曾令志　郝敬軍

[摘要] 目的 對(duì)比分析270、350 mg I/ml兩種濃度碘對(duì)比劑在腎臟多層面CT（MSCT）增強(qiáng)掃描中的強(qiáng)化作用以探討低濃度碘對(duì)比劑在腎臟增強(qiáng)掃描中的可行性。 方法 收集90例2012年9月～2014年5月本院疑似腎臟病變患者，隨機(jī)分成A、B組，各45例，分別給予腎臟平掃和多期MSCT增強(qiáng)掃描，A組選用270 mg I/ml碘對(duì)比劑，B組選用350 mg I/ml碘對(duì)比劑，注射后18 s、30 s、80 s、3～5 min測(cè)量各期增強(qiáng)掃描腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、雙腎靜脈、雙腎皮質(zhì)、雙腎髓質(zhì)、雙腎盂的CT強(qiáng)化值并觀察各組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 B組患者發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組患者；B組患者腹主動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈、右腎靜脈、左腎靜脈、右腎皮質(zhì)、左腎皮質(zhì)、右腎髓質(zhì)、左腎髓質(zhì)、右腎盂、左腎盂CT強(qiáng)化值均高于A組患者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在相同注射速率條件下多層螺旋腎臟血管成像使用低濃度對(duì)比劑可以獲得滿意的圖像，同時(shí)可以減輕對(duì)比劑的不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 低濃度碘；多層面CT；腎臟；可行性研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R816.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0061-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the enhancement effects of the Iodine contrast agents with two different concentrations of 270 and 350 mg I/ml in the enhancement scan of renal multislice CT （MSCT），and to discuss the feasibility of the Iodine contrast agent with low concentration in the renal enhancement scan. Methods 90 patients suspected of nephropathy in our hospital from September 2012 to May 2014 were collected.They were randomly assigned to group A and group B，with 45 patients in each group.They were both given renal scan and multi-phase MSCT enhancement scan respectively.The group A was given the Iodine contrast agent of 270 mg I/ml，and the group B was given the Iodine contrast agent of 350 mg I/ml.CT enhancement values of the enhancement scan of abdominal aorta，bilateral renal artery，bilateral renal veins，bilateral renal cortex，bilateral renal medulla and bilateral renal pelvis in each phase 18 s，30 s，80 s，3-5 min after the injection were measured.Adverse effects in each group of patients were observed. Results Incidence of adverse events such as fever in the group B was higher than that in the group A；the CT enhancement values of abdominal aorta，right renal artery，left renal artery，right renal vein，left renal vein，right renal cortex，left renal cortex，right renal medulla，left renal medulla，right renal pelvis and left renal pelvis in the group B were all higher than those in the group A，but the differences were not statistically significant （P<0.05）. Conclusion At the same flow of injection，contrast agent with low concentration applied in multislice renal angiography is able to acquire satisfactory image，and meanwhile it is able to reduce the adverse effects induced by the contrast agent.

[Key words] Iodine with low concentration；MSCT；Kidneys；Feasibility study

多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）可獲得對(duì)比劑瞬時(shí)分布，實(shí)現(xiàn)亞秒、亞毫米容積采集數(shù)據(jù)高質(zhì)量三維成像，對(duì)于腎臟疾病的診斷應(yīng)用具有非常重要的意義。由于高濃度對(duì)比劑可以提高成像質(zhì)量[1]，同時(shí)也會(huì)引起毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等[2]，因此對(duì)比劑的優(yōu)化使用一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。目前臨床上低濃度對(duì)比劑的相關(guān)研究尚少[3]。本研究通過(guò)回顧性分析采用不同碘濃度對(duì)比劑對(duì)腎臟的強(qiáng)化作用，進(jìn)而探討低濃度碘對(duì)比劑在腎臟增強(qiáng)掃描中的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2012年9月～2014年5月本院疑似腎臟病變患者共90例。其中A組45例，男25例，女20例，平均年齡（52.3±12.5）歲，給予270 mg I/ml非離子型對(duì)比劑碘克沙醇[4]；B組45例，男26例，女19例，平均年齡（54.3±13.8）歲，給予350 mg I/ml非離子型對(duì)比劑碘海醇。所有患者均無(wú)對(duì)比劑使用禁忌證且對(duì)碘過(guò)敏試驗(yàn)呈陰性，無(wú)高血壓、糖尿病及慢性肝、腎、心功能不全等疾病。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均簽署臨床研究知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

