宋軍偉　李曉景　王力

[摘要] 目的 探討小腸原發(fā)性腫瘤的影像診斷方法及影像表現(xiàn)。 方法 收集2002～2014年經(jīng)病理證實的51例原發(fā)性小腸腫瘤患者，對其曾行過的檢查方法及影像表現(xiàn)進行回顧性分析。 結果 良性小腸腫瘤15例（29.41%），惡性小腸腫瘤36例（70.59%），各項陽性檢出比為：CT小腸造影68.89%（31/45），上消化道內(nèi)鏡71.43%（25/35），雙氣囊小腸鏡80.00%（4/5），膠囊內(nèi)鏡66.67%（2/3），MRI小腸造影60.00%（9/15），全消化道造影25.00%（3/12），低張小腸灌腸造影60.00%（6/10）。 結論 掌握小腸原發(fā)性腫瘤影像學表現(xiàn)，熟悉各類檢查方法的優(yōu)缺點，各類檢查方法相結合，更有效診斷小腸腫瘤。

[關鍵詞] 小腸腫瘤；檢查方法；影像表現(xiàn)

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0084-03

[Abstract] Objective To investigate image diagnostic methods and imaging demonstration of primary small intestine tumor. Methods A total of 51 cases of patients with primary small intestine tumors， who were confirmed by pathology from 2002 to 2014， were collected. Their inspection methods and imaging findings were reviewed retroactively. Results There were 15 cases（29.41%） of benign small intestinal tumor and 36 cases（70.59%） of malignant small intestine tumors. The positive ratio of CT enterography， upper gastrointestinal endoscopy， double-balloon enteroscopy， capsule endoscopy， MRI enterography， full gastrointestinal contrast and low tension of small bowel enema were 68.89%（31/45）， 71.43%（22/35）， 80.00%（4/5）， 66.67%（2/3）， 60.00%（9/15）， 25.00%（3/12）， 60.00%（6/10） respectively. Conclusion In order to diagnose small intestinal tumor more effectively， imaging features of small intestinal tumor， advantages and disadvantages of various methods should be mastered， and it is necessary to combine all kinds of inspection methods.

[Key words] Small intestinal tumor； Examination methods； Imaging demonstration

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率占消化道腫瘤的1%～4%，占胃腸道腫瘤的3%～6%，良性較多。小腸惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其生存率一直沒有得到明顯改善。小腸全長約600 cm，盤區(qū)重疊，遠離口腔與肛門，且小腸腫瘤缺乏典型臨床癥狀，消化道出血、貧血和腹痛是患者最主要的3個臨床癥狀[1]，故常難以做出正確診斷，誤診率可高達65%～80%。因此，選用適當檢查方法，掌握小腸腫瘤的各類影像表現(xiàn)，可以更好地做到早期診斷，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002～2014年經(jīng)病理證實的51例原發(fā)性小腸腫瘤患者，其中男35例，女16例，年齡28～85歲，平均54歲，病程6 d～16個月。臨床癥狀以間歇性腹痛、腹脹為主，伴有腹部腫塊患者19例，出現(xiàn)消化道出血患者11例。

1.2 檢查方法

患者行全消化道鋇劑口服造影12例，低張小腸灌腸造影6例，CT小腸造影45例，上消化道內(nèi)鏡35例，雙氣囊小腸鏡5例，膠囊內(nèi)鏡3例，MRI小腸造影15例。

2 結果

病理結果顯示，腺瘤10例，脂肪瘤3例，良性間質(zhì)瘤5例，腺癌12例，淋巴瘤9例，惡性間質(zhì)瘤9例，類癌3例。提供部分圖像如下，均為我院西門子雙源CT檢查圖像。圖1：腺瘤，十二指腸附壁結節(jié)，邊緣清晰，周圍腸壁無增厚。圖2：脂肪瘤增強后不強化，合并腸套疊。圖3：腺癌，腸壁增厚，并腸道擴張，梗阻。圖4：淋巴癌，腸腔向心性狹窄，腸壁增厚。圖5：間質(zhì)瘤，不均勻漸進性強化，有多發(fā)囊變。本組病例術前綜合陽性率檢出率方面：雙氣囊小腸鏡（80.00%）>上消化道內(nèi)鏡（71.43%）>CT小腸造影（68.89%）>膠囊內(nèi)鏡（66.67%）>MRI小腸造影（60.00%），低張小腸灌腸造影（60.00%）>全消化道造影（25.00%）。

