楊新　劉曼君　吳獻(xiàn)

摘要：目的觀察乙癸舒心丸治療陰虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法將100例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組與對(duì)照組各50例。對(duì)照組采用規(guī)范西藥治療，治療組在西藥治療基礎(chǔ)上加用乙癸舒心丸口服，療程4周，并追蹤觀察停藥后1個(gè)月內(nèi)的心血管事件發(fā)生情況。觀察2組患者治療前后胸痹心痛證候、心絞痛癥狀、心電圖及其血脂水平的改變。結(jié)果中醫(yī)證候療效、心絞痛療效、心電圖療效，組間比較具有顯著差異（P<0.05）；血脂變化情況：2組治療均能有效降低血脂水平，但治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；近期預(yù)后情況：治療組心血管事件發(fā)生率為28.57%，對(duì)照組為31.91%，組間比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。結(jié)論乙癸舒心丸治療陰虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效肯定，能顯著改善胸痹心痛證候，緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血，降低血脂水平，但不能改善患者近期預(yù)后。

關(guān)鍵詞：冠心病穩(wěn)定型心絞痛；乙癸舒心丸；陰虛血瘀；臨床觀察

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2015）05-0049-03

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Yikuishuxin Pills on the treatment of coronary heart disease patients with stable angina. Methods： 100 patients were randomly divided into a treatment group and a control group， 50 cases per group. The control group was treated with standardized western medicine while the treatment group was added with Yikuishuxin Pills on the basis of western medicine for 4 weeks. A follow-up observation of cardiovascular occurrence was made within a month. The chest stiffiness and pain syndromes， change angina symptoms， ECG and blood lipid levels of the patients of the two groups were observed. Results： The comparison of the curative effect of their TCM syndrome， angina and ECG was significant difference （P<0.05）. The blood lipid levels of the two groups effectively reduced after the treatment， but the curative effect of the treatment group was better than that of the control group. For recent prognosis， the rate of the cardiovascular incidence of the treatment group was 28.57% while that of the control group was 31.91%. There was no significant difference between the groups （P>0.05）. Conclusion： Yikuishuxin Pills are certain to have a good clinical effect on the treatment of coronary heart disease patients with stable angina and can significantly improve chest stifiness and pain syndrome， relieve angina symptom， improve myocardial ischemia and lower blood lipid levels， but cannot improve the recent prognosis of patients.

【Key words】coronary heart disease with stable angina， Yikuishuxin Pills， yin deficiency and blood stasis， clinical observation

冠心病心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)胸痹心痛的范疇。經(jīng)過(guò)不斷的臨床實(shí)踐和理論總結(jié)，中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)逐步完善，氣虛血瘀為基本病機(jī)，痰瘀為主要病理產(chǎn)物，益氣、活血、化痰為基本治法。也有學(xué)者提出“心肝失調(diào)”、“心腎同治”的理論，采用疏肝解郁、滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀之法防治冠心病心絞痛。乙癸舒心丸即是在此理論基礎(chǔ)上研發(fā)的中成藥制劑。本研究旨在通過(guò)臨床試驗(yàn)客觀評(píng)價(jià)乙癸舒心丸治療陰虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，并觀察其對(duì)患者近期預(yù)后的影響，為中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛提供新的思路。

1資料與方法

1.1一般資料2013年9月—2014年9月本院心內(nèi)科門(mén)診及住院符合納入條件的患者100例。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各50例。治療組男28例，女22例；年齡50～80歲，平均（68.47±8.15）歲；病程1～16 a，平均（8.43±4.29）a；心絞痛分級(jí)：II級(jí)27例，III級(jí)23例；合并高血壓25例，糖尿病10例，高脂血癥33例。治療組男32例，女18例；年齡50～80歲，平均（65.97±7.98）歲；病程1～16 a，平均（7.96±5.16）a；心絞痛分級(jí)，II級(jí)30例，III級(jí)20例；合并高血壓29例，糖尿病8例，高脂血癥31例。2組病例在性別、年齡、病程及合并病方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[1]擬定。⑴發(fā)作性心絞痛，多由勞力或情緒誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)可以緩解；⑵疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部、肩背部、左上肢等，呈壓榨感、憋悶感、窒息感、緊縮感，或只述為胸部不適；⑶靜息心電圖有或無(wú)ST下移，心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段下移≥0.05mV。心絞痛分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》所確定的診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心絞痛分級(jí)屬于II、III級(jí)；（2）中醫(yī)辨證為陰虛血瘀證；（3）年齡40～80歲；（4）受試者知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并高血壓?。ㄑ獕?180/100 mmHg）、重度心肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者；（2）近3月內(nèi)AMI史、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）、冠脈搭橋手術(shù)（CABG）、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦血管意外者、近期有活動(dòng)性出血疾病者；（3）妊娠或哺乳期的患者；（4）依從性差，不配合試驗(yàn)者。

