孫明非 張鵬斌 劉衛(wèi)懷

腹腔鏡下不同術式治療十二指腸潰瘍穿孔療效分析

孫明非 張鵬斌 劉衛(wèi)懷

十二指腸潰瘍穿孔；腹腔鏡；Taylor手術；單純修補術

十二指腸潰瘍穿孔作為上消化性潰瘍最常見并發(fā)癥，是臨床常見急腹癥之一，其手術治療方式較多[1]。日新月異的微創(chuàng)外科給傳統(tǒng)開腹手術帶來巨大變革，我院近年運用腹腔鏡技術治療十二指腸潰瘍穿孔取得滿意效果。本文通過回顧分析資料，比較腹腔鏡下穿孔單純修補術、腹腔鏡下Taylor手術兩種術式的療效，為臨床選擇術式時提供參考。

1 臨床資料

2008年1月—2014年3月期間我院行腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔手術共81例。癥狀體征明顯，所有患者均有右上腹及劍突下壓痛，呈板狀腹者74例。術前腹部立位平片或腹部CT提示膈下游離氣體者75例，十二指腸周圍氣體影34例。術前腹部超聲提示十二指腸球部潰瘍穿孔72例，十二指腸球部或胃竇穿孔15例。所有患者既往均無腹部手術史。按照不同治療方式分為腹腔鏡下Taylor手術組36例，平均年齡（36.3±14.8）歲，男 35例，女 1例，平均病程（12.3±4.2）h；腹腔鏡下穿孔單純修補術組45例，平均年齡（34.5±16.3）歲，均為男性，平均病程（11.5±5.6）h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 腹腔鏡下穿孔單純修補術 靜脈復合全身麻醉，臍緣上方做一弧形切口置10mm套管針，建立氣腹，放置攝像鏡，劍突下置入10mm套管針作為主操作孔，右肋緣下鎖骨中線置5mm套管針作為副操作孔。仔細探查確診十二指腸潰瘍穿孔，吸盡腹腔內膿液和消化道分泌物、清除膿苔后進行潰瘍穿孔修補。經主操作孔常規(guī)行3針全層修補縫合，貫穿穿孔兩側邊緣，修補滿意后再予大量生理鹽水沖洗腹腔至清亮并吸盡。

2.2 腹腔鏡下Taylor手術 腹腔鏡下穿孔單純修補術畢，于左鎖骨中線臍水平線交點處再置5mm套管針作為本次手術的主操作孔，原劍突下操作孔置入扇形牽開器，牽開肝左葉以暴露術野。切開肝胃韌帶，尋找右側膈肌腳，分離顯露食管下段，挑開食管，在其后壁尋找迷走神經后干，靠近下段食管高位切斷迷走神經后干。然后用電刀沿胃小彎左側斜向右側切開胃前壁漿肌層，避免距離幽門6～8cm處由迷走神經前干發(fā)出的鴨爪支受損，再利用可吸收線自幽門漿肌層切開處向上連續(xù)縫合切開處。

兩組術后治療方案：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗炎；3天內每天以生理鹽水100mL加入潘托拉唑針40mg抑酸；12h內以生理鹽水48mL加生長抑素針3mg微泵泵入維持抑酶；補液對癥治療；胃腸功能恢復后拔除胃管，飲食由流質逐漸過渡到半流質、軟食?；颊叱鲈汉缶韪拈T螺桿菌治療的質子泵抑制劑持續(xù)口服2～3月。

2.3 觀察指標 手術時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥及復發(fā)率。兩組均于術后24、48、72h抽取1h胃液行基礎胃酸分泌量（basal acid output，BAO）測定。

表1 兩組相關指標分析（±s）

表1 兩組相關指標分析（±s）

組別Taylor術組單純修補組t值P值例數31 42手術時間（min）207.2±33.9 109.0±20.9 5.51 0.0006下床活動時間（h）18.6±3.7 18.8±2.9 0.1 0.9264胃腸功能恢復時間（h）32.6±10.1 31.0±7.8 0.28 0.786住院時間（d）9.6±1.7 9.0±2.5 0.4 0.6974住院費用（元）9933.7±1117.9 9145.6±993.9 1.18 0.2726

2.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

所有手術均由本院固定高年資醫(yī)師完成。腹腔鏡下穿孔單純修補術組45例中42例完成計劃手術，3例中轉為開腹穿孔修補術，腹腔鏡下Taylor手術組36例中完成計劃手術31例，5例中轉為開腹穿孔修補加Taylor手術。上述評價指標差異詳見表1。兩組術后24、48、72h基礎胃酸分泌量見表2。

表2 兩組術后BAO水平比較（mmol/h，±s）

表2 兩組術后BAO水平比較（mmol/h，±s）

組別Taylor術組單純修補組t值P值例數31 42術后24h 2.6±0.4 13.9±4.2 4.74 0.0032術后48h 4.5±0.6 14.3±2.0 8.02 0.0021術后72h 5.3±0.7 16.5±3.0 6.21 0.0008

兩組術后隨訪6～30個月（平均18.4個月），均行胃鏡檢查。Taylor術組潰瘍完全愈合29例，瘢痕愈合2例，愈合率100%，均無潰瘍復發(fā)；單純修補組行胃鏡檢查發(fā)現5例（11.9%）潰瘍復發(fā)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.96，P=0.046）。Taylor術組術后隨訪發(fā)現2例胃潴留，9個月后癥狀消失，單純修補組未發(fā)現胃潴留病例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.786，P=0.095）。

