海沙爾江·吾守爾, 王建華*, 劉小玲

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，新疆 烏魯木齊 830011；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)改委、財政部、人力資源社會保障部五部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號)中提出“逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務費、調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。藥事服務費原則上按照藥事服務成本，并綜合考慮社會承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報銷范圍。”[1]隨著國家對醫(yī)院藥學服務的重視程度越來越高，有償藥學服務的概念被提出，實行收入平移是醫(yī)療改革的預期目的，是為了確保在目前財政補償不足的情況下，既能實現(xiàn)醫(yī)藥分開，同時又不影響醫(yī)院的運營。藥事管理與藥物治療學是醫(yī)院藥學服務中的重要組成部分，也是基本藥學服務中的重要組成部分，有效地開展醫(yī)院藥事管理并依托藥物治療學為患者提供準確的藥學服務是開展臨床藥學的基礎(chǔ)。

1 藥事管理與藥物治療學

藥事管理是指對藥學事業(yè)的綜合管理，是運用管理學、法學、社會學、經(jīng)濟學的原理和方法對藥事活動進行研究，總結(jié)其規(guī)律，并用以指導藥事工作健康發(fā)展的社會活動[2]。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機構(gòu)以患者為中心，以臨床藥學為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術(shù)服務和相關(guān)的藥事管理工作[3]。

藥物治療學是以提高患者生活質(zhì)量為目的，應用基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與藥學的基本理論和知識，利用患者臨床資料，在準確診斷的基礎(chǔ)上，研究臨床藥物治療實踐中合理選用藥物進行治療的策略，其目標是指導臨床醫(yī)學工作者制定和實施合理地個體藥物治療方案，以獲得最佳療效和最低治療風險。藥物治療學是臨床藥師實施藥學服務 、參與臨床藥物治療活動的理論基礎(chǔ)[4]。

2 服務內(nèi)容及標準

圖1 藥品管理循環(huán)圖Fig1 Drug management cycle diagram

按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕 11號)的相關(guān)要求，我國二級以上醫(yī)院均設(shè)立藥事管理與藥物治療學委員會(以下簡稱委員會)；其他醫(yī)療機構(gòu)成立藥事管理與藥物治療學組，根據(jù)藥品在醫(yī)療機構(gòu)的流通的全過程及其在相關(guān)環(huán)節(jié)中提供的藥學服務，醫(yī)院藥事管理及藥物治療學的服務內(nèi)容 及標準包括以下幾個方面(如圖1所示)。

2.1 制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應目錄 這也是委員會最重要的職責之一。藥品遴選是基于醫(yī)療機構(gòu)使用已制定或采納的標準治療指南或方案，在檢驗有關(guān)藥品的有效性、安全性和經(jīng)濟學評價的基礎(chǔ)上，進行處方集和基本用藥供應目錄的制定。委員會委托藥學部建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜。由于價格和適應證的變化，以及新藥的出現(xiàn)，委員會還會定期對處方集和基本用藥供應目錄進行評價。 在此環(huán)節(jié)中藥學部門及其他臨床部門通過協(xié)作，運用專業(yè)知識配合委員會遴選出適合本醫(yī)療機構(gòu)的處方集和基本用藥供應目錄，保障患者的臨床用藥，遴選標準應符合國家基本藥物制度及《處方管理辦法》。

2.2 藥品 采購過程對藥品質(zhì)量關(guān)系重大，委員會委托藥學部監(jiān)督并確保藥品質(zhì)量，藥學部在采購過程中嚴把藥品質(zhì)量關(guān)，保證藥品必須安全有效、質(zhì)量合格。采購流程需符合醫(yī)院藥品采購相關(guān)制度及流程。

2.3 藥品調(diào)配 是藥學部門日常工作中最基礎(chǔ)也是工作量最大的一部分工作，醫(yī)院藥師作為患者接觸藥品前的“守門員”，需要通過審核處方、配置(靜脈調(diào)配)、調(diào)配分發(fā)等環(huán)節(jié)保證患者在正確的時間按照正確的劑量拿到正確的藥物。這個環(huán)節(jié)醫(yī)院藥師所提供的調(diào)配服務標準是以其不同崗位職責為基礎(chǔ)，并符合相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度 。

2.4 委員會 負責推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥[5]，其服務標準視具體服務內(nèi)容而定，具體包括：

2.4.1 由藥學部和各臨床科室制定和實施 建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的標準治療指南和臨床應用指導原則以顯著改善合理用藥。例如社區(qū)獲得性肺炎指南、大腸癌標準化治療指南等。

2.4.2 監(jiān)測和指導藥品管理 醫(yī)院藥學部門遵循處方集目錄、采購、儲存和分發(fā)的要求，通過采用綜合數(shù)據(jù)的方法，將信息反饋至委員會和相關(guān)部門。

2.4.3 監(jiān)測和指導處方習慣 醫(yī)院藥學部門通過采用WHO/INRUD的藥物使用指標進行干預，并對干預前后的處方習慣進行監(jiān)測和指導。

2.4.4 藥物使用評價 醫(yī)院藥學部門與信息統(tǒng)計部門協(xié)作，通過系統(tǒng)的和標準化的應用評估系統(tǒng)，以及適當方法(綜合藥品消費數(shù)據(jù)評價、監(jiān)測藥物使用指標等)，幫助確定藥物應用的合理性(在患者個體水平上)。

