劉玲珍 王永清 蔣敬庭 徐 斌

過敏性紫癜患兒發(fā)生腎損害危險因素的Logistic回歸分析

劉玲珍 王永清 蔣敬庭 徐 斌

目的 分析兒童過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura,HSP）發(fā)生腎臟損害的危險因素。方法 選取首次發(fā)病的HSP患兒168例，根據(jù)尿常規(guī)檢測結(jié)果分為腎臟損害組55例和無腎臟損害組113例。對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 單因素分析顯示2組患兒年齡、IgE、D-二聚體、臨床表型同時合并有關節(jié)癥狀和消化道癥狀、WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在腎臟損害危險因素Logistic回歸分析中年齡（P=0.005）、總IgE（P=0.013）、WBC（P=0.002）、尿微量蛋白比較、ESR（P=0.001）。結(jié)論 年齡、總IgE、WBC、尿微量蛋白、ESR是HSP發(fā)生腎臟損害的危險因素，對于有上述因素的HSP患兒應加強觀察。

兒童；過敏性紫癜；紫癜性腎炎；危險因素；腎損害

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura,HSP）是兒童時期最常見的血管炎之一，主要累及皮膚、胃腸道、關節(jié)、腎臟等多個系統(tǒng)。本病的發(fā)病率有上升趨勢，部分患兒合并腎臟損害，嚴重影響患兒的遠期預后[1-2]。腎臟損害癥狀可發(fā)生于過敏性紫癜的任何時期，多數(shù)于紫癜后2～4周出現(xiàn)，雖然半數(shù)以上患兒腎臟損害可以臨床痊愈，但有少數(shù)患兒血尿、蛋白尿可以持續(xù)很久而影響預后。腎臟血供豐富，貯備能力強大，早期輕微損害很難被發(fā)現(xiàn)，因此探討HSP早期腎損害的危險因素及其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年6月蘇州大學附屬第三醫(yī)院兒科收治入院的首次發(fā)病的HSP患兒330例，均符合HSP診斷標準[3]。排除標準：（1）各種原因所致的凝血功能異常病例；（2）存在心、肺、肝、腦等基礎疾病病例；（3）有原發(fā)性腎臟疾病的病例（如腎病綜合征、IgA腎病、腎小球腎炎等）；（4）有其他免疫功能異常疾病病例（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等）；（5）入院前使用激素或免疫抑制劑、近期服用過致腎損害藥物等。共入選168例（男87例，女81例），男∶女=1∶1.07；年齡2～13歲，平均年齡（7.4±2.5）歲；腎外臨床類型：皮膚型51例，腹型36例，關節(jié)型54例，混合型27例。所有患兒生化指標均為入院后首次抽血檢查結(jié)果；根據(jù)尿常規(guī)檢測結(jié)果（1周內(nèi)尿蛋白定性陽性和/或紅細胞＞5/高倍視野3次為分組標準[3]）分為腎臟損害組55例和無腎臟損害組113例。

1.2 方法 統(tǒng)計被納入HSP患兒其性別、年齡、關節(jié)痛、腹痛、白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞分類（N）、淋巴細胞分類（L）、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血小板計數(shù)（PLT）、外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補體C3、補體C4、T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+、尿素、肌酐、尿微量蛋白、尿球蛋白G、ASO、HP、總IgE等因素作為研究對象，分析HSP患兒發(fā)生腎臟損害的危險因素。影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的二分類變量、多分類變量和無序變量的賦值。見表1。

表1 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的二分類變量和無序變量的賦值[4]

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行處理。正態(tài)分布計量資料用“x±s”表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗；二分類變量、多分類變量和無序變量采用χ2檢驗。可信區(qū)間取95%，顯著性差異取P＜0.05。根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇有意義的變量進行多因素非條件Logistic回歸分析（Forward：conditional法），篩選出HSP腎臟損害的危險因素。以P值= 0.05為顯著性界限，建立Logistic回歸方程，計算各因素的相對危險度，采用Hosmer-Lemeshow方法驗證模型的擬合優(yōu)度。

2 結(jié)果

2.1 二分類、多分類變量和無序變量分析結(jié)果 2組患兒在年齡、總IgE、D-二聚體、臨床表型同時合并有關節(jié)癥狀和消化道癥狀方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；性別、HP、ASO、臨床表型單純皮膚型、僅合并關節(jié)癥狀和僅合并消化道癥狀方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2、表3。