1.5治療方法對(duì)照組予以西藥基礎(chǔ)治療。治療組予以西藥基礎(chǔ)治療，加用乙癸舒心丸，1次6 g，1天3次，4周為1個(gè)療程。西藥基礎(chǔ)治療方案參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》制定。依據(jù)病情口服單硝酸異山梨酯、酒石酸美托洛爾、拜阿司匹林、氯吡格雷、貝那普利、辛伐他汀。乙癸舒心丸為湘西州民族中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由柴胡、川芎、郁金、熟地、山藥、茯苓、澤瀉、栝蔞、白芥子等組成。

1.6觀察指標(biāo)觀察記錄治療前、后中醫(yī)證候變化、心絞痛發(fā)作情況、心電圖變化及主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血脂、心肌酶學(xué)、肝腎功能等）。

1.7院外隨訪追蹤觀察停藥后1月內(nèi)的心血管事件發(fā)生情況，心血管事件包括心絞痛、心肌梗死和心源性死亡。

2療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。

2.1中醫(yī)證候療效顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀、體征加重，證候積分減少<0。

2.2心絞痛療效顯效：癥狀消失或基本消失，心絞痛積分減少≥70%；有效：癥狀明顯減輕，心絞痛積分減少≥30%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，心絞痛積分減少<30%；加重：癥狀有所加重，心絞痛積分減少<0。

2.3心電圖療效顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”（主要導(dǎo)聯(lián)S-T段下移<0.05mv，T波回復(fù)直立，無(wú)嚴(yán)重心律失常）或達(dá)到“正常心電圖”；有效：S-T段下移經(jīng)治療后回升0.05mv以上，但未達(dá)正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者）；或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無(wú)效：心電圖基本與治療前相同；加重：S-T段較治療前降低0.05mv以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

3統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS16.0進(jìn)行處理，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05即認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（無(wú)序分類(lèi)）或Ridit分析（等級(jí)資料）。計(jì)量資料以表示。若滿足正態(tài)性分布及方差齊性，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性分布及方差齊性，組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用成組秩和檢驗(yàn)。

4治療結(jié)果

4.12組中醫(yī)證候療效比較見(jiàn)表1。

5討論

5.1乙癸舒心丸治療胸痹心痛的理論依據(jù)冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹心痛的范疇，仲景所著《金匱要略》不但正式提出胸痹心痛一詞，而且將其病機(jī)高度概括為“陽(yáng)微陰弦”，陽(yáng)微乃陽(yáng)氣不足、胸陽(yáng)不振，實(shí)則泛指本虛，本虛者可有氣血陰陽(yáng)之分；陰弦乃陰寒亢盛，實(shí)則泛指標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)者可見(jiàn)痰濁、血瘀、氣滯、寒凝之類(lèi)。后世醫(yī)家大都以此為綱論述胸痹心痛的病機(jī)。

冠心病心絞痛多發(fā)于40歲以上的中老年人，年老體虛、精神情志因素在本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。國(guó)醫(yī)大師張琪[2]認(rèn)為胸痹心痛之本虛，其本在心，而其根在腎。腎為水火之宅，內(nèi)藏真陰，心血靠腎精化生，精血互生，水火互濟(jì)，形神共養(yǎng)；若腎陰虧虛，營(yíng)虧血少，脈道不利，心血瘀阻，則發(fā)為胸痹心痛。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》載有：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。名老中醫(yī)王行寬教授[3]認(rèn)為，胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵是心肝失調(diào)，肝氣郁滯，心絡(luò)痹阻，以心肝同治為原則，疏肝木，平肝陽(yáng)，通心絡(luò)，復(fù)心脈。心肝腎三臟生理上互相維系，相輔相成，病理上又相互影響，相關(guān)相因。滋陰補(bǔ)腎，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)是防治胸痹心痛的重要方法。