3 討論

3.1 各項檢查優(yōu)勢及不足

3.1.1 內(nèi)鏡 內(nèi)鏡技術的明顯優(yōu)點在于可直視腸黏膜，在檢測細微病變方面，特別對于小腸內(nèi)<5 mm病變的檢測，內(nèi)鏡陽性率明顯高于影像學檢查，并且可以進行取活檢及息肉切除術等治療方法，也是其獨特優(yōu)勢。雙氣囊小腸鏡（DBE）對原發(fā)性小腸腫瘤具有很高的檢出率和確診率，且臨床并發(fā)癥發(fā)生率很低，可視為小腸疾病診斷安全可靠的金標準方法[2]。空回腸病變中雙腔內(nèi)鏡與膠囊內(nèi)鏡相結合，可以提高診斷率，但雙腔內(nèi)鏡操作時間長，需鎮(zhèn)靜麻醉，膠囊內(nèi)鏡在狹窄型小腸病變中存在潴留、梗阻風險，且不能對病變部位準確定位。同時，胃鏡不能提供腸腔以外的任何信息，對深在黏膜下的病變及腸腔外并發(fā)癥不敏感，需與影像學檢查相互結合、驗證。

3.1.2 X線口服鋇劑造影 簡便易行，多用于篩選查體，了解小腸功能、位置、走向、病變基本情況，但檢查時間長，患者接受輻射劑量較大，小腸迂曲重疊多，對<20 mm的病變漏診率高，難以發(fā)現(xiàn)病變腸腔外情況。

3.1.3 X線氣鋇灌腸雙重造影 使小腸充分擴張，黏膜展開，在黏膜改變方面較其它影像學檢查方面有優(yōu)勢，不僅可以直觀顯示小腸隆起性病變的直接征象，同時可以顯示病變的一些間接征象如病變的形態(tài)及生長方式[3]。但插管存在患者耐受度問題，對微細病變顯示效果仍欠佳。

3.1.4 CT 常規(guī)腹部CT在腸道萎縮的情況下，對腸腔及腸壁顯示欠佳，多排螺旋CT小腸造影結合增強掃描，可以更好地顯示腸腔內(nèi)細節(jié)及腸黏膜病變，更精確判定小腸腫瘤形態(tài)、數(shù)目，可以發(fā)現(xiàn)小到5 mm的結節(jié)。有效區(qū)分良惡性腫瘤、腸道纖維化及粘連。通過顯示腫瘤侵及范圍、腹部淋巴結、實質(zhì)臟器情況，對腫瘤進行分期，為外科手術提供可靠依據(jù)，可作為小腸腫瘤檢出與定位的首選。CT灌腸造影腸道擴張更好，病變顯示充分，但因需插管操作及患者接受度問題，不如CT小腸造影簡單易行，實際應用較少。CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）能有效提高對小腸腫瘤的早期確診率[4]。

3.1.5 MRI 隨著MRI軟硬件技術的快速發(fā)展以及快速掃描，水成像技術與對比劑的完善，MRI在小腸疾病中的應用日趨廣泛。MRI小腸造影及MRI小腸灌腸造影，結合了傳統(tǒng)小腸造影優(yōu)點與磁共振形態(tài)學成像功能，病變>15 mm均可檢出。雖然與MSCT相比陽性率無明顯差別，但對于病因診斷的敏感性要高于CT，且MRI具有無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)勢，在小腸腫瘤診斷上擁有廣闊發(fā)展前景。

3.2小腸腫瘤影像學表現(xiàn)

3.2.1 小腸腺瘤 屬于上皮性腫瘤，最常見小腸良性腫瘤，好發(fā)于十二指腸，直徑一般小于20 mm，>5 cm時，惡變率在50%以上，單發(fā)或多發(fā)。鋇劑造影表現(xiàn)為腸腔內(nèi)類圓形充缺，邊緣光滑，腸道黏膜無破壞。CT及MRI小腸造影表現(xiàn)為腸腔內(nèi)息肉樣腫塊，增強掃描顯示腫塊中-重度強化，對于<5 mm的病變不能顯示（圖1）。

3.2.2 小腸脂肪瘤 多位于小腸黏膜下，可多發(fā)，?？删植繌桶l(fā)，腫瘤被覆小腸黏膜[5]由脂肪細胞增殖伴不等量的纖維組織組成，最常見于小腸遠端，單發(fā)多見。鋇劑造影表現(xiàn)為類圓形充缺，可有分葉及小鋇斑，壓之變形。CT顯示腸腔內(nèi)突出的脂肪密度腫塊，有壞死。MRI表現(xiàn)T1為邊界清楚高信號影，T2表現(xiàn)為被高信號腸液包裹的大多位于腸黏膜下，增強后不強化。常合并腸套疊（圖2），可帶蒂，體積大者中間低信號病變。

