徐帶琴 李淑玲

徐帶琴:女，大專，主管護(hù)師

我科自2008年5月8日成立消毒供應(yīng)中心以來(lái)，承擔(dān)了全院各臨床科室所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌以及無(wú)菌物品的供應(yīng)工作。從2013年1月開始，我們將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于口腔器械(小器械)的清洗質(zhì)量管理中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性統(tǒng)計(jì)2012年1～12月(實(shí)行品管圈活動(dòng)前)所有清洗的口腔科器械(治療托盤、口鏡、牙鑷、探針、拔牙鉗、牙鑿)共計(jì)170820 件，返洗器械1589 件。2013年1～12月(實(shí)行品管圈活動(dòng)后)所有清洗的口腔科器械共計(jì)176410 件，返洗器械653 件，進(jìn)行對(duì)照分析，每日用目測(cè)和帶光源的五倍放大鏡檢查器械的各個(gè)部位，尤其是關(guān)節(jié)、齒、槽、腔隙、咬合面等光潔、無(wú)污漬、血漬、銹斑，無(wú)牙模粉及水垢殘留為合格，同時(shí)每月定期進(jìn)行ATP 測(cè)定，ATP≤45 對(duì)光值單位為合格。

1．2 方法

1．2．1 成立品管圈，確定圈名、圈徽 依照自愿參加、上下結(jié)合及實(shí)事求是、靈活多變的品管圈組織原則，護(hù)士長(zhǎng)再根據(jù)大家實(shí)際工作能力提名、全科投票表決的方式產(chǎn)生品管圈小組。圈員7 人，其中副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師3 人，護(hù)師1 人，護(hù)士2 人。由專業(yè)能力強(qiáng)、工作認(rèn)真細(xì)致的主管護(hù)師擔(dān)任品管圈圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織圈內(nèi)活動(dòng);副主任護(hù)師負(fù)責(zé)專業(yè)理論知識(shí)的培訓(xùn);護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)活動(dòng)內(nèi)容的監(jiān)控及與護(hù)理部等職能部門的聯(lián)系;圈內(nèi)其余成員根據(jù)個(gè)人能力特點(diǎn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督組織、收集資料，進(jìn)行分析論證。確定圈名為:安馨圈，寓意我們的工作氛圍是溫馨的，我們提供給臨床科室使用的各類無(wú)菌物品是安全、放心的。圈徽:雙手掌弧形相對(duì)，組成一心形圖案，中間一幼芽，寓意我們的品管圈活動(dòng)正處于起步階段，需要大家的共同努力，才能茁壯成長(zhǎng)。

1．2．2 提出問(wèn)題 主題采用頭腦風(fēng)暴法，圈員集思廣益，根據(jù)自己的工作經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)及理解力提出問(wèn)題，圈長(zhǎng)最后綜合大家意見(jiàn)，結(jié)合本院特點(diǎn)(我院共有綜合門診口腔、北門診口腔、干部保健門診口腔3個(gè)口腔科室)，以投票方式篩選出主題:降低口腔器械的返洗率。選題理由是:口腔是人體中細(xì)菌、病毒等多種病原微生物寄居數(shù)量最多的部位，在口腔疾病的診療過(guò)程中，口腔器械直接接觸患者的唾液、血液、口腔黏膜和牙體組織等，病原體傳播感染的機(jī)會(huì)很大。口腔科器械種類繁多、形狀復(fù)雜、使用頻繁、污染嚴(yán)重［1］，如不能徹底清洗，會(huì)影響后續(xù)消毒滅菌質(zhì)量，成為乙肝、丙肝及艾滋病等血液傳播性疾病和消化道傳染病的傳播媒介［2］，極易造成醫(yī)源性交叉感染。

1．2．3 現(xiàn)狀調(diào)查 品管圈活動(dòng)小組對(duì)本科去污區(qū)2012年1～12月所有清洗的口腔器械進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果為2012年1～12月去污區(qū)共清洗口腔器械170820 件，返洗1589 件，其中污漬457 件、水斑119 件、銹斑17 件、血漬302 件、牙模粉漬694 件。

1．2．4 原因分析 圈員們采用頭腦風(fēng)暴法，發(fā)散性思維，對(duì)口腔器械的清洗環(huán)節(jié)及影響因素進(jìn)行分析，找出造成返洗率較高的主要因素，包括以下幾個(gè)方面:

1．2．4．1 人員因素 少部分工作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)器械清洗的重要性理解不深，不重視器械的預(yù)處理環(huán)節(jié)，器械進(jìn)全自動(dòng)清洗機(jī)之前圖省事未進(jìn)行酶浸泡、超聲等預(yù)處理過(guò)程。

1．2．4．2 器械因素 口腔科器械本身的特殊性，口腔治療托盤均有外卷邊，口鏡為玻璃制品，清洗處理不當(dāng)，易刮花鏡面;探針、牙鑷非常鋒利，處置不當(dāng)易造成磨損，并極易造成工作人員的職業(yè)傷害;牙鑿、拔牙鉗前段有凹槽，易藏污納垢，污漬不易被清洗干凈，特別是牙模粉等材料，粘附性極強(qiáng)，干涸后附著在器械表面十分牢固，難以去除。

1．2．4．3 機(jī)械力的影響 自成立消毒供應(yīng)中心以來(lái)，三臺(tái)國(guó)產(chǎn)全自動(dòng)清洗機(jī)平均每臺(tái)每天運(yùn)行6 鍋次。隨著時(shí)間的推移，機(jī)械力有所下降在所難免。

1．2．4．4 清洗方式 分手工清洗和機(jī)械清洗。同一種器械采用的清洗方式不同有可能產(chǎn)生不同的清洗效果，但不論是手工清洗或是機(jī)械清洗，都具有一定的局限性。

1．2．4．5 清洗劑的種類 清洗劑是以去污為目的，由表面活性劑和輔助成分組成的化學(xué)制品。清洗劑種類的選擇是否合適、清洗劑的有效濃度、作用時(shí)間及溫度均會(huì)影響清洗質(zhì)量。

1．2．4．6 器械清洗的時(shí)間 器械的清洗質(zhì)量與器械污染后清洗的及時(shí)性有密切的關(guān)系，器械使用后如果在1～2 h 內(nèi)得不到及時(shí)的清洗，血液、壞死組織、凝固干涸在器械表面，會(huì)大大增加清洗難度。我科下收下送人員每天一次回收這些使用后的器械，部分器械回收到消毒供應(yīng)中心時(shí)早已超過(guò)2 h，器械已干涸，清洗難度也隨之增大。

1．2．4．7 清洗用水的影響 水質(zhì)、水量、水溫、水的壓力均會(huì)影響器械的清洗效果。

1．2．4．8 其他影響因素 裝筐機(jī)洗時(shí)拔牙鉗的軸節(jié)未完全張開，未用專用毛刷刷洗前段，器械擺放不合理，裝筐數(shù)量過(guò)多、器械疊放等。

1．2．5 相應(yīng)對(duì)策

1．2．5．1 定期組織培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)全科工作人員工作責(zé)任心的培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)主持，利用每天的晨交班和每月2 次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織全科人員進(jìn)行重復(fù)使用醫(yī)療器械清洗知識(shí)和技能的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)清洗環(huán)節(jié)的重要性，采用理論考試和現(xiàn)場(chǎng)技能操作相結(jié)合的方式，強(qiáng)化工作人員熟練掌握消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范，掌握不同清洗技術(shù)的特點(diǎn)和實(shí)際操作規(guī)程。

1．2．5．2 選擇合適的清洗方法 根據(jù)口腔器械的特殊性，采取手工清洗和機(jī)械清洗相結(jié)合的清洗方法。機(jī)械清洗前先對(duì)器械進(jìn)行酶液浸泡、刷洗、超聲等預(yù)處理，針對(duì)不同的污染物選用適宜的清潔劑，根據(jù)廠家的使用說(shuō)明配置濃度、控制水溫和浸泡時(shí)間。(1)口腔托盤。先用蘸有酶清洗液(根據(jù)生產(chǎn)廠家的說(shuō)明配制)的軟布擦拭內(nèi)外兩面，特別注意擦拭卷邊處，禁用鋼絲球擦拭。然后放置在專用清洗架上，放置時(shí)不重疊，使水流可充分沖洗到每一層面。(2)口鏡、牙鑷、探針、拔牙鉗、牙鑿。分類浸泡于多酶清洗液(根據(jù)生產(chǎn)廠家的說(shuō)明配制)中，浸泡10 min，用專用的軟毛刷或百潔布在液面下輕輕刷洗牙鑷、探針、牙鑿、拔牙鉗頭端、凹槽處，去除肉眼可見(jiàn)的污物。用橡皮筋固定每一把拔牙鉗的后端，使軸節(jié)完全張開，這樣水能與拔牙鉗的各個(gè)部位包括凹槽處充分接觸、不留死角，再用超聲機(jī)超聲清洗3 min，最后進(jìn)清洗機(jī)清洗。刷洗及裝筐時(shí)做好個(gè)人防護(hù)，避免銳器傷，控制裝筐的數(shù)量，合理擺放，器械不疊加。

