謝幸華 呂麗芬 程小曲 劉培健

謝幸華:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

鉀離子是維持細(xì)胞正常代謝與酸堿平衡、細(xì)胞膜的應(yīng)激性和心肌正常功能的重要離子，當(dāng)出現(xiàn)低鉀血癥時可致多系統(tǒng)器官生理功能紊亂，因此對缺鉀患者在糾正病因的同時補(bǔ)鉀十分重要［1］。臨床常用的補(bǔ)鉀途徑均存在局限性，查找文獻(xiàn)，屢現(xiàn)霧化吸入補(bǔ)鉀的可行性報道，但在臨床并未見推廣應(yīng)用，究其原因，醫(yī)務(wù)人員對其使用的安全性仍有質(zhì)疑。本課題擬對氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀的患者治療前后全程監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、動脈血?dú)夥治黾把邂浀淖兓闆r，旨在研究氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀對人體呼吸系統(tǒng)的安全性影響，為臨床用藥途徑的選擇提供可行、安全的循證依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 將2012年3月～2013年11月我院心內(nèi)科收住院的因病情或藥物因素引起中度低鉀血癥的患者60 例，隨機(jī)將患者等分為觀察組和對照組。觀察組中男20 例，女10 例;平均年齡(58．72 ±8．61)歲;補(bǔ)鉀治療前血清鉀濃度(2．67 ±0．16)mmol/L，所需補(bǔ)鉀量(2465 ±647)mg;其中高血壓病13 例，心力衰竭7 例，冠心病6 例，心律失常4 例。對照組中男18 例，女12 例;平均年齡(60．35 ±7．93)歲;補(bǔ)鉀治療前血清鉀濃度(2．73 ±0．13)mmol/L，所需補(bǔ)鉀量(2612 ±579)mg;其中高血壓病15 例，心力衰竭6 例，冠心病4 例，心律失常5 例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18 ～75 歲。(2)血清鉀濃度在3．0 ～2．5 mmol/L的中度低鉀血癥［1］。(3)無支氣管哮喘及肺功能不全的患者。(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)使用其他含鉀藥物者(如門冬氨酸鉀鎂、青霉素鉀等)。(2)輸血者，神志或精神異常不能配合氧驅(qū)動霧化吸入治療者。兩組患者在性別、年齡、疾病等方面的比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 (1)基礎(chǔ)治療。常規(guī)進(jìn)行病因治療。(2)飲食宣教，指導(dǎo)患者多進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、葡萄、桔子、牛奶等。(3)補(bǔ)鉀治療［2］，計算補(bǔ)鉀的量:須補(bǔ)鉀量= (目標(biāo)值-實測值)×體重(kg)×0．6/1．34。(4)補(bǔ)鉀治療全程心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，記錄尿量。

1．2．1 對照組補(bǔ)鉀方法 在計算所需補(bǔ)鉀量后，予10%氯化鉀無菌注射液加入5%葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注，濃度＜0．3%，輸液速度＜60 滴/min，本組治療補(bǔ)鉀量為(2465 ±647)mg，觀察時間為1 d。

1．2．2 觀察組補(bǔ)鉀方法 計算所需補(bǔ)鉀量后，予氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀治療，取10%氯化鉀無菌注射液注入一次性無菌醫(yī)用口含式霧化器貯液瓶內(nèi)，連接中心供氧氧氣減壓表，采用漸進(jìn)調(diào)節(jié)霧化量的吸入方法［3］，先調(diào)節(jié)壓力至0．2 MPa，1 min后再逐漸加大壓力至0．4 MPa，釋霧量為每10 min 5 ml，以防止大量霧化粒急劇進(jìn)入氣管可能會使氣管痙攣而導(dǎo)致憋氣、呼吸困難。指導(dǎo)患者治療前盡量咳出氣道內(nèi)分泌物，清潔口腔后，取舒適體位，緊閉口唇用口完全含住霧化器吸嘴，緩慢呼吸，吸入10 min 后間歇5 min 再吸［4-5］，以防霧化使肺泡內(nèi)水分壓增加，氧分壓急劇下降而導(dǎo)致的不同程度的低氧血癥，甚至出現(xiàn)一過性肺水腫或呼吸困難。本組補(bǔ)鉀總量是(2612 ±579)mg，把總量均分為2 次進(jìn)行，第1 次霧化完畢后，患者休息10 min 后再霧化1 次，治療時間為(72．36 ±8．43)min，觀察時間為1 d。霧化過程中加強(qiáng)巡視，檢查管道連接有無脫落及患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，霧化完畢協(xié)助患者用溫水漱口。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者補(bǔ)鉀前、補(bǔ)鉀后即時、補(bǔ)鉀后60 min 和120 min 呼吸頻率、血氧飽和度(SaO2)的變化;補(bǔ)鉀治療前、補(bǔ)鉀治療后即時、補(bǔ)鉀治療后24 h 抽血檢驗血清鉀濃度、動脈血?dú)夥治鲋衟H 值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)的變化。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者補(bǔ)鉀治療前后各時間點(diǎn)呼吸及SaO2比較(表1)

