姜山　李君貴　陳國福等

[摘要] 目的 比較經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石與雙導(dǎo)管超聲碎石的療效及安全性。 方法 回顧性分析2012年10月～2014年12月我院泌尿外科采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療136例腎結(jié)石患者的臨床資料，按碎石取石方式不同分為鈥激光碎石組（A組66例）和雙導(dǎo)管超聲碎石組（B組70例），比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后感染發(fā)生率、Ⅰ期清石率的差異。 結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間為（85.36±21.52）min，術(shù)中出血量為（154.18±33.25）mL，術(shù)后感染發(fā)生率為13.64%，Ⅰ期清石率為90.91%；B組手術(shù)時(shí)間為（76.15±20.36）min，術(shù)中出血量為（85.66±27.68）mL，術(shù)后感染發(fā)生率為2.86%，Ⅰ期清石率為92.86%。兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ期清石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后感染、出血并發(fā)癥少，療效及安全性優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡；鈥激光碎石術(shù)；Cyberwand雙導(dǎo)管；超聲碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0039-03

[Abstract] Objective To compare the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotripsy with holmium laser and dual probe ultrasonic. Mothods The clinical data of 136 renal calculi cases from Oct 2012 to Dec 2014 in the urological department of our hospital were retrospectively reviewed， all patients were divided into the holmium laser group （group A 66 cases） and the dual probe ultrasonic group （group B 70 cases） according to the different lithotriptic methods. The differences of the operation time， the blood loss volum，the postoperative infection rate and the one-stage calculi clearance rate between the two groups were compared. Results For the group A， the operation time was （85.36±21.52）min， the blood loss volum was（154.18±33.25）mL， the postoperative infection rate was 13.64%， the one-stage calculi clearance rate was 90.91%； For the group B， the operation time was （76.15±20.36）min， the blood loss volum was （85.66±27.68）mL， the postoperative infection rate was 2.86%， the one-stage calculi clearance rate was 92.86%. There was a significant difference between the two groups in the operation time，the blood loss volum and the postoperative infection rate （P<0.05），but no significant difference in the one-stage calculi clearance rate（P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with dual probe ultrasonic has the advantages of shorter operation time， less complications on postoperative infection and blood loss for the treatment of renal calculi， the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotripsy with dual probe ultrasonic surpass that with holmium laser.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser lithotripsy； Cyberwand dual probe； Ultrasonic lzithotripsy

