劉虹群

[摘要] 病案是醫(yī)療信息的載體，同時也是涉及醫(yī)療糾紛時的法律依據(jù)。隨著本院規(guī)模地不斷擴大，病案資料也越來越多，病案庫嚴重飽和，同時病案利用率也越來越高。本院嘗試采用色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡在醫(yī)院病案歸檔管理中，其基本方法是色標(biāo)編碼采用12種顏色分別代表1年中的12個月份進行病案歸檔管理，同時以科室為區(qū)分單位制作導(dǎo)卡，用41個導(dǎo)卡編號代表本院41個不同科室，并按照時間、科室進行病案歸檔管理。在病案歸檔管理中采用色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)工作效率顯著提高，并有效降低了病案歸檔錯誤率。本文總結(jié)了本院采用色標(biāo)編碼并聯(lián)合導(dǎo)卡進行病案管理的背景、具體實施方法及效果，以期供同行分享、參考。

[關(guān)鍵詞] 色標(biāo)編碼；導(dǎo)卡；病案歸檔管理；病案檢查

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0135-03

[Abstract] Medical record is the carrier of health information， and also acts as the legal basis when involving in medical disputes.With extension of our hospital， medical record information became more and more.The medical record room was almost fully taken up， and utilization rate of medical record was also increasing.We tried to use color coding combining with guiding cards in the management of medical record in our hospital.The basic approach was 12 different colors indicating 12 months of the year in color coding for medical record management.At the same time， set department as a differentiated unit in making guiding cards.There were 41 guiding card serial number indicating 41 different departments.According to time and different departments，they were classified by medical record management.In the management of medical record，after applying color-coding combining with guiding cards，we found that the work efficiency has been greatly improved，and the error rate of medical record archiving was effectively reduced.The paper summed up the background，specific implementation methods and effect of applying color-coding combining with guiding card for medical record management in our hospital in order to share information in peers and provide a reference.

[Key words] Color-coding；Guiding card；Medical record management；Medical record inspection

病案歸檔是醫(yī)院病案管理工作中極為重要的一部分，是將醫(yī)院中的病案按照一定的順序排列放置，以便于日后能夠快速、準確的查閱和檢索，為病案信息的再利用提供有利條件[1]。色標(biāo)編碼是采用不同的顏色標(biāo)志病案號，并在病案的封面邊緣標(biāo)出，是目前利用率最高的病案管理辦法，其能減少病案歸檔出現(xiàn)錯誤、降低歸檔差錯率，并能易于及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤、提高病案的定位效率，是提高病案管理工作效率的有效措施[2]。導(dǎo)卡則是病案歸檔系統(tǒng)中用來尋找和排列的卡片。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療形勢的變革，很多醫(yī)院尤其是一些中小醫(yī)院，其病案管理中既往采用的以順序號歸檔的方法已不再適應(yīng)形勢發(fā)展的要求，其較高的歸檔差錯率和較低的病案管理工作效率都不利于促進醫(yī)院的健康發(fā)展。為此，本院采用了色標(biāo)編碼并聯(lián)合導(dǎo)卡進行病案管理，取得較滿意的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨著改革開放和社會的發(fā)展，廣東省作為國家首批經(jīng)濟特區(qū)所在地，其經(jīng)濟和人口尤其是外來人口的規(guī)模都實現(xiàn)了大跨越，這也對本區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)療規(guī)模提出了更高的要求。在此背景下，近年來，本院實現(xiàn)了快速發(fā)展和規(guī)模的迅速擴大，2011年，本院被評為三級甲等醫(yī)院，同時本院也是四川省、河南省信陽市和南陽市、安徽省阜南縣、貴州省習(xí)水縣等地的新農(nóng)合在粵的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療輻射能力涉及到了醫(yī)院所在區(qū)域及周邊省市、縣、鎮(zhèn)約220萬人口，是本區(qū)域的重點醫(yī)療中心。2013年，本院全院的門、急診量高達124萬人次，健康檢查13.1萬人次，門、急診手術(shù)2.3萬例，全院收治住院病人近3.0萬人次。病案信息量呈幾何級增長，對病案信息的利用率和利用量也呈爆發(fā)式遞增，導(dǎo)致本院的病案庫嚴重飽和。同時，隨著人們對健康的重視和法制觀念的增強，醫(yī)患糾紛事件經(jīng)常見諸報端，病案信息成為非常關(guān)鍵的信息資料[3]。此外，醫(yī)保局、衛(wèi)生行政部門、物價局以及醫(yī)院的質(zhì)控部門在季度性病案檢查、化驗單檢查、臨床補貼檢查等工作時，均會用到病案資料[4]，這就要求本院的病案歸檔管理工作更加規(guī)范化和便利化，因此，本院采用色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡的方法進行病案歸檔管理。