表1 兩組患者補(bǔ)鉀前后各時點(diǎn)呼吸及SaO2 比較(±s)

表1 兩組患者補(bǔ)鉀前后各時點(diǎn)呼吸及SaO2 比較(±s)

注:兩組患者補(bǔ)鉀前后組間、不同時間點(diǎn)以及組間與不同時間點(diǎn)交互比較，P ＞0．05，無統(tǒng)計學(xué)差異

組別 例數(shù) 呼吸(次/min)補(bǔ)鉀前 補(bǔ)鉀即時 補(bǔ)鉀后60 min 補(bǔ)鉀后120 min SaO2(%)補(bǔ)鉀前 補(bǔ)鉀即時 補(bǔ)鉀后60 min 補(bǔ)鉀后120 min觀察組 30 21．26±3．02 19．78±4．11 20．12±3．06 19．34±3．66 94．12±4．25 97．35±2．65 97．12±2．88 9 5．35±4．65對照組 30 22．02±4．21 21．36±3．81 23．12±3．04 22．14±2．97 94．61±5．01 94．38±4．91 95．11±3．49 94．86±4．43

2．2 兩組患者補(bǔ)鉀前后血清鉀離子、pH 值及PaCO2，PaO2變化比較(表2)

表2 兩組患者補(bǔ)鉀前后血清鉀、pH 值及PaCO2，PaO2 變化的比較(±s)

表2 兩組患者補(bǔ)鉀前后血清鉀、pH 值及PaCO2，PaO2 變化的比較(±s)

注:兩組患者補(bǔ)鉀前后各指標(biāo)組間、不同時間點(diǎn)以及組間與不同時間點(diǎn)交互比較，除補(bǔ)鉀即時PaCO2，PaO2 兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余指標(biāo)均P ＞0．05，無統(tǒng)計學(xué)意義

組別 例數(shù) K +(mmol/L)補(bǔ)鉀前 補(bǔ)鉀后即時 補(bǔ)鉀后24 h pH 值補(bǔ)鉀前 補(bǔ)鉀后即時 補(bǔ)鉀后24 h觀察組 30 2．67 ±0．16 3．33 ±0．25 3．43 ±0．35 7．37 ±0．06 7．36 ±0．05 7．36 ±0．11對照組 30 2．73 ±0．13 3．41 ±0．27 3．51 ±0．24 7．39 ±0．09 7．37 ±0．09 7．40 ±0．06組別 例數(shù) PaCO2(mmHg)補(bǔ)鉀前 補(bǔ)鉀后即時 補(bǔ)鉀后24 h PaO2(mmHg)補(bǔ)鉀前 補(bǔ)鉀后即時 補(bǔ)鉀后24 h觀察組 30 42．33 ±5．15 36．34 ±5．33 41．33 ±6．09 92．17 ±7．63 96．17 ±3．63 93．07 ±6．67對照組 30 41．67 ±7．43 41．37 ±7．43 41．67 ±7．43 91．28 ±8．33 90．18 ±7．53 91．18 ±6．33

3 討 論

3．1 不同補(bǔ)鉀方法均存在局限性 目前在臨床中口服補(bǔ)鉀和靜脈補(bǔ)鉀是最常用的補(bǔ)鉀途徑，也有使用微泵補(bǔ)鉀［6］和保留灌腸補(bǔ)鉀［7］的報道。口服10%氯化鉀溶液最為普遍，但由于氯化鉀溶液苦、澀、咸的味道及對胃腸道黏膜的刺激，部分患者難以接受，治療依從性差;靜脈補(bǔ)鉀時濃度不能超過0．3%，尿量在每小時30 ml 以上方可補(bǔ)鉀，必需同時輸入一定量的溶液，會加重心臟、腎臟的負(fù)荷，而且滴注過程中還可出現(xiàn)輸液側(cè)肢體疼痛及靜脈炎，甚至有外滲導(dǎo)致局部壞死的危險，臨床工作中已將氯化鉀設(shè)為高危藥物管理;使用微泵高濃度靜脈補(bǔ)鉀必需在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，但靜推高濃度的氯化鉀可致心臟驟停，且操作要在心電監(jiān)護(hù)和微泵的使用下進(jìn)行，既加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又增加了護(hù)理人員的工作量;保留灌腸補(bǔ)鉀作為一種輔助補(bǔ)鉀途徑，操作時需要患者體位的配合，部分患者(如心衰、腹水等)未必能配合，且容易引起便意，藥物保留吸收不完全。