采用GE Optima CT 520Pro16排螺旋機(jī)，所有患者檢查前禁食4 h，訓(xùn)練患者于吸氣末屏住呼吸，掃描時(shí)處仰臥狀態(tài)。先行雙腎區(qū)CT常規(guī)平掃，在此圖像基礎(chǔ)上確定增強(qiáng)掃描范圍和延時(shí)時(shí)間。采用兩期相注射方案（注射80 ml對(duì)比劑后緊隨注射40 ml生理鹽水）經(jīng)肘正中靜脈以3.0 ml/s注射速率注射經(jīng)加熱至37℃的270 mg I/ml（碘克沙醇）或350 mg I/ml（碘海醇），在注射對(duì)比劑后18 s、30 s、80 s、3～5 min時(shí)囑患者屏氣，保證每次圖像采集在同一呼吸時(shí)相，完成腎動(dòng)脈期、腎實(shí)質(zhì)期及腎盂排泄期圖像采集。重復(fù)上述的掃描。掃描參數(shù)：電流150 mA，掃描層厚5 mm，間隔5 mm，管電壓120 kV。所得數(shù)據(jù)重建后進(jìn)行多平面重組、CT血管成像等處理。

1.3 不良反應(yīng)

所有患者CT檢查前及檢查后48 h內(nèi)檢查血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等變化情況。檢查前后1 h內(nèi)測(cè)量體溫、脈搏、血壓，并詢問(wèn)患者身體自我感覺(jué)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料，經(jīng)轉(zhuǎn)換后采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)觀察

A組患者出現(xiàn)局部輕微發(fā)熱感等不良反應(yīng)者20例，B組患者出現(xiàn)輕微不適者35例，均未發(fā)現(xiàn)全身過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。注射對(duì)比劑前后兩組血壓、體溫、脈搏均無(wú)明顯改變。血漿BUN、Cr結(jié)果變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 CT觀察

A、B組CT圖像顯示清晰度均相近（圖1、圖2）。B組患者腹主動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈、右腎靜脈、左腎靜脈、右腎皮質(zhì)、左腎皮質(zhì)、右腎髓質(zhì)、左腎髓質(zhì)、右腎盂、左腎盂CT強(qiáng)化值均高于A組患者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

MSCT使短時(shí)間薄層、大范圍容積掃描已成為可能[5]，實(shí)現(xiàn)X、Y、Z軸的各個(gè)方向同性容積數(shù)據(jù)采集的特性，在臨床診斷方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于腎臟疾病的診斷及鑒別具有不可替代的作用。MSCT在治療前可了解腎臟腫瘤的血供情況以及腎靜脈是否受到侵犯等情況[6]，同時(shí)可進(jìn)行MSCT泌尿道造影成像，用于診斷泌尿系統(tǒng)的病變[7]。目前臨床CT檢查應(yīng)用的對(duì)比劑分非離子型和離子型兩種。因非離子型對(duì)比劑不會(huì)產(chǎn)生由羥基帶來(lái)的化學(xué)毒性，引起不良反應(yīng)的危險(xiǎn)要小得多，所以本次研究選用了兩種濃度非離子型對(duì)比劑。

