張慶元 劉 麗 王耀光

老年首發(fā)腦卒中患者抑郁狀態(tài)的早期評(píng)估及干預(yù)

張慶元 劉 麗 王耀光

老年人；卒中后抑郁；早期干預(yù)；漢密爾頓抑郁量表

卒中后抑郁是常見的腦卒中并發(fā)癥[1-2]，但目前研究[3-5]多為發(fā)病2周以后，本研究以發(fā)病1周時(shí)間點(diǎn)的老年腦卒中患者為研究對(duì)象，以期為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2013年10月本院神經(jīng)內(nèi)科序貫住院的老年腦卒中患者100例，按入院?jiǎn)?、雙號(hào)順序分為干預(yù)組50例，男39例，女11例，年齡 61～92歲，平均（71.66±14.25）歲；對(duì)照組 50例，男36例，女14例，年齡61～90歲，平均（69.79±12.78）歲。其中腦出血22例，腦梗塞78例；左側(cè)半球病灶66例，右側(cè)半球病灶34例；皮層28例，皮層下72例。所有患者入院后給予常規(guī)腦血管病治療及相同的康復(fù)治療方案。兩組患者年齡、性別、受教育程度、疾病類型、病情嚴(yán)重程度及抗抑郁藥物之外的治療方案比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞60歲；②首發(fā)8天內(nèi)的腦卒中患者，符合1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)；③既往無精神、心理疾病史，入院前2周內(nèi)未服用過抗抑郁藥物；④既往無腦器質(zhì)性疾病史，如腦腫瘤、腦炎及癡呆等；⑤無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害；⑥能夠配合量表檢查；⑦取得病人及家屬同意。

2 方 法

2.1 研究方法 所有患者于發(fā)病后第8、38天評(píng)定漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）[7]17項(xiàng)版本和神經(jīng)功能缺損程度（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表，national institutes of health stroke scale，NIHSS）[8]。

先向患者及其家屬做量表評(píng)定的必要說明，以取得配合。由同一位神經(jīng)科醫(yī)師用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者按照自己的實(shí)際情況和自我感受獨(dú)立完成答卷（對(duì)肢體功能障礙而不能親自筆答者，則由檢查者按患者選擇答案代筆），評(píng)定過去1周內(nèi)的情況，評(píng)定在1h內(nèi)一次性完成（同時(shí)評(píng)定NIHSS評(píng)分）。以HAMD-17項(xiàng)版≥7分為抑郁狀態(tài)，干預(yù)組患者于首次評(píng)定后給予帕羅西汀片（商品名：賽樂特，批號(hào)13030718）20mg每天早晨口服，對(duì)照組不予任何心理及藥物干預(yù)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以（±s） 表示，比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組第8天、38天抑郁狀態(tài)發(fā)生率 干預(yù)組、對(duì)照組卒中第8天抑郁狀態(tài)的發(fā)生率分別為64.0%、62.0%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04，P＞0.05）；干預(yù)組、對(duì)照組卒中第38天抑郁狀態(tài)的發(fā)生率分別為20.0%、38.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.93，P＜0.05）。

3.2 兩組抑郁狀態(tài)評(píng)分和神經(jīng)功能缺損程度比較兩組發(fā)病38天的抑郁狀態(tài)評(píng)分和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定與第8天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)病第38天時(shí)兩組抑郁狀態(tài)評(píng)分和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損程度比較（分，±s）

表1 兩組抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損程度比較（分，±s）

注：與發(fā)病后第8天比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別干預(yù)組對(duì)照組例數(shù)50 50 HAMD評(píng)分 NIHISS評(píng)分發(fā)病第8天11.52±5.88 10.80±5.56發(fā)病第38天6.22±5.19*#8.04±4.21*發(fā)病第8天11.02±3.67 10.70±2.95發(fā)病第38天6.24±2.33*#7.88±1.86*

4 討 論

腦卒中后抑郁可妨礙患者神經(jīng)功能康復(fù)，加重認(rèn)知功能障礙，影響腦卒中患者預(yù)后，降低生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和腦血管病相關(guān)事件的發(fā)生，甚至增加腦卒中的病死率[9]。目前公認(rèn)卒中后抑郁干預(yù)越早越好，但有關(guān)卒中后抑郁的研究多為卒中發(fā)病2周后，近年來有學(xué)者對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的患者進(jìn)行研究，但筆者認(rèn)為，目前的心理量表設(shè)定評(píng)估的時(shí)間范疇是評(píng)定前7天，故認(rèn)為腦卒中后最早的評(píng)估時(shí)點(diǎn)為發(fā)病后第8天，且此時(shí)患者心理變化持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)到14天的抑郁癥病程診斷標(biāo)準(zhǔn)，姑且稱為腦卒中后抑郁狀態(tài)。

