張梅　喻瑛　楊選花等

[摘要] 目的 探討灌洗負(fù)壓持續(xù)吸引術(shù)在慢性骨髓炎患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取本院2012年5月～2014年5月收治的60例慢性骨髓炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組均給予一般處理和病灶清除術(shù)，在此基礎(chǔ)上觀察組給予傷口灌洗并負(fù)壓持續(xù)吸引治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)傷口換藥治療。比較兩組的住院時(shí)間、傷口愈合及復(fù)發(fā)情況、護(hù)理并發(fā)癥等。 結(jié)果 觀察組的住院治療時(shí)間為（21.0±2.67） d，顯著短于對(duì)照組的（40.0±13.8） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的傷口愈合優(yōu)良率為96.7%，顯著高于對(duì)照組的56.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的復(fù)發(fā)率為0%，顯著低于對(duì)照組的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)1例壓瘡。 結(jié)論 灌洗負(fù)壓持續(xù)吸引術(shù)在慢性骨髓炎患者中的應(yīng)用效果顯著，能夠促進(jìn)創(chuàng)面的增生修復(fù)，使傷口愈合良好。

[關(guān)鍵詞] 病灶清除；灌洗；負(fù)壓持續(xù)吸引；慢性骨髓炎

[中圖分類號(hào)] R551.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0031-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of cleaning by negative pressure in continuous aspiration in patients with chronic osteomyelitis. Methods 60 patients with chronic osteomyelitis from May 2012 to May 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group.General treatment and focus clearance were provided in both groups.The observation group was treated with wound cleaning and continuous aspiration in negative pressure，the control group was treated with traditional wound dressing.The hospital stay，wound healing，recurrence and nursing complication in two groups was compared. Results The hospital stay in the observation group was （21.0±2.67） days，which was shorter than （40.0±13.8） days in the control group，with significant difference（P<0.05）.The excellent and good rate of wound healing in the observation group was 96.7%，which was higher than 56.6% in the control group，with significant difference（P<0.05）.The recurrence rate in the observation group was 0%，which was lower than 16.7% in the control group，with significant difference（P<0.05）.There was no nursing complication occurred in the observation group.There was one case with skin pressure sore in the control group. Conclusion The application effect of cleaning by negative pressure in continuous aspiration in patients with chronic osteomyelitis is significant，which can promote proliferation of wound repair and the wound healed well.

[Key words] Focus clearance；Cleaning；Continuous aspiration in negative pressure；Chronic osteomyelitis

慢性骨髓炎是指患者受傷處骨感染超過6周，多由急性骨髓炎治療不及時(shí)或不當(dāng)引起，復(fù)發(fā)率高，治療周期長，費(fèi)用高，給患者帶來了很大痛苦，同時(shí)也是骨科治療的難題[1]。隨著建筑業(yè)、交通業(yè)、手術(shù)治療的發(fā)展，創(chuàng)傷后骨髓炎愈加常見，感染有時(shí)長達(dá)數(shù)月或數(shù)年[2]。慢性骨髓炎治療的方法很多，如病灶徹底清除、肌瓣或肌皮瓣填塞術(shù)、開放性松質(zhì)骨植骨、含抗生素骨水泥充填術(shù)、病骨切除術(shù)、反復(fù)沖洗，中西醫(yī)治療、甚至行截肢手術(shù)等。本院骨科對(duì)慢性骨髓炎患者先進(jìn)行病灶清除，后采用灌洗并負(fù)壓持續(xù)吸引治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的傷口換藥治療，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年5月～2014年5月收治的60例慢性骨髓炎患者作為研究對(duì)象，其中男33例，女27例；發(fā)病部位：15例股骨下段，10例股骨中上段，12例脛骨上段，23例脛骨中下段。所有入選患者均有骨手術(shù)、外傷、感染病史，病灶均為單病灶，無糖尿病史。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中，男18例，女12例；年齡為35～45歲，平均（40±5）歲。對(duì)照組中，男15例，女15例；年齡為30～50歲，平均（40±10）歲。兩組的病程、年齡、性別、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均采取一般處理和病灶清除，具體如下。①一般處理：完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括血液化驗(yàn)室檢查、X線片檢查、術(shù)前備皮、術(shù)前宣教。②病灶清除：骨皮質(zhì)上開窗，敞開死腔，摘除死骨，打通髓腔，清除壞死組織直至骨創(chuàng)面有滲血為止。