表2 腎臟損害組與無腎臟損害組二分類變量和無序變量的分析結(jié)果

表3 腎臟損害組與無腎臟損害組臨床表型分析結(jié)果

2.2 單因素分析結(jié)果 2組患兒在WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而在N、L、CRP、ASO、尿素、肌酐、IgG、IgA、IgM、補體C3、補體C4、CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表4、表5。

表4 腎臟損害和無腎臟損害單因素分析結(jié)果（±s）

表4 腎臟損害和無腎臟損害單因素分析結(jié)果（±s）

注：2組間比較，aP＜0.05

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表5 腎臟損害組和無腎臟損害組秩和檢驗分析結(jié)果

2.3 腎臟損害危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以腎臟損害為因變量（無=0，有=1），結(jié)合以上分析有統(tǒng)計學意義的年齡、總IgE、同時合并有消化道和關節(jié)癥狀、WBC、PLT、ESR、尿微量蛋白、尿球蛋白G等8個因素作為自變量，輸入Forward:conditional法進行Logistic多因素回歸分析。有5個因素進入方程，按照作用強弱依次為年齡（OR=4.594）、總IgE（OR=3.928）、WBC（OR=1.290）、尿微量蛋白（OR=1.210）、ESR（OR=0.933）。見表6。

表6 多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果（α=0.05，F(xiàn)orward:conditional法）

2.4 Logistic回歸模型的建立和評價 由多因素分析結(jié)果獲得Logistic回歸預測模型：P=1/1+ExpΣ[-8.354+ 1.525X1+0.254X2+0.191X3+-0.069X4+1.368X5]。Hosmer-Lemeshow方法驗證模型的擬合優(yōu)度提示χ2=4.249，P=0.834，臨界值為（0.05，8）=15.507，卡方統(tǒng)計量＜臨界值，P＞P0.05，說明模型能夠很好的擬合整體，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

HSP有無腎臟損害在疾病的嚴重程度和預后中起著重要的決定作用，湘雅二院對1316例腎臟疾病患兒進行腎活檢后發(fā)現(xiàn)紫癜性腎炎（HSPN）在兒童繼發(fā)性腎炎中約占60.8%，居首位[5]。本研究有55例患兒合并有不同程度腎臟損害，約占32.7%，與國外報道相似[6]。國外有研究主張診斷HSPN要依賴于腎活檢，但腎活檢是一種有創(chuàng)性的檢查，且費用高，不易被患兒及家屬所接受，腎活檢在我國目前還不能成為一種常規(guī)的檢測手段來診斷

HSPN，因此在臨床上尋找相關臨床癥狀及實驗檢查來評估腎臟損害的危險因素顯的尤為重要。

3.1 HSP腎臟損害的主要危險因素 目前對于HSPN的危險因素尚不明確。本研究通過對單因素和多因素2方面多HSP發(fā)生腎臟損害的有關的危險因素進行分析，篩選出年齡、總IgE、WBC、尿微量蛋白和ESR可能是腎臟損害的主要危險因素。

國內(nèi)外許多研究將年齡作為HSP發(fā)生腎臟損害的獨立危險因素，Hitomi Sano認為年齡大于4歲皮疹持續(xù)存在會增加腎臟損害的風險[6]。Lucas認為，≥8歲是HSP發(fā)生腎損害的危因素[7]，而王曉紅等[8]對198例HSP患兒進行分析后發(fā)現(xiàn)年齡10歲以上且病情反復的患兒易發(fā)生腎臟損害。本研究納入病例平均年齡（7.4±2.5）歲，按年齡≥4、8、10歲分別作為變量進行統(tǒng)計分析，得出P值分別為0.969、0.004和0.013，可以看出以年齡≥8歲進行統(tǒng)計分析其差異顯著，且符合該年齡組分布，因此提示年齡≥8歲可能是腎臟損害發(fā)生的危險因素。

HSP是一種毛細血管變態(tài)反應性疾病，病毒、細菌支原體等其他因素的感染、吸入過敏原及食物過敏原刺激均可誘發(fā)毛細血管變態(tài)反應。國內(nèi)有報道HSP患兒血清總IgE和特異性IgE均有不同程度的升高[9-10]，本研究納入病例總IgE陽性率約52.4%，推測多數(shù)HSP患兒具有特異性體質(zhì)。進行Logistic回歸分析后其OR值＞1，提示血清總IgE可能與HSP發(fā)生腎臟損害有一定的關系，但目前此方面的報道尚不多，有待進一步研究發(fā)現(xiàn)。