4 討 論

十二指腸潰瘍穿孔是基層醫(yī)院常見急腹癥之一。隨著新型質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑及抗生素的廣泛運用，臨床保守治療效果較前有所改善。但保守治療往往存在效果不佳仍需手術、易復發(fā)、合并出血等可能，故筆者認為患者耐受可，臨床仍應積極行手術治療。手術方式包括胃大部切除術、單純修補術及修補加高選擇性迷走神經切斷術等。傳統(tǒng)胃大部切除術因創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多且嚴重，存在殘胃癌等可能。穿孔單純修補在短期內能達到治療目的，但術后遠期復發(fā)率高，甚至有學者報道高達70%[2]。微創(chuàng)技術給傳統(tǒng)手術帶來巨大變革，腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補術給患者帶來創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復快、住院時間短的舒適體驗。我科近年開展的腹腔鏡下穿孔修補術并行迷走神經后干切斷加胃前壁漿肌層切開縫合術的Taylor手術在修補潰瘍的同時又切斷了支配胃壁細胞分泌胃酸的迷走神經分支，實現標本兼治，獲得良好效果。

有文獻報道，腹腔鏡下單純修補術操作簡單，費時較少，但對嚴重潰瘍療效不是十分確切，部分患者潰瘍反復發(fā)作、合并出血、幽門梗阻等需再行開腹手術[3]有關開放手術中高選迷切與腔鏡手術的并發(fā)癥是否存在差異尚需進一步臨床實踐觀察。本研究中，腹腔鏡下單純修補術后潰瘍復發(fā)率為11.9%，與相關文獻報道相符。與腹腔鏡單純穿孔修補術相比，腹腔鏡下Taylor術式手術時間有所延長，與術中進一步行迷走神經后干離斷和胃壁切開縫合有關，但兩組下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡下Taylor術式亦能達到創(chuàng)傷小、恢復快的目的。有隨訪資料[4]顯示，壁細胞迷走神經切斷術后10年，壁細胞結構幾乎恢復到術前形態(tài)，但仍不具備分泌大量鹽酸的能力，本研究中術后第1、2、3天兩組1h胃液基礎胃酸值差異顯著。分析Taylor術式取得良好療效原因如下：①縫合修補了穿孔潰瘍部位，清除腹腔內食物殘渣及胃腸道分泌物，減少腹腔感染；②切斷了支配胃壁細胞分泌胃酸的迷走神經分支，去除了胃酸高分泌狀態(tài)，從而達到治愈十二指腸潰瘍的目的；③術中切開胃前壁漿肌層，深達黏膜下層，可切斷胃竇、胃體交界處肌層內的迷走神經穿通支，從而完全切斷迷走神經[5]。

本研究中Taylor術組5例中轉為開腹穿孔修補加Taylor手術，分析原因與術中鏡下探查腹腔內滿布膿液及膿苔，鏡下去污困難有關。因此，腹腔鏡下Taylor術式術前應嚴格掌握手術指征，以盡量減少中轉開腹可能。筆者認為以下情況不適宜行Taylor手術：①高齡，合并心肺等重要臟器功能不全，難以耐受全身麻醉及長時間手術者；②飽食穿孔，病程長，胃內潴留物多，彌漫性腹膜炎明顯，體溫≥38.5℃，甚至合并感染性休克者；③穿孔合并出血、幽門梗阻者。準確判斷鴨爪神經的分布范圍與術后胃動力的維持及抑酸效果息息相關[6]。筆者體會，高清晰度的腹腔鏡下近距離視覺效果，可清晰判斷Latarjet神經及其鴨爪神經支的分布走向，從而精確切斷。但本研究中術后隨訪短期內仍有部分患者存在胃潴留現象，隨著隨訪時間的延長癥狀逐漸消失，此現象的出現是否與神經周圍組織水腫、神經的熱傳導損傷相關，尚需進一步的觀察研究。

綜上所述，文中觀察對象按照隨機分組原則實施不同術式，研究顯示不同術式的術后復發(fā)率存在差異。在嚴格把握適應證情況下，腹腔鏡下Taylor術式具有創(chuàng)傷小、恢復快、潰瘍復發(fā)率低、效果確切等顯著優(yōu)勢，是治療十二指潰瘍穿孔的最優(yōu)選擇。

［1］胡毅，高文彪，楊旭，等.腹腔鏡下生物蛋白膠封堵十二指腸潰瘍穿孔：附12例報告［J］.中國普通外科雜志，2013，22（4）：530-531.

［2］陳紅兵，李健，李學遠.腹腔鏡下作胃十二指腸潰瘍穿孔修補術（附 85 例報告）［J］.浙江臨床醫(yī)學，2012，14（2）：194-195.

［3］蕭金豐，賀軻，向國安，等.腹腔鏡高選擇性迷走神經離斷術治療上消化道潰瘍穿孔的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（7）：529-532.

［4］何瑞龍，張利宏，黃堅雄，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后并發(fā)癥的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）：674-676.

［5］李德寧，張杰，霍紅軍，等.腹腔鏡下高選擇性迷走神經切斷術（Hill術式）治療急性十二指腸潰瘍穿孔［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（11）：1183-1185.

［6］李衛(wèi)東.腹腔鏡下穿孔修補術加高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39（6）：90-91.

（收稿：2014-04-28 修回：2014-08-20）

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浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科（寧波 315800）

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