1.2.1 觀察組 給予灌洗負(fù)壓持續(xù)吸引方法治療，所需材料包括一次性創(chuàng)傷負(fù)壓引流套件（成分是羧甲基殼聚糖/聚乙烯醇交聯(lián)的海綿，質(zhì)地柔軟有彈性，抗張力性強(qiáng)）、外部用半透性生物膜或3M薄膜、“Y”型三通或雙通接頭、負(fù)壓吸引裝置（負(fù)壓為中心吸引）。骨皮質(zhì)開槽病灶清除后，利用傳統(tǒng)的密閉式灌洗引流方式將多側(cè)孔沖洗管放置在髓腔內(nèi)，出水管放置髓腔外包埋在醫(yī)用泡沫海綿內(nèi)，按創(chuàng)面大小修剪貼膜，需覆住2 cm以上健康皮膚，并保持各連接處密封，及時(shí)連接負(fù)壓引流，維持負(fù)壓在125～450 mm Hg[3]；采用生理鹽水加抗生素反復(fù)沖洗病灶，封閉持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d，直至創(chuàng)面及骨髓腔內(nèi)肉芽新鮮，無膿性分泌物。護(hù)理配合：①灌注液一般選用生理鹽水，未做藥敏試驗(yàn)者先給予1000 ml生理鹽水加慶大霉素160 000 U，已做藥敏試驗(yàn)者則選擇敏感抗生素加生理鹽水沖洗；3～5 d后再次進(jìn)行藥敏培養(yǎng)以排除二重感染，并重新選擇敏感抗生素。②根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)灌洗液速度，術(shù)后48 h內(nèi)引流液顏色一般偏深，呈黃色或血性液顏色，伴有沉渣，沖洗液速度可放快，以120滴/min呈直線樣全速滴流；術(shù)后6 h內(nèi)全速?zèng)_洗；6 h后快速?zèng)_洗，80滴/min，每2小時(shí)全速?zèng)_洗2 min，先快后慢交替使用；觀察引流液顏色，如顏色變淺，則減慢沖洗液速度至40～60滴/min；如果引流液顏色突然變鮮紅色，提示有出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。③選擇合適的引流管對(duì)引流非常重要，引流管的大小、粗細(xì)及膠管的硬度對(duì)傷口及引流尤為重要。本院骨科選用負(fù)壓引流套裝多側(cè)孔引流管或18號(hào)硅膠吸痰管，材質(zhì)柔軟，對(duì)傷口刺激小，避免了橡膠管易塌陷的缺點(diǎn)，在本院骨科治療的30例患者未發(fā)生堵管現(xiàn)象。④創(chuàng)面的觀察和護(hù)理十分重要，傷口外用透明簿膜完全封閉，與外界完全隔離開，然后連接負(fù)壓源（負(fù)壓保持在125～450 mm Hg）進(jìn)行持續(xù)吸引，吸引力大小應(yīng)適當(dāng)，過大容易損傷周圍組織引起出血，過小易使血凝塊或壞死脫落組織堆積管內(nèi)引起堵塞，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄引流管引流液的顏色、量，嚴(yán)格交接班，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因，及時(shí)處理，尤其要注意保持各管道緊密連接，不能出現(xiàn)折疊、受壓、堵管以及回流現(xiàn)象[4]。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免醫(yī)源性感染，更換負(fù)壓瓶引流液時(shí)，為防止液體回流，應(yīng)先夾緊引流管夾，再關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換引流瓶。保持負(fù)壓恒定，創(chuàng)面密封，這是保證引流有效的關(guān)鍵[5]。⑤根據(jù)引流液的顏色確定灌洗時(shí)間，灌洗時(shí)間一般在7～10 d，直至引流液澄清為止；停止灌洗后留置負(fù)壓引流3～5 d，直至引流物清除干凈后拔除引流管[6]。⑥在灌洗期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，嚴(yán)格記錄出入量，觀察出入量是否相等，流入速度有無自行減慢或排液量減少及沖洗液有無外滲[7]；每日測(cè)量大腿中段周徑，觀察和判斷患肢有無水腫，引流是否通暢。⑦由于患者肢體長期缺乏適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，極易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮等異?，F(xiàn)象[8]，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)，手術(shù)后抬高患肢30°；有石膏托者應(yīng)按照石膏托外固定護(hù)理常規(guī)護(hù)理，臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長收縮練習(xí)，2次/d，5 min/次；在醫(yī)生指導(dǎo)下，拔管后方可進(jìn)行患肢抬高及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，幅度由小到大，循序漸進(jìn)。⑧慢性骨髓炎導(dǎo)致分解代謝增加，機(jī)體偏瘦，因此應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食[9]，以改善患者的營養(yǎng)狀況；飲食要多樣化，以谷類為主，多食水果蔬菜，增加奶類和豆制品并注重鈣的補(bǔ)充，保證營養(yǎng)供給。⑨做好并發(fā)癥的預(yù)防工作，對(duì)臥床患者，要注意病床衛(wèi)生，協(xié)助患者翻身或變換體位，以防止壓瘡的發(fā)生；協(xié)助患者做力所能及的床上運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。