1.2 管理方法

1.2.1 色標(biāo)編碼方法 按照出院的月份進行病案歸檔，1年12個月，故采用12種顏色，每種顏色代表1個月份，色標(biāo)編碼顏色對應(yīng)詳細情況如下：1月為深黃色、2月為深藍色、3月為深綠色、4月為橙色、5月為淺藍色、6月為粉色、7月為棕色、8月為淺綠色、9月為紅色、10月為紫色、11月為灰色、12月為淺黃色。

1.2.2 導(dǎo)卡應(yīng)用方法 采用導(dǎo)卡代表科室，將所有出院病案按照科室進行排放，通過導(dǎo)卡將各個科室的病案區(qū)分開來。本院共有41個臨床科室，則每個月共采用41個導(dǎo)卡。另采用42號導(dǎo)卡，單獨對死亡病案進行歸檔。導(dǎo)卡是在每一個卡片的側(cè)面做一塊突出的位置，并在突出位置上標(biāo)注導(dǎo)卡號和出院科室的起止[5]，導(dǎo)卡的標(biāo)注能夠提高病案歸檔管理工作效率，會很容易和迅速找到所要查閱的病案資料。同時還在病案封面標(biāo)簽上印上住院號、導(dǎo)卡號、病人姓名、出院日期、出院科室、條形碼等信息，以進一步提高本院病案歸檔的速度。此外，因醫(yī)院作為外省新農(nóng)合在粵的定點醫(yī)療機構(gòu)，為了便于病案信息的分類查找，本院還在導(dǎo)卡上標(biāo)注了病案患者所屬區(qū)域，如導(dǎo)卡上標(biāo)注四川省、河南省信陽市、安徽省阜南縣等所屬的區(qū)域信息，為以區(qū)域單位為查找要素的信息查找提供了便捷方式。

1.2.3 病案的入庫 針對每個月放入病案室的病案資料（出院病案），要按照科室的區(qū)分方法先將其放在臨時的病案架上，直至月末做出報表后，對本院每個科室的出院病案數(shù)進行核對，確認無誤后將其整體轉(zhuǎn)移至病案庫。同時，在計算機中記錄每份病案資料所在的位置[6]，格式如下：某某病案，所在病案柜號碼，色標(biāo)編碼，導(dǎo)卡號碼。依此便能隨時迅速地查找到所需要的病案資料。

2 采用色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡的優(yōu)點及效果

2.1 病案封面一目了然，提高工作效率

采用色標(biāo)編碼管理后，在病案封面邊緣上色標(biāo)編碼的顏色標(biāo)志清晰可辨，一目了然，不但便于病案查找，而且也容易發(fā)現(xiàn)錯位病案[7]。一旦病案插錯位置，色標(biāo)的顏色就會有非常明顯的差異，便可提醒工作人員發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤，從而有效地避免病案歸檔錯誤的發(fā)生，也顯著提高工作效率。

2.2 顏色清晰醒目，導(dǎo)卡以科別分類，方便信息查找

清晰、醒目的色標(biāo)顏色，能增強工作人員的記憶，促其記憶深刻，同時五顏六色的視覺效果也能使人賞心悅目，減少工作的沉悶感。按照月份排放的色標(biāo)編碼，每個月之間的不同色標(biāo)顏色讓人一目了然，避免了月與月之間病案資料放錯現(xiàn)象的發(fā)生[8]。同時，每個月的出院病案都按照導(dǎo)卡的順序進行排放，因此，每份出院病案的查找或歸檔都非常便捷。例如要統(tǒng)計婦產(chǎn)科一定時間段內(nèi)順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的比例及其各自的產(chǎn)后結(jié)局，則可以通過導(dǎo)卡，首先定位到婦產(chǎn)科，把本院其余科室都排除掉，然后再根據(jù)導(dǎo)卡的時間分類，找出所有想要查找的病案信息并對其統(tǒng)計分析，整個過程非?？旖荨?/p>