增強(qiáng)掃描的圖像質(zhì)量[8]主要取決于血管強(qiáng)化的時(shí)間-密度曲線，主要包括三個(gè)參數(shù)：強(qiáng)化峰值、峰值時(shí)間及峰值持續(xù)時(shí)間。以上參數(shù)主要取決于對(duì)比劑的濃度、注射速度及對(duì)比劑的劑量。有研究顯示對(duì)比劑濃度一定時(shí)注射速度越快，血管強(qiáng)化越顯著，是因?yàn)檩^快的注射速度可提高單位時(shí)間的碘含量。但考慮血管耐受因素，注射速度受到限制。因此選擇合適的對(duì)比劑濃度對(duì)于增強(qiáng)掃描的圖像質(zhì)量具有重要意義。在注射速度與對(duì)比劑劑量相同的情況下，提高對(duì)比劑濃度能夠使強(qiáng)化峰值增高，峰值時(shí)間提前，同時(shí)能夠增加對(duì)比劑的總量，延長(zhǎng)峰值持續(xù)時(shí)間[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，在注射速率相同的前提下，高濃度碘對(duì)比劑的圖像質(zhì)量顯著優(yōu)于低濃度碘對(duì)比劑[10-14]。高濃度對(duì)比劑可以提高成像質(zhì)量，但其滲透壓、黏滯度的增加會(huì)引起心腦血管、腎臟等不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[15-17]相繼發(fā)現(xiàn)大量應(yīng)用碘對(duì)比劑產(chǎn)生的不良反應(yīng)，主要有兩種：物理化學(xué)反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)，其中前者比較常見(jiàn)，其機(jī)制與碘對(duì)比劑的滲透特性以及化學(xué)藥物相關(guān)毒性有關(guān)，高濃度對(duì)比劑會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，可以引發(fā)心臟不良反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)腎、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)以及血管產(chǎn)生毒性作用，臨床上受檢者多表現(xiàn)為渾身發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。特異質(zhì)反應(yīng)屬于過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)型，其與碘對(duì)比劑的使用劑量和給藥方式等無(wú)關(guān)，臨床表現(xiàn)為蕁麻疹、呼吸困難等，嚴(yán)重可致受檢者死亡。其發(fā)生機(jī)制可能與炎癥介質(zhì)如組胺、白三烯等的釋放、補(bǔ)體系統(tǒng)激活以及抗原抗體反應(yīng)等有關(guān)。大量研究顯示，對(duì)比劑的滲透壓及黏滯度還與對(duì)比劑腎病的發(fā)生密切相關(guān)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于降低造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率的研究。吳宗霞等[15]、李國(guó)策等[16]通過(guò)犬頭頸部及肺動(dòng)脈血管成像的課題研究證明，低濃度碘對(duì)比劑的使用可以獲得滿意的CTA圖像。他們指出，使用低濃度對(duì)比劑不僅可以減少相關(guān)的毒副作用，同時(shí)能夠減少對(duì)比劑的使用總量，這對(duì)減少對(duì)比劑反應(yīng)、降低死亡率及遺留并發(fā)癥、減少住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間等具有重要意義。

本研究主要探討低濃度對(duì)比劑在腎臟增強(qiáng)掃描中的可行性。從90例患者的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩種碘濃度對(duì)比劑強(qiáng)化后，腎臟解剖結(jié)構(gòu)層次顯影清晰度無(wú)明顯差異，CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低濃度對(duì)比劑可以獲得較為滿意的掃描圖像。

Masui等[18]研究發(fā)現(xiàn)接受高碘濃度對(duì)比劑患者的局部不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于接受低碘濃度對(duì)比劑。但Nagamoto等[19]研究發(fā)現(xiàn)接受兩種碘濃度對(duì)比劑患者的局部不良反應(yīng)發(fā)生率以及嚴(yán)重程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。Barrett等[20]將153例行MSCT增強(qiáng)掃描的患者隨機(jī)分成兩組，分別使用370 mg I /ml與320 mg I/ml對(duì)比劑，結(jié)果顯示高濃度碘對(duì)比劑組患者血清Cr未發(fā)現(xiàn)有絕對(duì)的升高，而低滲濃度碘對(duì)比劑組2.6%的患者出現(xiàn)血清Cr升高，這可能是由于個(gè)體差異的原因。本研究中病例使用270 mg I/ml對(duì)比劑與350 mg I/ml對(duì)比劑，兩組患者注射對(duì)比劑時(shí)局部均有輕微發(fā)熱感，其中高濃度對(duì)比劑組的發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率略高于低濃度對(duì)比劑患者。對(duì)比劑使用前后兩組血壓、體溫、脈搏均無(wú)明顯改變。血漿BUN、Cr結(jié)果變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示低濃度對(duì)比劑在獲得滿意圖像的同時(shí)能夠降低對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在相同注射速率條件下多層螺旋腎臟血管成像使用低濃度對(duì)比劑可以獲得滿意的圖像，同時(shí)可以減輕對(duì)比劑的不良反應(yīng)。提示，在臨床工作中，在滿足診斷需求的前提下，應(yīng)最小化患者的碘攝入量。

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（收稿日期：2015-01-26 本文編輯：衛(wèi) 軻）