improve the diagnostic rate. Methods Retrospective analysis the clinical manifestation, pathological types, imaging features,lesion,therapeutic method and prognosis of the 52 cases of pulmonary tuberculosis combine cancer in Tai’an City tumor prevention and treatment of hospital from January 2008 to December 2012. Results Male ＞ female in patient of pulmonary tuberculosis combine lung cancer,has a history of smoking 42 cases (80.8%),lung cancer and tuberculosis in the ipsilateral lung 44 cases, on the same pulmonary lobe 40 cases (76.9%), ipsilateral lung but different pulmonary lobe 4 cases (7.7%),in the different lateral lung 8 cases (15.4%).The pathological type,23 cases (44.2%) of squamous cell carcinomas,16 cases (30.8%) of adenocarcinoma,4 cases (7.4%)of adenosquamous carcinoma, 6 cases (11.5%) of small cell lung cancer,3 cases (5.8%) of undifferentiated carcinoma. Conclusion Pulmonary tuberculosis often combine or with lung cancer, makes it’s symptom complex, signs and symptoms signif cantly increased.Discover the early symptoms, actively improve the relevant examination,early diagnosis, active treatment,can improve the treatment effect.

Tuberculosis;Lung cancer;Clinical characteristics

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.015

山東 271000 山東省泰安市腫瘤防治院（李樹旺）