腦卒中后抑郁發(fā)生的機(jī)制可能有以下2種：①原發(fā)性內(nèi)源學(xué)說[10]，認(rèn)為卒中后抑郁的發(fā)生與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)，去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，使去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降而導(dǎo)致抑郁；②反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說[11]，認(rèn)為腦卒中后患者的軀體功能障礙產(chǎn)生的巨大心理壓力以及家庭、社會(huì)等多種因素影響導(dǎo)致并加重了生理失調(diào)。這2種學(xué)說的共同基礎(chǔ)是腦內(nèi)定位的神經(jīng)病理學(xué)改變所引起的神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)和腦內(nèi)整合調(diào)節(jié)功能障礙。這些可能的發(fā)病機(jī)制正是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的理論出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)也正是這一點(diǎn)決定了腦卒中1周時(shí)卒中后抑郁狀態(tài)的存在可能。

本次研究選取卒中7天的老年首發(fā)腦卒中患者為研究對(duì)象，分別評(píng)定兩組腦卒中后第8天抑郁狀態(tài)的發(fā)病率，結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組發(fā)病第8天的抑郁狀態(tài)發(fā)生率分別為64.0%和62.0%，這些數(shù)值雖然低于Strober[12]的老年腦卒中患者79%的抑郁發(fā)病率研究結(jié)果，但仍高于卒中發(fā)病2周后的多數(shù)研究結(jié)果[3-5]，也高于腦卒中1周內(nèi)的研究[13]結(jié)果，可見腦卒中患者的心理障礙出現(xiàn)較早，在發(fā)病1周時(shí)首次達(dá)到一個(gè)階段性的發(fā)病高峰，與張氏[14]先前提出腦中風(fēng)發(fā)病2周內(nèi)抑郁狀態(tài)可能為第一個(gè)發(fā)病高峰期的研究結(jié)果相符合，也與腦卒中后抑郁發(fā)生的可能機(jī)制相符合，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本多中心研究加以印證。同時(shí)有學(xué)者[12]指出從卒中后抑郁的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)來看，卒中后抑郁是卒中這一重大生活事件的情緒反應(yīng)，而非本質(zhì)意義上的抑郁障礙，另有學(xué)者[15]指出在發(fā)病72h內(nèi)真正的卒中后抑郁發(fā)生率較低。目前認(rèn)為[2]，5羥色胺再攝取抑制劑是老年卒中后抑郁的首選藥物，較三環(huán)類抗抑郁藥物的副作用明顯減低。本研究中干預(yù)組經(jīng)過帕羅西汀治療4周后，HAMD評(píng)分與發(fā)病第8天比較顯著降低，與同一時(shí)點(diǎn)的對(duì)照組比較亦有顯著降低（P＜0.05），這一結(jié)果與發(fā)病 3天[13]、發(fā)病 4周[15]、發(fā)病 3個(gè)月[16]、發(fā)病6個(gè)月[17]不同時(shí)點(diǎn)干預(yù)后的結(jié)果相符合，提示腦卒中后抑郁藥物干預(yù)越早，患者、家庭及社會(huì)收益越多；同時(shí)L?kk等[2]認(rèn)為，在腦卒中發(fā)作后急性期的抑郁癥狀有程度上的波動(dòng)，而在發(fā)病3～12個(gè)月則為持續(xù)狀態(tài)，這也可能為發(fā)病1周后對(duì)照組的評(píng)分下降的原因。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分提示干預(yù)組和對(duì)照組經(jīng)治療后均有改善，但干預(yù)組的改善較對(duì)照組更明顯（P＜0.05），提示早期藥物抗抑郁治療對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有益，推測(cè)可能原因?yàn)椋孩倥亮_西汀為5-羥色胺能和去甲腎上腺素能雙通道阻滯劑，多于服藥后1周起效，較早改善患者的情緒，從而更加積極康復(fù)；②帕羅西汀本身可能存在改善神經(jīng)功能的作用。對(duì)照組患者雖然未給予抗抑郁藥物干預(yù)，但HAMD評(píng)分及抑郁發(fā)生率均隨時(shí)間下降，考慮與神經(jīng)功能改善有關(guān)，同時(shí)劉萍[9]指出腦卒中急性期所發(fā)生的抑郁情緒多為應(yīng)激和強(qiáng)烈情感反應(yīng)所致，為經(jīng)典的反應(yīng)性抑郁，這部分患者具有明顯自發(fā)性緩解傾向，但具有什么特點(diǎn)的老年卒中后抑郁患者癥狀持續(xù)需持續(xù)干預(yù)尚需探討。

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（收稿：2014-05-16 修回：2014-09-01）

浙江省溫州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（溫州 325000）

張慶元，Tel：13454866030；E-mail：zqybbb@hotmail.com