桑諾爾，曲 歌，張秀華，羅愛倫，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

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研究論文

復(fù)方利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管表面預(yù)防甲狀腺手術(shù)全麻拔管期嗆咳躁動(dòng)

桑諾爾，曲 歌*，張秀華，羅愛倫，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

目的評(píng)價(jià)復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于氣管導(dǎo)管表面，用于全麻甲狀腺手術(shù)氣管黏膜表面麻醉的有效性。方法前瞻隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，連續(xù)納入北京協(xié)和醫(yī)院42例甲狀腺部分或全切手術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和試驗(yàn)組(L組)。將L組氣管導(dǎo)管前1/2和套囊表面均勻涂布復(fù)方利多卡因乳膏(約2 g)，C組導(dǎo)管表面涂抹石蠟油。研究終點(diǎn)為拔管期自發(fā)或誘發(fā)的(人為套囊放氣充氣)嗆咳躁動(dòng)事件。記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨訪患者在麻醉恢復(fù)室(PACU)和住院期間并發(fā)癥。結(jié)果拔管前的自發(fā)嗆咳躁動(dòng)率L組低于C組(15%和65%)(P<0.01)；套囊放氣充氣試驗(yàn)陽性率L組低于C組(35%和90%)(P<0.001)。帶管期間發(fā)生血壓或心率增加超過基線20%的發(fā)生率，L組有低于C組的趨勢(shì)(1.65±1.26和5.57±2.06次/例)；拔管后1 min兩組間收縮壓與心率乘積，L組(12 867±2 169)低于C組(16 385±2 242)(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于全麻下甲狀腺手術(shù)，氣管導(dǎo)管表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行氣管黏膜表面麻醉，能夠有效減少全麻拔管期患者的嗆咳和躁動(dòng)，降低心血管應(yīng)激。

復(fù)方利多卡因乳膏，表面麻醉，甲狀腺手術(shù)，嗆咳躁動(dòng)

全麻蘇醒期氣管導(dǎo)管的刺激可能引起患者嗆咳躁動(dòng)，并誘發(fā)多種并發(fā)癥[1]，包括：增加患者痛苦感受；引起氣道痙攣；可能誘發(fā)頸部手術(shù)切口裂開甚至血腫形成；增加心血管應(yīng)激[2]。因此，如何減少氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的刺激是預(yù)防上述并發(fā)癥的關(guān)鍵問題。復(fù)方利多卡因乳膏是利多卡因和丙胺卡因的混合物，已經(jīng)在臨床上用于皮膚和黏膜的表面麻醉[3- 4]，但罕有其用于氣管黏膜的表面麻醉報(bào)道。近年來全麻下甲狀腺手術(shù)量快速增長[5- 7]。本研究以全麻甲狀腺手術(shù)為對(duì)象，觀察復(fù)方利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管表面用于氣管黏膜表面麻醉的有效性和安全性。

1 方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照研究。研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部受試者均簽署知情同意書。連續(xù)納入北京協(xié)和醫(yī)院2012年5月至12月擬行全麻下甲狀腺手術(shù)患者共42例，中途有2例退出研究，其中1例由于氣管插管超過兩次而退出。另1例由于計(jì)劃外的手術(shù)時(shí)間延長而退出。最終進(jìn)入分析共40例。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，診斷為甲狀腺占位性疾病，擬行甲狀腺部分或全部切除手術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：酰胺類局麻藥過敏史者，預(yù)計(jì)通氣困難或氣管插管困難者，哮喘或氣道高敏狀態(tài)者，甲狀腺功能異常者，嚴(yán)重肝腎功能障礙者，嚴(yán)重心血管疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，高鐵血紅蛋白病史者，術(shù)中使用磺胺類藥物者，合并反應(yīng)性皮膚病者。

1.2 試驗(yàn)藥物

復(fù)方利多卡因乳膏(compound lidocaine cream)。本品為復(fù)方易溶制劑，其成分為：每1 g本品含利多卡因25 mg，丙胺卡因25 mg(北京紫光制藥有限公司)。

1.3 試驗(yàn)流程和數(shù)據(jù)采集

患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)使用飛利浦MP50檢測(cè)儀袖帶充氣法無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖、脈搏、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)；靜脈輸液補(bǔ)充累計(jì)缺失量，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg。將患者隨機(jī)分為C組和L組，隨機(jī)號(hào)由電腦產(chǎn)生。由1名護(hù)士(不參加麻醉手術(shù)和數(shù)據(jù)采集分析)根據(jù)分組結(jié)果，將L組氣管導(dǎo)管前1/2和套囊表面均勻涂布復(fù)方利多卡因乳膏(約2 g)，C組涂抹石蠟油。研究終點(diǎn)為拔管期自發(fā)或誘發(fā)的嗆咳躁動(dòng)事件。前者定義為麻醉藥洗出過程中，無任何刺激(呼喚接觸患者或改變患者體位等)的情況下，患者帶管自發(fā)產(chǎn)生的嗆咳/躁動(dòng)。后者定義為待受試者達(dá)到拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)(清醒，可遵囑睜眼和張嘴，自主呼吸恢復(fù)，呼吸潮氣量>6 mL/kg，呼吸頻率10～20次/min，吞咽反射恢復(fù)，漏氣試驗(yàn)陽性)，進(jìn)行1次導(dǎo)管的套囊放氣和充氣，觀察受試者有無嗆咳/躁動(dòng)反應(yīng)，若有記為陽性。

麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，以及羅庫溴銨0.9 mg/kg。由一名指定的住院醫(yī)生進(jìn)行直接喉鏡下氣管插管。麻醉維持采用吸入七氟醚、笑氣和氧氣，維持最低肺泡有效濃度1.0±0.2 MAC；切皮前靜脈注射芬太尼1 μg/kg，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼，維持BP和HR在基礎(chǔ)值的±20%水平。不再追加肌松藥。機(jī)械通氣維持ETCO2在35±2 mmHg。

縫皮結(jié)束時(shí)，停止藥物的輸注，用純氧洗出揮發(fā)性麻醉藥。若受試者在拔管前自發(fā)出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，即追加芬太尼。另測(cè)試有無誘發(fā)的嗆咳躁動(dòng)反應(yīng)。進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)后靜脈滴注肌松拮抗劑。隨訪患者在住院期間的并發(fā)癥?；颊叩穆樽磲t(yī)生、手術(shù)醫(yī)師和數(shù)據(jù)記錄者不知曉分組方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 人群特征

兩組患者在一般情況以及氣管插管帶管時(shí)間無顯著性差異。帶管時(shí)間為50～169 min；所有患者術(shù)畢帶管的漏氣試驗(yàn)均為陽性；在PACU均未觀察到局麻藥中毒、肌松殘余或聲音嘶啞并發(fā)癥；兩組患者的蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間無明顯差異；在住院期間未觀察到氣道水腫和/或狹窄并發(fā)癥。

2.2 拔管期嗆咳躁動(dòng)

全麻藥洗出過程中，患者自發(fā)和誘發(fā)的嗆咳/躁動(dòng)事件的發(fā)生率L組明顯低于C組(表1)。需要在拔管前追加芬太尼用量L組為4 μg/例，C組為19 μg/例。

表1 拔管期嗆咳/躁動(dòng)

*P<0.05 compared with control group.

2.3 循環(huán)波動(dòng)

在拔管后1 min時(shí)，L組收縮壓與心率的乘積(SBP ×HR)的值低于C組(P<0.05)(圖1)。帶管期間發(fā)生BP升高或HR增加超過基線20%的事件發(fā)生率，L組有減少的趨勢(shì)(1.65 ±1.26次/例vs5.57 ±2.06次/例)。

*P<0.05 compared with group C；SBP=systolic blood pressure, HR=heart rate圖1 圍術(shù)期收縮壓與心率的乘積隨時(shí)間的變化Fig 1 Perioperative fluctuation of SBP×HR

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于全麻下甲狀腺手術(shù)，氣管導(dǎo)管表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏能夠有效抑制蘇醒期患者帶管嗆咳和躁動(dòng)。

復(fù)方利多卡因乳膏涂于黏膜表面，釋放利多卡因和丙胺卡因產(chǎn)生表面麻醉作用。既往研究，ELMA乳膏TM(阿斯利康，成分與復(fù)方利多卡因乳膏相同)能夠用于口咽腔黏膜的表麻[8- 9]。本研究中，拔管前患者嗆咳/躁動(dòng)事件L組明顯低于C組，證實(shí)了該表面麻醉方法的有效性?；颊叩膸Ч軙r(shí)間為50～169 min，提示此法可用于1～2 h的手術(shù)，但尚無法推測(cè)此法的起效時(shí)間和持續(xù)最長時(shí)間。L組芬太尼的追加次數(shù)低于C組，提示有可能減少阿片藥用量。老年、肥胖或睡眠呼吸暫停綜合征的患者在圍術(shù)期使用阿片類藥物發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此可能從此法中獲益更多。帶管期間血壓心率升高超過基線值20%的發(fā)生率L組低于C組。在拔管后1 min，L組的循環(huán)更平穩(wěn)。這表明復(fù)方利多卡因乳膏的表麻效果減少了循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激，可能有益于有心腦血管合并癥的患者。

使用纖維支氣管鏡在氣管內(nèi)噴射4%利多卡因溶液5 mL，能夠抑制拔管時(shí)的嗆咳[10]。與之相比，本研究方法的優(yōu)勢(shì)包括：表麻位置集中；局麻藥總量少；操作便捷，無需額外耗材；導(dǎo)管套囊能夠起到 “覆膜密封”的作用。但目前尚缺乏對(duì)比兩種方法的隨機(jī)對(duì)照研究。

所有患者在拔管前的漏氣試驗(yàn)均為陽性，未發(fā)現(xiàn)住院期間明確的氣道水腫或狹窄。但我們未對(duì)用藥部位氣管黏膜行確切的檢查。本研究用藥量低于說明書以及既往報(bào)道用量，故未行血漿局麻藥和高鐵血紅蛋白濃度的測(cè)定。