1．2．5．3 選擇正確的操作程序和清洗劑 根據(jù)生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明，選擇正確的操作程序和合適的清洗劑、潤(rùn)滑劑，配制濃度和溫度正確，增加預(yù)洗步驟。放置清洗筐時(shí)，注意盡量避開清洗機(jī)的清洗死角。清洗過(guò)程中，加強(qiáng)觀察水壓的大小、純水的電導(dǎo)率、清洗機(jī)轉(zhuǎn)臂轉(zhuǎn)動(dòng)的次數(shù)、轉(zhuǎn)動(dòng)是否平穩(wěn)。每天工作完畢后，對(duì)機(jī)器進(jìn)行保養(yǎng)，特別注意觀察旋轉(zhuǎn)臂螺絲是否松動(dòng)，出水孔是否堵塞。遇有以上情況，及時(shí)請(qǐng)廠家技術(shù)人員維修，以保障清洗質(zhì)量。不定期對(duì)每臺(tái)清洗機(jī)的各個(gè)層面的四個(gè)清洗死角進(jìn)行血紅蛋白定量測(cè)定，監(jiān)測(cè)各臺(tái)清洗機(jī)的清洗能力，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)廠家技術(shù)人員有針對(duì)性的進(jìn)行維修，以保證清洗質(zhì)量。

1．2．5．4 與使用科室加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào) 科室工作人員主動(dòng)到各個(gè)口腔科室溝通協(xié)調(diào)，請(qǐng)口腔科護(hù)士對(duì)使用后的口腔器械及時(shí)用清水做初步的處理，去除肉眼可見(jiàn)的污染物。我科下收下送人員每天定時(shí)回收使用后的器械，使器械能得到比較及時(shí)的清洗。

1．2．5．5 根據(jù)消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范要求制定操作流程根據(jù)消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范要求，自來(lái)水水質(zhì)符合GB5749的規(guī)定，純水電導(dǎo)率≤15 μs/cm(25 ℃)。沖洗、洗滌、漂洗時(shí)應(yīng)使用軟水，終末漂洗、消毒時(shí)應(yīng)使用純軟化水。預(yù)洗階段水溫應(yīng)≤45 ℃。消毒供應(yīng)中心成立初期，水處理系統(tǒng)添加軟水劑(主要成分為氯化鈉，利用氯離子置換出水中的鈣鎂離子，使水的硬度降低)的間隔時(shí)間為1 周1 次、每次5 kg，后改為隔3 天加1 次、每次5 kg，純水電導(dǎo)率一直在正常范圍之內(nèi)(1～2 μs/cm)，器械表面水斑現(xiàn)象明顯減少。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用帶光源的放大鏡對(duì)干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查，器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔、無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好無(wú)毀損，為清洗質(zhì)量合格，反之則為清洗質(zhì)量不合格，應(yīng)退回去污區(qū)。對(duì)有血漬、污漬、水垢等物質(zhì)殘留的器械進(jìn)行重新清洗，直至符合規(guī)范要求。有銹斑的器械剔出除銹，器械功能毀損或銹蝕嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)毀，并補(bǔ)充新器械，新器械使用之前使用鈍化處理。2013年1～12月，去污區(qū)共清洗口腔器械176410 件，返洗653 件。其中污漬183 件，水斑33 件，銹斑12 件，血漬167 件，牙模粉漬258 件。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3．2 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 品管圈活動(dòng)前后口腔器械返洗率比較(表1)

表1 品管圈活動(dòng)前后口腔器械返洗率比較 件(%)

2．2 無(wú)形成果 通過(guò)品管圈活動(dòng)，我科工作人員的工作主動(dòng)積極性得到了極大的提高，大家都以主人翁的精神投入工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的辦法，提高了護(hù)士的質(zhì)量管理意識(shí)，采用日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式使器械的清洗質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，不僅提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，更重要的是，更好地預(yù)防和控制了口腔科院內(nèi)感染的發(fā)生。