3．2 氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀對呼吸系統(tǒng)生理功能的影響是安全的 由于不同補(bǔ)鉀途徑均存在局限性，因此近年來陸續(xù)有霧化吸入補(bǔ)鉀的文獻(xiàn)報道［8-9］。本研究顯示氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀效果良好，氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀與經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀方法比較，補(bǔ)鉀效果無明顯差別(P ＞0．05)。但臨床并未見推廣使用，究其原因，與醫(yī)護(hù)人員對其使用的安全性仍有顧慮有關(guān)，氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀是通過肺泡膜的彌散作用使藥物進(jìn)入血液循環(huán)，藥物的吸收場所在肺泡，吸入氯化鉀有可能會影響呼吸系統(tǒng)的正常生理功能，導(dǎo)致氣道痙攣、肺組織水腫或急性肺損傷等危險。肺組織吸入10%的氯化鉀有可能直接損傷或通過機(jī)體炎癥反應(yīng)過程中細(xì)胞和相應(yīng)介質(zhì)間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，其主要的病理特征是由于肺微血管通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，導(dǎo)致肺水腫和透明膜形成。

判斷肺組織有否損傷，可從肺組織病理檢查、氣道反應(yīng)情況、炎癥因子測定和動脈血?dú)夥治龅纫蛩鼐C合分析。關(guān)于霧化吸入補(bǔ)鉀的安全性動物試驗報道證實對呼吸系統(tǒng)是安全的。侯冉等［10］在2008年進(jìn)行的霧化吸入補(bǔ)鉀動物實驗研究，結(jié)果顯示不同濃度氯化鉀霧化吸入均不會引起實驗組豚鼠氣道反應(yīng)性增加。侯冉等［11］在2012年進(jìn)行的霧化吸入補(bǔ)鉀動物實驗研究，結(jié)果也顯示(≤10%濃度)氯化鉀霧化吸入補(bǔ)鉀后豚鼠血清、支氣管肺泡灌洗液中IL-6，TNF-а，CPR的表達(dá)、肺系數(shù)及肺組織病理改變均無明變化(P ＞0．05)。本研究所觀察的指標(biāo)血氧飽和度是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，因此監(jiān)測SaO2可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計;動脈血?dú)夥治鲋衟H 的升高或下降可由代謝性和呼吸性疾病引起，pH 每升高0．1 血鉀約下降0．7 mmol/L;PaO2是指溶解在血中的氧所產(chǎn)生的張力，是反映肺氧合功能的指標(biāo);PaCO2指血液中物理溶解CO2氣體所產(chǎn)生的壓力，基本反映肺泡中CO2濃度，增高表示通氣不足，降低表示換氣過度。表2顯示，兩組患者補(bǔ)鉀治療前與自身補(bǔ)鉀后即時、補(bǔ)鉀后60 min、補(bǔ)鉀后120 min 的呼吸、SaO2比較，兩項觀察指標(biāo)均無明顯變化(P ＞0．05)，也就說觀察組的補(bǔ)鉀方法不會使患者呼吸增快或減慢，也不會影響患者SaO2變化;氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀對患者動脈血中pH 值的影響無明顯變化(P ＞0．05)，但觀察組與對照組在補(bǔ)鉀后即時的PaCO2在正常范圍內(nèi)下降，PaO2明顯升高，兩組的差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義。因此說明氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀是安全的，不會影響呼吸系統(tǒng)的正常生理功能，而且在補(bǔ)鉀的過程中患者可得到氧氣供給，使動脈血中PaO2升高，PaCO2下降，對缺氧或同時伴有CO2潴留的低血鉀患者更有利。

3．3 氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀的注意事項 本研究觀察組患者在接受完補(bǔ)鉀治療后氣道內(nèi)有不同程度分泌物增多，這與10%氯化鉀氧驅(qū)動霧化吸入后改變氣道內(nèi)局部滲透壓，在氣道內(nèi)形成高滲環(huán)境，使黏膜組織水分移向管腔內(nèi)，導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物增多。觀察組患者經(jīng)指導(dǎo)有效地咳嗽排痰后，均無不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，本研究顯示氧驅(qū)動霧化吸入補(bǔ)鉀對人體呼吸系統(tǒng)是安全的，且方法簡單、容易操作、價格低廉，因此患者易于接受，霧化溶液無需配制，護(hù)士經(jīng)一般培訓(xùn)就可實施，值得在臨床推廣應(yīng)用。但對于有支氣管哮喘病史及肺功能不全的患者其應(yīng)用的效果和安全性，需有待進(jìn)一步研究探討。

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