2.3 方便行政部門的檢查工作

醫(yī)保局、物價局、醫(yī)院質(zhì)控部門以及衛(wèi)生行政部門進行季度性病案檢查時，通常是以時間和科室的分類來查找病案[9]。因此，本院的色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡按照出院時間、科室進行歸檔，恰恰有利于上述部門對病案資料的集中查找[10]。在工作實踐中，一般所需查找的病案都集中在1～2個病案柜中[11]，大大減輕了人們在各個病案庫中反復(fù)查找的工作量。例如，衛(wèi)生行政部門要檢查本年度第2季度的病案，只需將橙色（4月份）、淺藍色（5月份）、粉色（6月份）此3種色標(biāo)的病案查找到即可，整個過程只在相鄰的病案柜之間查找便能迅速找出所需病案，然后再根據(jù)需要按照導(dǎo)卡號進行進一步的查找[12]。如，要檢查本年度第4季度骨科的病案，則只需找到35號導(dǎo)卡（本院骨科導(dǎo)卡編號）即可找到所需病案信息。如果所要查找的病案信息再進一步細化，如想要檢查第4季度骨科中外來人口就診的治療情況，則需要定位35號導(dǎo)卡后，將標(biāo)注為外地戶口的病案信息查找出來，再根據(jù)色標(biāo)編碼的信息，找出所需要的病案。而因為四川省、河南省信陽市、安徽省阜南縣等所屬的區(qū)域信息在導(dǎo)卡上標(biāo)注了，為以區(qū)域單位為查找要素的信息查找提供了更便捷的方式。

2.4 降低再入院病案的歸檔工作量，節(jié)省病案架的空間

由于色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡是按照出院科室、出院時間、住院號等順序進行的病案歸檔，所以，如有再入院病案歸檔的情況，仍按照歸檔原則進行歸檔即可，如此明顯減輕了病案歸檔的工作量[13]。而且，此種歸檔方法，不用為再入院的病案預(yù)留位置，將病案一次性排滿病案架即可，也顯著節(jié)約了病案庫的空間[14]。如，本院以前每格病案架只能排放120份病案，采用色標(biāo)編碼和導(dǎo)卡后，每格病案架能排放180份病案，節(jié)約了很大空間，同時單個格子所放的病案數(shù)量增加意味著同一類別的病案更加集中，便于管理查找，而且導(dǎo)卡的應(yīng)用使病案的分類、歸檔更加清晰和便捷。

3 討論

病案管理是一門新興的交叉學(xué)科，本源于醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生，其涉及基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計和計算機應(yīng)用等學(xué)科[15]。相當(dāng)長時間以來，病案管理工作仍以手工操作為主，雖然近年來計算機在病案管理的應(yīng)用越來越多，但仍然只是輔助作用[16]。繁復(fù)的重復(fù)性工作需要病案管理人員耐心、細致地做好每一項細節(jié)，確保病案信息的完整、準確及方便查找。因此，熟練掌握病案管理的專業(yè)知識及業(yè)務(wù)技能，了解新理論和新技術(shù)方法，在關(guān)鍵時刻能熟練、靈敏、快捷、準確地完成任務(wù)就顯得尤為重要。

需要注意的是，本院實施的色標(biāo)編碼采用了12種顏色，因此，制作色標(biāo)病案袋時要把標(biāo)識色差的因素考慮在內(nèi)，兩個相鄰色標(biāo)的顏色要避免色彩過于接近的情況，以免導(dǎo)致眾多病案進行數(shù)字組合后區(qū)分不明顯的狀況發(fā)生[17]。同時，色標(biāo)標(biāo)注的位置和比例要適合病案袋的尺寸，以醒目和便于查找為原則進行設(shè)置；制作導(dǎo)卡的材料要有很強的韌性以便長期重復(fù)使用，導(dǎo)卡的顏色要與色標(biāo)編碼的顏色明顯區(qū)分開來，確保導(dǎo)卡能在整個區(qū)域醒目可見。

綜上所述，色標(biāo)編碼聯(lián)合導(dǎo)卡在病案歸檔管里中具有積極的意義，這在以往的各種病案管理文獻中早有涉及，本院采用色標(biāo)編碼以出院時間為劃分標(biāo)志進行標(biāo)注，并以科室為區(qū)分單位進行導(dǎo)卡標(biāo)注，此種方法在既往文獻中比較少見。本研究在此方面的探索和實踐取得了滿意的效果，顯著提升了工作效率和工作質(zhì)量，也明顯降低了病案歸檔的差錯率，是一次較為成功的實踐，希望對業(yè)界同行產(chǎn)生積極的借鑒意義。

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（收稿日期：2015-01-14 本文編輯：李秋愿）