祝曉雨，李新辰，劉靜

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京100050

為保證用藥安全、合理，所有醫(yī)囑都要經過藥師的認真審核，同時對不合理醫(yī)囑進行點評，這樣不僅可以避免錯誤的用藥醫(yī)囑被執(zhí)行，也可以減輕病人的經濟負擔，進而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率，提升醫(yī)療質量，現對本院2014年6～9月中的不合理醫(yī)囑進行歸納總結。

1 資料與方法

1.1 資料與背景 我院中心藥房針對住院醫(yī)囑開展干預工作，以H is系統(tǒng)中的電子醫(yī)囑作為分析對象，登記醫(yī)囑中存在的不合理用藥方式，并將問題分類為：溶媒選擇、用法用量、重復用藥、相互作用、配伍禁忌、信息不全共計6項內容。干預內容按月統(tǒng)計，并上報。

筆者數據采集我院2014年6月至9月的醫(yī)囑干預記錄，共10363例，以供分析討論。

1.2 方法與分析 依據《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等規(guī)定，結合醫(yī)院自身情況，以《新編藥物學》、藥品說明書，國內外指南與相關專業(yè)書籍等文獻為參考資料，對住院醫(yī)囑的不合理用藥方式進行統(tǒng)計分析，并提出更改建議。

2 結果

根據醫(yī)囑中用藥問題的類型，將存在的問題分類為：溶媒選擇，用法用量，重復用藥，相互作用，配伍禁忌，信息不全，其各項所占比例見表1。其中溶媒選擇與用法用量所造成的問題分別占47.98%和42.29%構成不合理用藥的主體,在4765例溶媒選擇的不合理醫(yī)囑中，依達拉奉注射液的溶媒選擇、丙氨酰谷氨酰胺注射液的溶媒選擇和門冬氨酸鉀鎂注射液的溶媒選擇又占有主體地位，分別是1260例(26.44%)、1789例(37.54%)和1167例(24.49%)。

藥品的溶媒選擇問題(47.98%)和用法用量問題(42.29%)的醫(yī)囑占所有不合理醫(yī)囑的比例較高，在藥品的相互作用(6.96%)、配伍禁忌(1.39%)、重復用藥(0.96%)方面亦存在很多問題，具體構成表見表1。

表1 2014年6月～9月醫(yī)囑審核問題分類及構成比Tab 1 The classification and constituent ratio of defective orders from June to September in 2014

3 討論

3.1 溶媒選擇 在6～9月的所有醫(yī)囑中，雖然溶媒選擇問題較前幾個月份降低了不少，但是此類問題在全院不合理醫(yī)囑問題中仍然占有很大的比重。①依達拉奉注射液：在原則上，本品必須用生理鹽水稀釋，也不可和高能量輸液和氨基酸制劑混合或由同一通道靜滴(與各種含有糖分的輸液混合，或者與氨基酸制劑混合后可致依達拉奉的濃度降低)，但是臨床上將其加入葡萄糖中稀釋的情況屢見不鮮。②門冬氨酸鉀鎂注射液：門冬氨酸鉀鎂是電解質補充藥，臨床主要用于低鉀血癥或洋地黃引起的心律失常以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。其說明書[用法用量]中標明：需加入5%葡萄糖注射液中緩慢滴注。但是臨床上很多都將其加入氯化鈉中稀釋，事實上，門冬氨酸鉀鎂與氯化鈉注射液配伍時會通過影響鉀鎂的排泄過程而影響門冬氨酸鉀鎂的作用。對于心律失常、心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭和心肌梗塞患者的心功能通常都會不同程度的降低，一般會引起水鈉潴留，除非特殊情況時(如伴有低鈉血癥)，才會考慮使用氯化鈉注射液稀釋，所以在此類患者中使用門冬氨酸鉀鎂注射液的時候通常不使用0.9%氯化鈉注射液稀釋。③地塞米松磷酸鈉注射液：地塞米松可引起水鈉潴留，盡管是輕微的水鈉潴留，但是若用0.9%氯化鈉注射液做溶媒，會加重地塞米松在人體內水鈉潴留作用。因此理論上，從藥劑、藥理和配伍禁忌的角度分析可以配伍，但是為了防止氯化鈉注射液加重地塞米松磷酸鈉在人體內的水鈉潴留作用，故不提倡與氯化鈉合用，用5%葡萄糖注射液作為稀釋劑為宜[1]。④地西泮注射液：安定注射劑的溶媒是丙二醇、乙醇、苯甲醇、水的混合溶媒而制成。當該注射液加入輸液中稀釋時，溶媒的改變會使安定瞬間析出，從而出現渾濁。在臨床上，經常將安定注射液經輸液管上的小壺加入輸液中，難以振搖，所以安定注射液不宜與葡萄糖氯化鈉注射液相配伍[2]。氯化鈉與地西泮混合后也會出現理化、藥動學及藥效學等方面的配伍禁忌[3]。⑤多烯磷脂酰膽堿：嚴禁用電解質溶液稀釋，如生理氯化鈉溶液、林格液等，但是在所整理的醫(yī)囑干預中發(fā)現臨床上有用生理鹽水做稀釋劑的情況[2]。⑥丙氨酰谷氨酰胺注射液：此藥為高濃度溶液，滲透壓較高，如果載體體積不足，可能對血管造成刺激[4]，本品與載體液至少以1:5的比例混合，例如：100m l本品應至少加入500m l載體溶液，但是臨床上經常出現載體體積不足的情況。⑦去甲腎上腺素[2]：不能使用氯化鈉注射液稀釋的藥品，臨床出現很多用氯化鈉注射液稀釋現象。