腎結(jié)石是泌尿外科多發(fā)病及常見病，包括鹿角形結(jié)石、巨大腎結(jié)石、無腎積水腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石臨床亦常見，我院泌尿外科兩個(gè)專業(yè)小組2012年10月～2014年12月期間共有136例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，分別采取鈥激光碎石取石術(shù)或Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)，本研究旨在比較兩種碎石方法的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2012年10月～2014年12月期間泌尿外科收治的腎結(jié)石患者共136例，其中男75例，女61例，年齡31～72歲，結(jié)石直徑>2.5 cm共104例，鹿角形結(jié)石58例，雙側(cè)巨大腎結(jié)石5例，孤立腎結(jié)石1例，重復(fù)腎重復(fù)輸尿管結(jié)石1例，腎結(jié)石合并嚴(yán)重感染8例。術(shù)前均行泌尿系彩超和泌尿系CT三維重建檢查明確診斷，術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)，合并感染者先行腎穿刺造瘺引流術(shù)，應(yīng)用抗生素抗感染，所有患者具備手術(shù)指征，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。136例患者經(jīng)B超引導(dǎo)下建立標(biāo)準(zhǔn)F24皮腎通道成功，66例患者實(shí)施鈥激光碎石取石術(shù)，70例患者實(shí)施Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者全部采取插管全麻，先取截石位，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡患側(cè)留置F6輸尿管支架管，留置F18導(dǎo)尿管，膠布固定輸尿管支架管，連接輸液器注入生理鹽水造成人工腎積水，改為俯臥位，常規(guī)消毒、鋪單，B超引導(dǎo)下取11肋間或12肋下與肩胛線和腋后線之間的區(qū)域進(jìn)行穿刺，B超見穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，退出內(nèi)芯，有尿液流出即為穿刺成功。引入導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘，于穿刺點(diǎn)做一長(zhǎng)約1 cm切口，使用筋膜擴(kuò)張器和套疊式金屬擴(kuò)張器延導(dǎo)絲逐號(hào)擴(kuò)入至F24，置入鏡鞘，連接注水泵，插入鏡芯，調(diào)整鏡鞘深度，尋找結(jié)石。鈥激光碎石后用取石鉗將較大碎石塊夾出體外或用生理鹽水沖出較小碎石塊；雙導(dǎo)管超聲碎石探針連接負(fù)壓吸引裝置，將粉碎至<3 mm的碎石塊吸出體外。觀察無殘石后拔除輸尿管支架管，順行留置雙J管，退出鏡鞘，留置F22腎造瘺管。術(shù)后臥床3～5 d，觀察有無血尿及感染發(fā)熱等并發(fā)癥，術(shù)后7 d拔除腎造瘺管，術(shù)后9 d拔除導(dǎo)尿管出院。術(shù)后45 d經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管，復(fù)查KUB平片評(píng)估有無結(jié)石殘留，必要時(shí)行體外沖擊波碎石或二期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后感染發(fā)生率、Ⅰ期清石率的差異。手術(shù)時(shí)間定義為穿刺建立通道開始時(shí)至留置腎造瘺管結(jié)束時(shí)。定義術(shù)中出血量（mL）=樣本血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液總量（L）/術(shù)前血紅蛋白濃度（g/L）[1]。術(shù)后發(fā)生感染定義為體溫>38.5℃，結(jié)合化驗(yàn)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)或尿培養(yǎng)陽性。Ⅰ期清除結(jié)石定義為術(shù)后復(fù)查KUB平片未發(fā)現(xiàn)直徑大于4 mm殘留結(jié)石，無需Ⅱ期手術(shù)治療[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鈥激光碎石組（A組）66例患者均采用單通道碎石，手術(shù)時(shí)間為（85.36±21.52）min，術(shù)中出血量為（154.18±33.25）mL，術(shù)后感染例數(shù)9例，感染率為13.64%，Ⅰ期清除結(jié)石60例，清石率為90.91%；雙導(dǎo)管超聲碎石組（B組）68例患者采用單通道碎石，2例采用雙通道，手術(shù)時(shí)間（76.15±20.36）min，術(shù)中出血量為（85.66±27.68）mL，術(shù)后感染例數(shù)2例，感染率為2.86%，Ⅰ期清除結(jié)石65例，清石率為92.86%。雙導(dǎo)管超聲碎石組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染發(fā)生率均少于鈥激光組（P<0.05），在Ⅰ期清石率方面兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)最早于1976年由Fernstrom和Johansson首次報(bào)道用于治療腎結(jié)石，此后腎結(jié)石的開放手術(shù)比例明顯減少[3]。2014年蔡佳榮等[4]報(bào)道了60例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石病例療效及安全性明顯優(yōu)于60例開放手術(shù)取石病例。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，鈥激光碎石技術(shù)和雙導(dǎo)管超聲碎石技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，為腎結(jié)石的治療提供了良好的技術(shù)支持，尤其對(duì)于巨大腎結(jié)石如鹿角形結(jié)石等，目前經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)被認(rèn)為是首選的治療手段[5]，但不同的碎石方法療效不同[6]。