1.2.2 對(duì)照組 病灶清除后給予傳統(tǒng)傷口換藥治療，每2～3天采用生理鹽水、過氧化氫、碘伏沖洗傷口，然后用無菌碘伏紗塊包扎。護(hù)理配合：①保持創(chuàng)口清潔，并做好傷口的無菌操作；②術(shù)后注意觀察傷口的大小、形狀、邊緣與顏色，肉芽組織生長情況，膿液的顏色、量和性質(zhì)；③由于慢性骨髓炎愈合較慢，患者對(duì)能否愈合存在顧慮[10]，因此應(yīng)給予心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；④飲食護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理同觀察組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]

①優(yōu)（愈合）：全身情況良好，體溫正常，食欲好，局部無膿腫或竇道，無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；良：仍存在紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；差：全身情況差，局部有膿腫或竇道，有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。②復(fù)發(fā)：術(shù)后皮膚有竇道形成，有膿性分泌物流出，經(jīng)久不愈，X線片表現(xiàn)骨質(zhì)有疏松和破壞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、傷口愈合及復(fù)發(fā)率的比較

觀察組的住院治療時(shí)間為（21±2.67） d，顯著短于對(duì)照組的（40±13.8） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的傷口愈合優(yōu)良率為96.7%，顯著高于對(duì)照組的56.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的復(fù)發(fā)率為0%，顯著低于對(duì)照組的16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組中未出現(xiàn)引流不暢、引流管堵塞后換管、材料鼓起等護(hù)理并發(fā)癥。對(duì)照組發(fā)生1例壓瘡。

3 討論

急性骨髓炎在早期得不到及時(shí)有效的治療可演變?yōu)槁怨撬柩祝w延不愈，難以根治。本病容易復(fù)發(fā)，可并發(fā)病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的身心健康。采用手術(shù)徹底清除病灶，再全身使用敏感抗生素，同時(shí)局部予以灌注負(fù)壓持續(xù)吸引術(shù)，通過灌洗液對(duì)骨端自動(dòng)清創(chuàng)，能夠刺激骨痂形成，并激發(fā)體內(nèi)的免疫能力，增強(qiáng)代謝修復(fù)能力，防止新竇道形成。封閉負(fù)壓引流技術(shù)是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面下敷料連接，間歇或持續(xù)在創(chuàng)面形成低于大氣壓的負(fù)壓作用，起到促進(jìn)傷口愈合作用的新興治療方法[12]。效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的傷口換藥治療。

給予負(fù)壓后可依靠毛細(xì)血管虹吸作用和外在動(dòng)力持續(xù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效的引流，及時(shí)將壞死組織分解的腐臭氣味、傷口滲液及有害炎癥介質(zhì)排出體外，保持了創(chuàng)面的清潔。持續(xù)性負(fù)壓引流可以明顯提高骨創(chuàng)面的局部循環(huán)血流速度，增加供血量，顯著改善創(chuàng)面部位的血液循環(huán)[13]，促進(jìn)創(chuàng)面的增生修復(fù)，使傷口得到良好的愈合。灌注負(fù)壓引流治療成敗的關(guān)鍵是能否保持有效的負(fù)壓引流，因此在引流過程中，護(hù)士要給與細(xì)微的觀察，并根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整壓力。

灌注負(fù)壓持續(xù)吸引術(shù)用于慢性骨髓炎，治療及護(hù)理方便，透明的粘貼膜極方便對(duì)創(chuàng)面觀察，無需每天換藥，較傳統(tǒng)的傷口換藥治療更能減輕患者換藥時(shí)的痛苦，同時(shí)減少了醫(yī)生的勞動(dòng)量及換藥成本；能有效控制院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，縮短患者臥床時(shí)間和住院天數(shù)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用低于傳統(tǒng)治療手段的總費(fèi)用；能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[14-15]。

灌注負(fù)壓持續(xù)吸引術(shù)用于慢性骨髓炎，是治療方法的一種選擇，而成功的關(guān)鍵在于后續(xù)的全方位護(hù)理配合，要注意各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)問題，只有細(xì)致的觀察、正確的灌洗速度、合適的引流管、有效的負(fù)壓源、保持引流通暢、配以營養(yǎng)指導(dǎo)及功能鍛煉等，才能取得較好的效果，進(jìn)而達(dá)到治療和護(hù)理的目的。

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（收稿日期：2014-12-26 本文編輯：祁海文）