季利江 翁立平 周建清

（常熟市中醫(yī)院肛腸科 江蘇常熟 215500）

痔病是一種常見病、多發(fā)病，以便血及痔核脫出為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)是治療脫垂痔的主要方式之一。隨著治療理念的更新以及技術(shù)的進步，注重對肛門功能的保護、保護正常組織以及痔病的個體化治療已成為當今痔病治療的核心理念和基本要求［1］。Naldini等［2］報道了一種外徑為 36mm、吻合腔容積大于35cm3圓形吻合器，可以在直視下可控切除任意組織，并將該技術(shù)命名為TSTSTARR＋，將其應(yīng)用于重度環(huán)狀脫垂性痔病的治療，療效顯著。我們運用該技術(shù)治療重度環(huán)狀脫垂性痔病患者30例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院肛腸科2013年10月至2015年7月住院符合手術(shù)適應(yīng)證，且自愿接受該術(shù)式的痔病患者30例，作為觀察組。其中男26例，女4例，年齡最小26歲，最大75歲，平均53歲；其中混合痔26例，內(nèi)痔4例。選取2013年1月至2013年12月入院進行PPH手術(shù)患者30例作為對照組。其中男25例，女5例，年齡最小25歲，最大78歲，平均年齡51歲；其中混合痔28例，內(nèi)痔2例。所有病例符合2006年中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學組制訂的《痔臨床診治指南（2006版）》的診斷分類標準[3]。均符合內(nèi)痔診斷標準或符合混合痔診斷標準，屬Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，呈環(huán)狀脫垂。兩組性別、年齡、病情差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 完善各項入院相

關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)晨排空大便。取左側(cè)臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方式 治療組：采用 TSTSTARR＋手術(shù)［4］（見圖1）。麻醉成功后，充分擴肛，置入并固定肛鏡，評估痔核及直腸內(nèi)膜脫垂的范圍及程度，采用傳統(tǒng)荷包縫合。在距齒狀線3cm左右黏膜脫垂處用7號絲線中圓針行荷包縫合，縫合僅在黏膜及黏膜下層進行，在脫垂明顯處可追加點狀牽引，或做半荷包縫合。逆時針旋開吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司）至完全松開后，將吻合器的頭部置入擴肛器內(nèi)，將荷包線兩線端圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的對稱側(cè)孔導(dǎo)出 （追加的縫合線也引出），適度牽引，順時針旋緊吻合器，牽引的組織拉進吻合器的釘槽內(nèi)，此時，吻合器指示窗的指針顯示進入擊發(fā)范圍 （女性患者注意檢查是否有縫住陰道后壁），擊發(fā)吻合器，完成切割和吻合，固定等待60s后，逆時針旋松尾翼3／4圈，取出吻合器，觀察吻合口，若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。吻合成功后，仔細檢查肛門外殘存的皮贅，如有皮贅殘留，則行皮贅切除低位結(jié)扎術(shù)。

對照組采用PPH手術(shù)。操作方法按PPH常規(guī)手術(shù)方法進行［5］。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后肛內(nèi)置入太寧栓2枚，術(shù)畢以凡士林油紗布填塞創(chuàng)面，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3～5d抗菌藥物。按規(guī)定時間進行隨訪、復(fù)查。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效判斷標準 對出血、脫垂和痔核體積分別評價。痊愈：癥狀及體征全部消失；顯效：70%～99%癥狀、體征消失率；有效：50%～69%癥狀、體征消失率；無效：癥狀、體征消失＜50%。

1.4.2 療效評分標準 （1）疼痛：無癥狀為0分。 疼痛輕微為2分。疼痛較劇、需口服止痛藥為4分。疼痛難以忍受、需注射止痛劑為6分。（2）肛門墜脹：：無肛門墜脹不適0分。 有墜脹感，不影響工作、生活為2分。肛門墜脹明顯，尚可忍受，對工作、生活略有影響為4分。肛門墜脹明顯，反復(fù)蹲廁所，影響工作、生活為6分。