3.2 用法用量 用法用量的問題在6～9月醫(yī)囑中已經和溶媒問題占的比率相差無幾。①用法不適宜：有些藥品由于功能的要求及劑型的設計，不宜掰開服用。例如，拜阿司匹林是腸溶片，掰開后會破壞劑型，起不到應有的作用，并且藥物的局部濃度過高，會引起患者身體不適，增加胃的刺激，并且拜阿司匹林應該飯前用適量水送服。同樣不能掰開使用的還有硝苯地平緩釋片及硝苯地平控釋片，緩釋片及控釋片是通過藥片外面的緩釋及控釋層來實現的，掰開使用起不到緩釋的作用(如若片劑上有橫紋可以掰開使用)。②用量不適宜：部分藥品在說明書上規(guī)定是“qd”的，但是在藥師審核醫(yī)囑的過程中發(fā)現，很多醫(yī)囑中顯示的用法是“bid”或是“tid”，如左氧氟沙星、硝苯地平控釋片、福辛普利、琥珀酸美托洛爾緩釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、鹽酸特拉唑嗪片、阿托伐他汀鈣片、左甲狀腺素鈉片。

通常濃度依賴型抗菌藥宜每日給藥1次，左氧氟沙星屬于喹諾酮類抗菌藥物為濃度依賴性抗菌藥，全天劑量一次即可。同屬于濃度依賴型的抗菌藥還有氨基糖苷類，此方案除了能取得最佳療效外，還能防止耐藥菌的產生[5]，延長PAE,降低耳腎毒性[6]。

3.3 相互作用 雖然相互作用的問題占所有問題醫(yī)囑的比例僅6.96%，但這類問題是不可忽視的。①左甲狀腺素鈉片與碳酸鈣、舍曲林及碘沙醇存在相互作用。絕經后的婦女將碳酸鈣作為補鈣劑的情況較為常見，但是碳酸鈣會減少T4吸收，增加血清TSH水平。體外研究表明,在酸性條件下時，T4可被碳酸鈣吸附，可以降低LT的生物利用度[7]。舍曲林會降低左甲狀腺素的作用，升高血清TSH的水平，故左甲狀腺素鈉片與二者合用時應考慮適當調整劑量，并且胺碘酮及含碘造影劑會抑制外周T4向T3轉化，而胺碘酮的含碘量較高，能夠引起甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退。②氯沙坦鉀、阿卡波糖或螺內酯在一定程度上會影響地高辛的血藥濃度。阿卡波糖可以降低地高辛的生物利用度[8]，M iura[9]的報道也證實了阿卡波糖可降低地高辛的生物利用度，因此需要調整地高辛的劑量。而螺內酯可能抑制腎小管對地高辛的分泌，延長地高辛的的半衰期，會使地高辛的血藥濃度增加2～3倍[10]，所以在需要調整劑量或給藥期間，要監(jiān)測地高辛的血藥濃度。胺碘酮會將與機體組織結合的地高辛釋放到血液中，并可以降低地高辛的腎清除率，進而使地高辛的血藥濃度增加。在兩藥合用時密切觀察患者的反應，需要注意心率和心電圖的變化[11]。