HSP患兒合并腎臟損害組約有58.3%伴有WBC升高，而在無腎臟損害組僅有41.7%升高，提示W(wǎng)BC可能參與了HSP腎臟損害發(fā)生的過程。WBC是微血管損傷的主要促進因素之一，白細胞釋放的氧自由基、趨化因子不僅可以趨化白細胞從邊緣池進入循環(huán)池，還可引起內(nèi)皮細胞腫脹，使得不斷增加的白細胞進入微循環(huán)粘附于血管內(nèi)皮細胞上，加重微血管的損傷[11]。Nagamori等[12]對140例HSP患兒進行統(tǒng)計分析后也發(fā)現(xiàn)外周血WBC增高會加重機體微血管損傷。

生理情況下經(jīng)過腎小球濾過膜濾過及腎小管的重吸收作用只有極少量的蛋白從尿中漏出，在病理狀態(tài)時腎小球的濾過膜的完整性受損或腎小管受損時，尿中的蛋白排除量增加，因此尿中微量蛋白可靈敏的反應早期腎臟損害情況。本研究通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白可能是腎臟損害的獨立危險因素，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[6,13]。

ESR在Logistic回歸預測模型中，但其OR值＜1，提示ESR在HSP患兒中發(fā)生腎臟損害的危險性較其他因素相對較小。劉偉華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ESR、CRP等與腎臟損害相關；Sandra Trapani等[15]對150例HSP患兒進行了長達5年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)ESR與HSP病情反復有關但與HSP合并腎臟損害并無明顯相關性。目前，對于ESR是否為腎臟損害的危險因素還存在爭議，有待進一步研究。

3.2 HSP腎臟損害的可疑危險因素在單因素分析中，尿球蛋白G、PLT、臨床表現(xiàn)同時合并有消化道癥狀和關節(jié)癥狀者為HSP腎臟損害的可疑危險因素。有研究表明，尿球蛋白G和尿微量蛋白同樣可以敏感的反應腎臟受損情況[16]。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)PLT通過多種途徑在腎小球毛細血管局部聚集激活，釋放多種物質(zhì)，使腎小球通透性增加，促進免疫復合物的沉積，加重腎臟損害。Nagamori等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒合并有消化道癥狀是發(fā)生腎臟損害的高危因素，提示HSP是一種系統(tǒng)性血管炎癥，致病因素誘發(fā)的此種變態(tài)反應性血管炎，累及多個器官使免疫復合物沉積和補體激活，導致腎臟損害。

綜上所述，雖然許多因素可能與HSP合并腎臟損害有關。通過本研究發(fā)現(xiàn)對于年齡較大、白細胞升高、尿微量蛋白陽性、血清總IgE升高而血沉不增快的患兒應提高警惕，早期進行干預，防紫癜性腎炎的發(fā)生。本研究研究病例數(shù)有限，研究結(jié)果尚需要更多病例來進一步驗證。

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Objective To investigate the risk factors for renal damage with Henoch-Schonlein Purpura(HSP) in children. Methods Clinical data of 168 children of first episode HSP were retrospectively analyzed. Results Univariate ananlysis indicated that age,IgE, D-dimer,The clinical phenotype combines the joint symptoms and gastrointestinal symptoms at the same time,WBC,PLT,ESR,urine microscale protein detection andurinary IgG were significantly positive(P＜0.05),the stepwise logistic regression analysis showed that age (P=0.005),IgE (P=0.013), WBC(P=0.002), urine microscale protein detection（P=0.000）and ESR (P=0.001) were the risk factors for renal damage in children with HSP. Conclusion Age,IgE,WBC, urine microscale protein detection and ESR were the risk factors for renal damage in children with HSP,patients who had these factors should reinforced observation.

Children; Henoch-schonlein purpura; Henoch-schonlein purpura nephritis;Risk factors;Renal damage

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.002

江蘇 213003 蘇州大學附屬第三醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院兒科（劉玲珍 王永清 蔣敬庭 徐斌）

王永清 E-mail：cz1208ccwyq@163.com