1.4.3 術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后創(chuàng)面愈合后患者發(fā)生明顯內(nèi)痔出血脫出，需進行藥物或手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計學方法 用統(tǒng)計軟件SPSS14.0處理。計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗；等級變量資料用Ridit分析［6］，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 結(jié)果

1.6.1 術(shù)后1個月總療效比較 治療組及對照組痊愈率分別為93%和90%，兩組間資料經(jīng)采用Ridit分析，差異無統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

1.6.2 手術(shù)時間及切除組織重量 治療組和對照組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學意義（P≥0.05）；在吻合器切除組織重量上差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.01），提示TSTSTARR＋可以明顯增加手術(shù)切除組織的量。

表1 術(shù)后1個月總療效比較［n（%）］

表2 手術(shù)時間與切除組織重量比較（n，±s）

表2 手術(shù)時間與切除組織重量比較（n，±s）

注：與對照組比較 *P ＜0.01

組別 手術(shù)時間（min） 切除組織重量（g）治療組（n=30） 27±2 12.2±1.6對照組（n=30） 25±3 4.1±0.9*

1.6.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組住院時間、費用及復(fù)發(fā)率比較 住院時間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；住院費用差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.01）；術(shù)后隨訪 4～25m，兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），治療組低于對照組，見表4。

表4 兩組住院時間、費用、復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

重度環(huán)狀脫垂痔的治療手術(shù)仍是一種有效、重要的治療手段［7］。若采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，手術(shù)操作難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。采用PPH雖然臨床報道很多，但是由于PPH釘倉容積是固定且有限的，對于重度環(huán)狀脫垂痔常常由于切除組織不夠?qū)е滦g(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)。國外包括了Ⅳ度痔的3個研究顯示，PPH術(shù)后137例患者，復(fù)發(fā)率為20%。因此近年來，歐洲關(guān)于PPH的相關(guān)指南已不推薦PPH用于治療重度脫垂痔。

2013年在南京舉辦的亞太會議上，LONGO作了 “吻合器痔懸吊術(shù)的演變：從PPH到STARR”的演講［8］，明確指出：所有的痔脫垂伴發(fā)于直腸內(nèi)脫垂（見圖1－A），切除組織的多少直接與痔病術(shù)后療效呈正相關(guān)。提出了采用STARR術(shù)治療脫垂性痔，采用兩把吻合器，分別切除直腸中下段前壁及后壁的冗長、脫垂的黏膜及黏膜下層，切除的組織量顯著增加，大大降低其復(fù)發(fā)率。但STARR需要使用兩把PPH吻合器，操作較復(fù)雜，而且由于切除組織較深，能產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如直腸穿孔、直腸外出血或大血腫以及直腸陰道瘺等［9］。

圖1 手術(shù)示意圖

圖2 TSTSTARR+器械

為了通過一把新型的專用吻合器實現(xiàn)一種更安全、更有效、更可行的經(jīng)肛吻合器切除術(shù)，做到高端定制，蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司研發(fā)了TST36吻合器 （見圖2），并將該手術(shù)命名為TST STARR＋，TSTSTARR＋是STARR的最新改良術(shù)式，該吻合器可使術(shù)者在直視下一次性可控切除體積更大的圓柱形的直腸全圈層組織。它的革命性的創(chuàng)新設(shè)計使得手術(shù)更簡單，1把器械可以替代2把現(xiàn)有器械，可以有效的減少并發(fā)癥，提高臨床療效和降低復(fù)發(fā)。

我們采用TSTSTARR＋治療重度環(huán)狀脫垂痔30例，結(jié)果顯示均一次完成手術(shù)，術(shù)后脫出痔塊均回縮入肛內(nèi)，術(shù)后1個月時治愈28例（97%），僅2例還有少量出血及排便時疼痛，經(jīng)對癥治療后痊愈。平均手術(shù)時間27min；術(shù)后平均住院時間7d；術(shù)后1例（3%）發(fā)生尿潴留導(dǎo)尿；10例（33%）小便排出不暢，予鹽酸黃酮哌酯口服及中藥辨證治療后很快緩解；術(shù)后無1例發(fā)生大出血（進行縫扎止血）。平均切除組織重量 12.2g，與我科 PPH 的 4.1g 相比，有顯著性差異，與 STARR 的 14.2g 相比［10］，差別不明顯。有8例（27%）需要輔助止痛治療，主要與術(shù)中切除較多外痔后我們常規(guī)使用止痛藥有