3.2.3 小腸腺癌 為最常見的小腸惡性腫瘤，好發(fā)于十二指腸，十二指腸以遠發(fā)生者少見[6]，發(fā)生于十二指腸者腫瘤型多見，發(fā)生于空回腸者潰瘍型多見，腸壁增厚，易發(fā)腸梗阻（圖3）。鋇劑造影腫瘤性可表現(xiàn)為息肉狀、菜花狀充缺，表面凹凸不平，可有鋇斑滯留。浸潤型表現(xiàn)為腸壁局限性狹窄，管壁僵硬，黏膜破壞，可呈“蘋果核”樣。MSCT小腸造影可發(fā)現(xiàn)>5 mm的小腫瘤，可充分顯示腸壁增厚情況，淋巴結，實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移情況，有利于腫瘤分期，增強后腫塊中度強化。MRI在沒有并發(fā)梗阻的壁內(nèi)病變診斷困難，T1、T2腫瘤信號與腸壁信號強度幾乎一樣，行增強掃描病變增強程度比腸壁低一些，有利于診斷。

3.2.4 小腸淋巴瘤 多發(fā)于回腸，起源于腸黏膜下淋巴濾泡，以繼發(fā)性小腸淋巴瘤多見，病理上分為四型：非霍奇金淋巴瘤，霍奇金病、伯基特淋巴瘤和MALT型淋巴瘤[7]多為非霍奇金淋巴瘤，腫瘤形態(tài)多樣致影像表現(xiàn)繁雜，主要可分為腫瘤型，潰瘍型，浸潤型，腸系膜型。受累腸管較長，平均90 mm，腸壁增厚程度大于腺癌。因為很少發(fā)生結締組織增生，所以梗阻少見，少數(shù)造成腸腔狹窄者多為霍奇金淋巴瘤造成小腸黏膜纖維化所致（圖4）。由于黏膜下神經(jīng)叢破壞，管壁癱軟，擴張，管腔呈動脈瘤樣擴張為其較典型征象，強化表現(xiàn)為輕中度強化。增強程度遠不及腺癌及間質(zhì)瘤。病情進展可侵入臨近器官及淋巴結。

3.2.5 小腸間質(zhì)瘤 獨立于胃腸道原始間葉組織的非定向分化腫瘤，好發(fā)于空腸，單發(fā)多見[8]。小腸間質(zhì)瘤多起源于固有肌層。但因常累及外肌層，多趨向于腸腔外生長[9]，良性邊緣光滑，一般<30 mm，邊緣光滑，密度均勻，可見斑點狀鈣化，出血壞死少見，部分向腸腔內(nèi)生長者與腺瘤表現(xiàn)相似。惡性間質(zhì)瘤多>60 mm，邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，出血，壞死，囊變多見（圖5）。腫瘤壞死空腔較大時，可與腸腔相通，顯示腫瘤內(nèi)液氣平改變，有時可呈無明確邊界的浸潤生長，與淋巴瘤、腺癌表現(xiàn)相似。約50%的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。MRI上腫瘤信號多變強化病變靜脈期可出現(xiàn)顯著增強。腫瘤很大難以判定起源時，CT、MRI重建有利于顯示腫瘤與周圍的關系。

3.2.6 小腸類癌 好發(fā)于回腸，起源于腸道的嗜鉻細胞，發(fā)生于腸道黏膜下層。早期常發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小有關，如臨床出現(xiàn)類癌綜合征，應高度警惕有無轉(zhuǎn)移。腫瘤多向腔內(nèi)生長，表面可有壞死及潰瘍。鋇劑造影如發(fā)現(xiàn)回腸末端>10 mm圓形黏膜膨隆，表面有鋇斑，應警惕。當腫瘤侵及腸系膜時可表現(xiàn)為典型CT征象：浸潤型腸系膜腫塊大小不定，向腸系膜根部走形，腸系膜攣縮。有鈣化的腸系膜腫塊合并腸系膜纖維化時高度提示類癌。MRI在T1和T2序列上病變通常表現(xiàn)為不同信號強度。強化時腫塊通常在動脈期增強明顯，有利于與腺癌相鑒別，后者不會出現(xiàn)動脈期增強。

綜上所述，小腸腫瘤診斷應依據(jù)臨床特征，選用適當檢查方法，制定具體檢查順序，各項檢查取長補短，掌握小腸腫瘤各項影像檢查表現(xiàn)。做到早期診斷，及時治療，提高患者生存率。

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（收稿日期：2015-04-10）