對(duì)于全麻下甲狀腺手術(shù)，氣管導(dǎo)管表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行氣管黏膜表面麻醉，能夠有效減少蘇醒期患者的嗆咳和躁動(dòng)，降低圍術(shù)期心血管應(yīng)激，減少并發(fā)癥產(chǎn)生的誘因；并且是相對(duì)安全的，具有臨床應(yīng)用的可能。

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新聞點(diǎn)擊

減重有助提升記憶力

據(jù)英國《BBC新聞》(BBC NEWS)2013-06-28日?qǐng)?bào)道，瑞典于默奧大學(xué)(Umea University)研究人員新近研究發(fā)現(xiàn)，肥胖會(huì)削弱情節(jié)性記憶，也就是說會(huì)降低關(guān)于過往情節(jié)的記憶力。然而，當(dāng)年長且體質(zhì)量過重的女性經(jīng)由節(jié)食減輕體質(zhì)量后，其大腦儲(chǔ)存記憶的區(qū)域會(huì)發(fā)生改變。這種情節(jié)記憶能力的改善證明，和肥胖相關(guān)的記憶力降低是可以逆轉(zhuǎn)的。

這項(xiàng)研究的目的，是要了解減肥是否會(huì)提高記憶力，以及體質(zhì)量減輕后大腦相關(guān)活動(dòng)的改變過程。研究發(fā)現(xiàn)，除去多余體質(zhì)量，不僅人較健康，也能提升記憶力。

先前的研究表明，肥胖者會(huì)喪失關(guān)于過往情節(jié)的記憶。但于默奧大學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)，年長且體質(zhì)量超重的女性，經(jīng)由節(jié)食減輕體質(zhì)量，確實(shí)能改變大腦的重要區(qū)域作為新記憶的儲(chǔ)存之所。

該校研究人員利用核磁共振攝影(MRI)掃描技術(shù)，對(duì)20位體質(zhì)量超重且平均年齡為61歲已過更年期的婦女，進(jìn)行記憶力測(cè)試，以便觀察他們的大腦活動(dòng)。

在這20位中，有9位采取以低碳水化合物的古式飲食(Paleolithic Diet)為主，也就是說蛋白質(zhì)攝取占30%、碳水化合物占30%、不飽和脂肪則占40%。其余的則遵照北歐營養(yǎng)推薦量(Nordic Nutrition Recommendations)的建議，攝取15%的蛋白質(zhì)、55%的碳水化合物、及30%的脂肪。

在減肥前，研究人員測(cè)量她們的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并通過詢問方式使婦女記住銀幕中陌生人的面孔和名字，以測(cè)試其情節(jié)記憶力。

減重后，他們?cè)俅伪粶y(cè)量身體質(zhì)量指數(shù)，然后觀看那些陌生人的臉孔與伴隨的3個(gè)不同字母，他們被要求指出對(duì)應(yīng)此人的正確姓名的首位字母，以測(cè)試其記憶力的改變。

測(cè)試結(jié)果顯示，節(jié)食6個(gè)月后，所有婦女的平均BMI從32.1下降至29.2，低于肥胖的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，且平均體質(zhì)量從188.9下滑至171.3磅。而大腦針對(duì)人臉識(shí)別和比對(duì)的功能增加，恢復(fù)記憶的能力也增強(qiáng)。

Topical anesthetic effects of compound lidocaine cream coated endotracheal tube to prevent cough and agitation during extubation in thyroidectomy under general anesthesia

SANG Nuo-er, QU Ge*, ZHANG Xiu-hua, LUO Ai-lun, HUANG Yu-guang

(Dept. of Anesthesiology，PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730, China)

Objective To evaluate the topical anesthetic effects of compound lidocaine cream (CLC) coated endotracheal tube on the prevention of cough/agitation during extubation in thyroidectomy under general anesthesia. Methods 42 patients scheduled for thyroidectomy in Peking Union Medical College Hospital were continuously enrolled in this prospective double-blinded randomized controlled trial. Patients were randomized into two groups. Group L were intubated with endotracheal tube coated with CLC, while the control group, group C with liquid paraffin. The end point of study was spontaneous or induced cough/agitation during extubation. Hemodynamic parameters and the consumption of opioids were recorded. Patients were followed for major complications during their stay in hospital.Results Spontaneous cough/agitation rate was lower in group L than group C (15%vs65%,P<0.01)；so was induced cough/agitation (35%vs90%,P<0.001)；the value of SBP×HR was lower in group L

at 1 min after extubation (P<0.05). Conclusions The topical anesthetic effects of CLC coated endotracheal tube could prevent cough and agitation during extubation in thyroidectomy under general anesthesia.

compound lidocaine cream; topical anesthesia; thyroidectomy; cough/agitation during extubation

2014- 08- 25

2014- 11- 18

1001-6325(2015)01-0086-04

R453.9

A

*通信作者(corresponding author)：qugepopcorn@126.com