3 討 論

3．1 注重器械的清洗質(zhì)量能有效保障后續(xù)滅菌的成功 清洗環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制是保證滅菌成功的重要環(huán)節(jié)，任何殘留的有機(jī)物如血液、黏液、膿液、蛋白質(zhì)都會(huì)妨礙消毒滅菌因子與微生物的有效接觸，形成細(xì)菌和芽孢的保護(hù)膜，影響滅菌效果［3］。而口腔器械是乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病和消化道傳染病的傳播媒介，口腔疾病的診治均依賴于口腔器械，嚴(yán)重的污染率使其成為交叉感染的重要媒介［4］。有效的清洗能去除有機(jī)、無(wú)機(jī)污染物，防止器械腐蝕，延長(zhǎng)器械的使用壽命，降低醫(yī)療成本，重要的是對(duì)于預(yù)防和控制院內(nèi)感染(特別是經(jīng)血液傳播性疾病)、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有著非常重要的意義。

3．2 品管圈活動(dòng)增加了科室的凝聚力 品管圈活動(dòng)提高了我科工作人員的質(zhì)量管理意識(shí)，激發(fā)了大家的工作熱情，培養(yǎng)了積極主動(dòng)做好本職工作的態(tài)度。工作中根據(jù)全自動(dòng)清洗機(jī)的清洗特點(diǎn)(噴淋沖洗、不帶刷洗功能)和口腔器械的特點(diǎn)，先超聲洗滌，再進(jìn)清洗機(jī)清洗。超聲時(shí)間控制在3 min 之內(nèi)，主要是口鏡為玻璃制品，超聲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)刮花鏡面，使鏡面模糊;牙鑷、探針十分銳利，超聲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)磨損它們的鋒利度，使尖端變形，既影響操作者使用，又會(huì)縮短器械的使用壽命，增加醫(yī)療成本。超聲時(shí)間控制在3 min 之內(nèi)，既能達(dá)到預(yù)處理的效果，又能降低器械的磨損。而我們采用特制的有蓋不銹鋼密制筐盛裝探針，能更好地防止探針變形變鈍。采用日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式使器械的清洗質(zhì)量得到了持續(xù)的改進(jìn)，從表可以看出，口腔器械返洗率由實(shí)行品管圈活動(dòng)前的0．93%降低為活動(dòng)后的0．37%。實(shí)行品管圈活動(dòng)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，有效地降低了口腔器械的返洗率，更好地保證了口腔器械的滅菌質(zhì)量。

3．3 品管圈活動(dòng)需要常態(tài)化并不斷完善 通過(guò)開展品管圈質(zhì)量管理模式的實(shí)踐，對(duì)口腔科器械的清洗流程進(jìn)行了深入分析，找出存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，并組織實(shí)施和定期檢查。當(dāng)然在實(shí)際工作中，及時(shí)預(yù)處理使用后的口腔器械需要依靠口腔科的醫(yī)師、技師或護(hù)士來(lái)執(zhí)行，難度較大，很難保證每個(gè)醫(yī)師、技師或護(hù)士每次都能做到。同時(shí)，三個(gè)口腔科的管理者對(duì)使用后器械的及時(shí)預(yù)處理的重視性不一樣，導(dǎo)致我們回收來(lái)的器械可見(jiàn)污物的污染程度也不一樣。所以器械(包括口腔器械等)的清洗質(zhì)量問(wèn)題仍然存在，同時(shí)也還存在著許許多多的需要進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的問(wèn)題，因此我科已將開展品管圈所實(shí)行的工作方法常態(tài)化，并將按照PDCA 循環(huán)的質(zhì)量管理模式不斷完善。

［1］雷建華，趙蓮芬．口腔診療器械集中消毒管理的實(shí)施［J］．護(hù)理研究，2011，25(6):1682 -1683．

［2］張莉敏．口腔器械污染狀況與消毒方法及效果［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(6):151 -152．

［3］朱萍兒，黃曉明，蔣桂娟，等．醫(yī)療器械不同清洗方法效果比較［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(16):2454 -2455．

［4］盧莉莉．常用口腔器械不同流程凈化效果評(píng)價(jià)［J］．醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，23(5):1494．