鈥激光是采用稀有元素鈥同YAG水晶結(jié)合，激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線激光，輸出波長(zhǎng)為2100 nm，能粉碎任何成分的結(jié)石，但碎石與取石分開進(jìn)行，必須花費(fèi)大量的手術(shù)時(shí)間作為代價(jià)[7]。在碎石過程中，體積較大的碎石需用取石鉗夾出，碎石效率較低，另外鈥激光易造成腎盂腎盞黏膜出血而影響手術(shù)視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。較小的碎石顆粒清除時(shí)需要用大量的沖洗液反復(fù)沖洗，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，易引起細(xì)菌入血發(fā)生感染并發(fā)癥，并且腎盂內(nèi)壓力高，易造成腎功能損害[8]。美國Cyberwand雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)采用超聲能源，內(nèi)管頻率21000 Hz，外管頻率1000 Hz，利用雙桿碎石技術(shù)將單一超聲能源轉(zhuǎn)化為高頻超聲，并與低頻沖擊相結(jié)合，碎石效率大幅提高[9]。同時(shí)內(nèi)導(dǎo)管連接負(fù)壓吸引，可以減少碎石過程中小碎石的移動(dòng)，術(shù)后殘留結(jié)石少，縮短了手術(shù)時(shí)間。負(fù)壓吸引裝置使腎集合系統(tǒng)保持低壓狀態(tài)，可以減少細(xì)菌入血引起感染的幾率，減輕沖洗液在高壓狀態(tài)下造成的腎功能損害。超聲能源對(duì)集合系統(tǒng)黏膜損傷輕，手術(shù)中出血量少，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果雙導(dǎo)管超聲碎石組患者手術(shù)時(shí)間為（76.15±20.36）min，鈥激光碎石組為（85.36±21.52）min，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果P<0.05，可以認(rèn)為雙導(dǎo)管超聲碎石手術(shù)時(shí)間短。王海明等[11]報(bào)道經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管超聲碎石在手術(shù)時(shí)間方面明顯短于鈥激光碎石組，與本研究結(jié)果相符。雙導(dǎo)管超聲碎石組患者術(shù)中出血量（85.66±27.68）mL，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果明顯低于鈥激光碎石組的術(shù)中出血量（154.18±33.25）mL。結(jié)果表明，雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)不僅可快速粉碎清除結(jié)石，并且對(duì)腎臟的損傷較小，出血量少。雙導(dǎo)管超聲碎石清石術(shù)后感染發(fā)生率低于鈥激光碎石組，我們認(rèn)為鈥激光碎石組術(shù)后感染發(fā)生率高主要與術(shù)中出血量大和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)[12]。兩組患者Ⅰ期清石率比較無顯著性差異。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石與雙導(dǎo)管超聲碎石治療腎結(jié)石均有效，但經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管超聲碎石具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后感染發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，可作為首選的腎結(jié)石碎石手段在臨床中推廣，療效及安全性優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Preminger GM，Assimos DG，Lingman JE，et al. AUA guideline on management of staghorn calculi：Diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol，2005，173（6）：1991-2000.

[2] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：239.

[3] Fernstrom I，Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy：A new extraction technique[J]. Scand J Urol Nephrol，1976， 10（3）：257-259.

[4] 蔡佳榮，孫其鵬，繆斌，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（27）：27-29.

[5] 韓新軍，李中學(xué)，涂小峰，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石60例臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（15）：44-45.

[6] 李天，李遜，何永忠，等. 經(jīng)皮腎鏡下雙頻雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)治療腎臟鑄型感染性結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（8）：855-857.

[7] Zhong P，Tong HL，Cocks FH，et al. Transient cavitation and acoustic emission produced by different laser lithotriptors[J]. J Endourol，1998，12（4）：371-378.

[8] Vignali C，Lonzi S，Bargellini I，et al. Vascular injuries after percutaneous renal procedures treatment by transcatheter embolization[J]. Eur Radilo，2004，14（4）：723-729.

[9] Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，et al. In vitro assessment of a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter[J]. J Urol，2007，177（4）：1363-1365.

[10] Xu Y，Wu Z，Yu J，et al. Doppler ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy with two-step tract dilation for management of complex renal stones[J]. Urology，2012， 79（6）：1247-1257.

[11] 王海明，許寧，陳岐輝，等. 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療鹿角型結(jié)石的比較[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（6）：35-37.

[12] 牛凌衛(wèi)，張海芳，柳紅美，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后感染性休克的臨床診斷及治療[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（14）：3562-3563.

（收稿日期：2015-04-30）