在查閱相關文獻時發(fā)現，除了上述本醫(yī)院醫(yī)囑中出現的問題外，很多藥物都會影響地高辛的血藥濃度，如抗生素類的抗真菌藥(酮康唑、兩性霉素B、伊曲康唑)，大環(huán)內酯類(克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)，四環(huán)素(多西環(huán)素)，抗結核(利福平)，其他抗菌抗生(多粘菌素B)；抗高血壓藥中的鈣拮抗(尼莫地平、硝苯地平)，鈣通道阻滯劑(西尼地平、尼群地平、非洛地平)，β受體阻斷劑(普萘洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等)，α受體阻斷劑(鹽酸哌唑嗪)，血管緊張素轉換酶抑制劑(卡托普利)，血管緊張素受體拮抗劑(替米沙坦)，血管擴張劑(硝普鈉、肼屈嗪)，利尿劑(阿米洛利、噻嗪類、呋塞米、依他尼酸等)，袢利尿藥(布美他尼、依他尼酸)；心臟病藥中的抗心律失常藥(奎尼丁、鹽酸普羅帕酮)，調節(jié)血脂藥(洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等)，其他洋地黃類藥(去乙酰毛花苷)等，建議上述藥物在與地高辛合用時適當調節(jié)劑量[12]。③胺碘酮與阿托伐他汀、美托洛爾也存在相互作用。胺碘酮與他汀類藥物如阿托伐他汀和洛伐他汀(通過CYP3A 4代謝)聯合用藥時，肌肉毒性風險增加，應該加強患者教育，若用藥期間出現肌痛，及時復診。美托洛爾與胺碘酮同時使用時，有可能發(fā)生明顯的竇性心動過緩或增加室性心律失常的危險性，特別是尖端扭轉性室性心動過速。胺碘酮的半衰期很長，所以胺碘酮治療停止后較長的一段時間內，使用美托洛爾仍有可能發(fā)生兩藥的相互作用，建議定期觀察臨床癥狀和監(jiān)測心電圖。④丙戊酸與拉莫三嗪合用時，會將產生嚴重皮膚反應的風險增加(Lyell綜合癥)，患者用藥期間出現皮疹時應及時停藥。⑤阿司匹林在與福辛普利等血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、替米沙坦等血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)聯用時應加強血壓監(jiān)測，根據血壓實際情況調整降壓藥的劑量；ARB與保鉀利尿劑如螺內酯、氨苯碟啶或鉀補充或含有鉀的鹽替代品可能導致血鉀顯著升高，需要患者血鉀變化。

3.4 配伍禁忌 呋塞米與氨基糖苷類抗生素如慶大霉素合用時，腎毒性和耳毒性增加[11]。

3.5 信息不全 主要出現在麻醉藥處方上，如缺少安瓿批號、病人信息不全、醫(yī)生未簽字、紅處方與電子賬務不符等。

3.6 其他 (1)注射用泮托拉唑：在臨用前將10m l氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內，將上述溶解后的藥液加入氯化鈉注射液100m L中稀釋供靜脈滴注，要求15～30m in內滴完。本品在葡萄糖注射液中的穩(wěn)定性不佳，配制后數小時內可發(fā)生顏色變化、有效成分降低和有關物質含量增加的情況[13]，所以禁止用葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液配伍使用，但是發(fā)現臨床上很多病區(qū)使用葡萄糖或葡萄糖氯化鈉注射液作為稀釋劑[14]。

(2)氨溴索：禁止本品與其他藥物在同一容器中混合，因鹽酸氨溴索注射液的pH值為5.0，說明書指出本品不能與pH>6.3的其他溶液混合，否則會導致游離堿的沉淀。司延斌[15]的文獻中得出結論，氨溴索不宜與頭孢呋辛、二羥丙茶堿、氫化可的松、及甲潑尼龍等注射劑藥物配伍。并且即使混合液 pH＜6.3，由于沖配時速度過快，會造成兩液面接觸時pH 急劇變化，也可能使氨溴索游離堿析出[16]。

(3)注射用奧美拉唑：選臨用前將10m l專用溶劑注入凍干粉小瓶內，禁止用其他溶劑溶解(經常發(fā)現護士將專有溶劑扔掉)。溶解后及時加入0.9% 氯化鈉注射液100m l或5%葡萄糖注射液100m l中稀釋后進行靜脈滴注(溶媒量不宜過大，因奧美拉唑pH為8.8～9.2，溶媒量過大，奧美拉唑pH降低顯著其穩(wěn)定性差)，稀釋后的奧美拉唑鈉溶液滴注時間不得少于20m in，配制奧美拉唑使用的一次性輸液器應單獨使用，不宜接觸其他藥液[17]。

4 總結

藥師持續(xù)完善用藥干預的反饋制度，在醫(yī)生與護士們的配合下，本月有很大進步，大部分醫(yī)囑已經按照說明書的內容更改，對于部分不能更改的醫(yī)囑，醫(yī)生給予相關說明，對于存在疑問的醫(yī)囑，藥師查閱大量的相關文獻并與醫(yī)生積極溝通和探討。到現在為止，神外、產科、泌尿、腫瘤及ICU已經將大多數藥師反饋的問題醫(yī)囑整改，神外8和消化科也整改了將近80%。

很多藥物間的相互作用是用肉眼看不見的，所以不能只憑肉眼沒看見小顆?；蚴浅恋砭痛_定其沒有相互作用，這類藥品更值得臨床及藥師注意。無論是溶媒選擇錯誤，還是藥品間的相互作用、重復用藥，更有甚者存在配伍禁忌的藥品，都會多多少少的給患者帶來身體的影響和經濟上的負擔，所以需要藥師和臨床醫(yī)生進一步的提高自己業(yè)務能力和知識水平，為患者服務，為醫(yī)院減少不必要的損失。

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