關(guān)。平均住院費用12843元，較其它手術(shù)高，主要為TSTSTARR＋吻合器較為昂貴所致。術(shù)后隨訪4～25個月，無復(fù)發(fā)，無肛門狹窄、便失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)。從本組資料來看，TSTSTARR＋較PPH術(shù)后并發(fā)癥未見明顯增加，且手術(shù)時間與PPH基本相同。初步數(shù)據(jù)表明用此專用吻合器治療重度環(huán)狀脫垂痔更安全有效，并可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

由于目前國內(nèi)未見TSTSTARR＋治療脫垂性痔的報道，我們根據(jù)多年吻合器手術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合該項技術(shù)操作，認為：（1）我們在傳統(tǒng)荷包縫合基礎(chǔ)上，對脫垂明顯處增加點牽拉或者半荷包縫合，可以選擇性的增加該處痔上黏膜及部分痔體頂端切除，明顯提高療效，起到個體化治療作用。（2）由于切除組織較多，吻合口局部張力較大，因此有可疑出血應(yīng)盡可能進行“8”字縫扎止血，同時起到加固吻合口作用。（3）重度環(huán)狀脫垂痔常伴有外痔的突出，對外痔明顯處采用外痔切除低位結(jié)扎術(shù)，能夠明顯減少術(shù)后水腫，提高臨床療效，增加患者滿意度。（5）適當降低荷包高度，切除部分內(nèi)痔組織，我們認為可以提高術(shù)后療效，降低遠期復(fù)發(fā)率，而且術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥也未見明顯增加。（6）個體化切除適當組織：術(shù)中評估切除組織大小，根據(jù)需要調(diào)整荷包縫合的高度和方式（分段／降落傘），并在直視下調(diào)整納入器械的脫垂組織，起到個體化切除適當組織的目的，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)。

由于痔病的多樣性和復(fù)雜性，不能盲目用其中一種手術(shù)方法代替其他所有方法，應(yīng)該強調(diào)治療的個體化。我們認為，TSTSTARR＋更適合重度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔的手術(shù)治療，具有操作簡便、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，遠期效果也應(yīng)該是值得期待的，但仍需多中心大樣本的隨機對照研究進一步證實。

［1］ RenDL， LinHC.Replytocommenton “partialstapled hemorrhoidopexyversuscircularstapledhemorrhoidopexy forgrade Ⅲ － Ⅳ prolapsinghemorrhoids： atwo－year prospectivecontrolledstudy” ［J］.TechColoproctol2012，16：347–348.

［2］ NaldiniG， MartellucciJ， ReaR， etal.Tailored prolapsesurgery forthe treatmentofhaemorrhoids andobstructeddefecationsyndromewithanewdedicated device：TSTSTARRPlus［J］.IntJColorectalDis， 2014，29：623－629.

［3］ 中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸分會，中國中西醫(yī)結(jié)合學會大腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006 版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

［4］ 翁立平，季利江，周建清.TSTSTARR＋治療重度環(huán)狀脫垂性痔的臨床療效［J］.中國肛腸病雜志，2015，35（6）：18－20.

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［8］ 季利江，翁立平.選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)治療非環(huán)狀痔 43 例療效觀察［J］.中國肛腸病雜志，2015，35（2）：32－34.

［9］ PescatoriM，GagliardiG.Postoperative complications afterprocedureforprolapsedhemonrrhoids（PPH） andstapledtransanalreetalresection （STARR） procedures［J］.TechColoproetol， 2008， 12：7－19.

［10］林素珍.STARR手術(shù)治療重度脫垂性痔的臨床研究［D］.成都中醫(yī)藥大學，2013.