乙癸舒心丸由熟地、山茱萸、菟絲子、澤瀉、丹參、三七、水蛭、青皮、柴胡、檀香、赤芍、枳殼、瓜蔞、薤白、白芥子、砂仁組成。全方以滋腎陰、活心血、疏肝氣為主，心、肝、腎三臟同治。其中熟地、山茱萸、菟絲子、澤瀉滋陰補(bǔ)腎，丹參、三七、水蛭活血化瘀，青皮、柴胡、檀香、赤芍、枳殼疏肝解郁，瓜蔞、薤白、白芥子、砂仁宣痹通陽(yáng)，理氣化痰?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎活血類(lèi)中藥具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制血管平滑肌增生，抗血小板聚集、修復(fù)血管內(nèi)皮等多重功效，作用于冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)[4]。丹參、三七作為活血化瘀類(lèi)中藥的代表，其藥理研究比較深入。丹參素能夠減輕泡沫細(xì)胞積累，下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞中促炎因子TNF-ɑ和細(xì)胞間黏附因子ICAM-1的表達(dá)，抑制ox-LDL誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增殖[5-6]。三七總皂苷（PNS）是三七的主要有效成分，能增加冠脈血流量，減慢心率，降低心肌耗氧量，而對(duì)心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)等無(wú)明顯影響[7]。

5.2乙癸舒心丸的臨床療效及近期預(yù)后探討本研究結(jié)果顯示：治療組在中醫(yī)證候療效，心絞痛療效及心電圖療效方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示乙癸舒心丸能夠顯著改善患者的胸痹心痛證候，緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血。治療組在改善TC、TG及HDL-C方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，在降低LDL-C方面無(wú)顯著差異，提示乙癸舒心丸可能通過(guò)降低血脂水平，延緩動(dòng)脈粥樣硬化，改善冠狀動(dòng)脈血供。治療組與對(duì)照組在改善患者的近期心血管事件發(fā)生率方面無(wú)顯著差異，可能與樣本量較小、觀察周期較短有關(guān)，當(dāng)然也可能是乙癸舒心丸本身尚不足以改善患者的近期預(yù)后。

5.3本研究存在的問(wèn)題與不足乙癸舒心丸是以“心肝失調(diào)”、“心腎同治”為理論依據(jù)研發(fā)的中成藥制劑，具有滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀、疏肝解郁的功效。本臨床研究豐富了胸痹心痛的病機(jī)學(xué)說(shuō)內(nèi)涵，更為冠心病穩(wěn)定型心絞痛的辨證論治開(kāi)拓了思路。本研究屬于小樣本簡(jiǎn)單隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，雖然證實(shí)了乙癸舒心丸的臨床療效，但是尚不足以明確其治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的內(nèi)在機(jī)理，所選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也相對(duì)陳舊。近期預(yù)后研究是有益的嘗試，但是可能由于樣本量較小、觀察周期較短，乙癸舒心丸并未顯示出改善近期預(yù)后的作用。以后的相關(guān)研究應(yīng)該選擇更具有針對(duì)性的，內(nèi)在關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且為了更好的闡述乙癸舒心丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的內(nèi)在機(jī)制，可以同時(shí)開(kāi)展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究。預(yù)后研究方面，在保證足夠樣本量的前提下可以適當(dāng)延長(zhǎng)觀察周期，也可以同時(shí)開(kāi)展生活質(zhì)量調(diào)查，對(duì)可能影響預(yù)后的因素作logistic回歸分析，或者進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（3）：195-204.

[2]徐惠梅.國(guó)醫(yī)大師張琪教授診療冠心病遣方用藥思路及驗(yàn)案舉例[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)第十一屆學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.2009：204-207.

[3]李金洋，龔后武，范金茹，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的名老中醫(yī)王行寬辨治胸痹心痛規(guī)律研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2014，21（8）：19-22.

[4]董占領(lǐng)，戰(zhàn)麗麗，戴國(guó)華.補(bǔ)腎活血中藥治療冠心病臨床與試驗(yàn)研究概況[J].醫(yī)藥與保健，2014，15（2）：174-175.

[5]Yang R，Huang S，Yan F，et al.Danshensu protects vascular endothelia in a rat model of hyperhomocysteinemia[J].Acta Pharmacol Sin，2010，31（10）：1395-1400.

[6]Xie X，Wang S，Xiao L，et al.DBZ Blocks LPS-induced monocyte activation and foam cell formation via inhibiting nuclear factor-kB[J].Cell Physiol Biochem，2011，28（4）：649-662.

[7]王海燕，容蓉，田景振.三七活性成分藥理作用及臨床應(yīng)用概述[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（2）：178-179.

（收稿日期：2015-01-36）