2.4.5 分析、評估 用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。委員會的重要職能之一是負責確?；颊叩玫奖M可能安全的治療，監(jiān)測及減少藥品不良反應和藥品損害事件。全院所有部門負責上報藥品不良反應，藥學部門負責統(tǒng)計并分析藥品不良反應及藥品不良事件。

2.6 監(jiān)督、指導 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。藥學部負責按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的相關(guān)要求確保醫(yī)療機構(gòu)特殊藥品的管理及使用。

2.7 委員會委托藥學部 對醫(yī)務人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；并向公眾宣傳安全用藥知識。

3 服務項目收費[6]

醫(yī)療機構(gòu)提供藥學服務的同時會產(chǎn)生相應的醫(yī)療技術(shù)成本及人力成本，在藥事管理與藥物治療學工作方面以人力成本為主。國外的經(jīng)驗是隨著藥學服務發(fā)展內(nèi)容的豐富，其收費條目及水平都趨于從簡單的調(diào)劑費用擴展至藥師為臨床及患者服務的技術(shù)勞動補償。

美國收取的調(diào)劑費中包含了針對藥師提供咨詢服務的技術(shù)成本補償。針對藥師額外提供認知服務，也稱作藥物保健服務或藥物治療管理服務，包括藥物適應癥問題(如不必要的藥物治療或需要額外治療)、藥物的有效性(如最佳劑量或持續(xù)時間)、藥物安全性問題(如不良影響或藥物的相互作用)、患者耐受性(如過度或不足，技術(shù)或管理不善)。具體包括血壓監(jiān)測、糖尿病教育、體檢、家庭護理咨詢、安排患者預約、哮喘教育、預防免疫等一系列服務，美國各州也予以不同程度的收費補償。

日本藥學服務發(fā)展至21世紀已形成全面系統(tǒng)的服務及補償機制，針對每一項藥學服務都由明確地服務標準及收費水平，如藥物信息服務分為日本的藥物信息服務分為兩部分，一部分為對醫(yī)務工作者和患者提供有關(guān)藥物的所有信息；另一部分為治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring, TDM)，這部分服務針對門診患者收費，住院患者的服務納入藥學監(jiān)護服務收取藥學監(jiān)護服務費用；藥學監(jiān)護服務內(nèi)容包括住院患者的藥物治療指導，為患者提供綜合的藥學服務，患者出院前的用藥指導等；此外對于藥師作為醫(yī)療團隊成員的組成部分，對于藥師在不同醫(yī)療團隊如感染控制團隊(infection control team，ICT)、營養(yǎng)支持團隊(nutrition support team，NST)、臨終關(guān)懷團隊(palliative care team，PCT中得作用給予相應地收費補償。

英國將藥學服務分為基本藥學服務、高級藥學服務及藥學增值服務(如表1所示)，其依據(jù)所提供服務所需的技術(shù)水平不同給予不同方式的收費補償。

4 可參考的收費計算方法及收費建議

一般來講，根據(jù)國外經(jīng)驗，藥學服務應當分為基本藥學服務和高級藥學服務，基本藥學服務包括處方審核、調(diào)配藥品、藥品質(zhì)量管理等初級藥學服務，高級藥學服務包括用藥回顧、臨床藥學服務等技術(shù)含量比較高的藥學服務。按照本文對藥事管理與藥物治療學的定義，其應作為基本藥學服務進行補償，其他高級藥學服務如若條件成熟，應當單獨設(shè)立收費項目。

目前國外普遍實行的藥學服務收費方式包括按處方收費(澳大利亞、愛爾蘭、韓國等)、按處方條目收費(英國)、按人頭收費(美國醫(yī)療保險計劃M ed icare)、按藥品品種收費(日本)、按藥品金額收費(奧地利、南非)、按住院天數(shù)(臺灣地區(qū))、與醫(yī)療服務打包收費(美國、日本)。針對藥事管理與藥物治療學在醫(yī)院藥學服務內(nèi)容當中的作用和構(gòu)成，考慮到我國的國情現(xiàn)狀及百姓的可接受性和支付意愿，以及我國國情及不同地區(qū)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的差距，收費方式應當從簡單到復雜，分地區(qū)、分醫(yī)院類型、分級別推行，在條件成熟的地區(qū)先試點再逐步推行。就目前我國藥學服務行業(yè)的發(fā)展及從可操作性的角度出發(fā)，考慮目前應用按處方收費作為藥事管理與藥物治療學服務成本補償?shù)牡氖召M方式，隨著藥學服務水平的提高和醫(yī)療服務價格水平的調(diào)整，逐步過渡到更精細的、更科學的收費方式。

表1 英國藥學服務類型Tab1 British pharmaceutical sevice type

確定收費標準需要考慮兩個方面的內(nèi)容，一方面需要考慮到不同級別醫(yī)院之間的差距，需要對全國不同級別的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學相關(guān)藥學服務流程進行梳理及成本核算，通過單處方藥事服務費的形式補償相關(guān)運營成本；另一方面對于藥學服務的考核標準，應將上述梳理的流程進行分解，對圍繞患者用藥的每個環(huán)節(jié)進行相關(guān)藥師服務的定量、定性分析，找準評價標準，并持續(xù)考察完善指標，建立起相對科學、合理并具可操作性的考核標準體系。值得強調(diào)的是，藥學服務的考核體系應引入第三方監(jiān)督機制，即將醫(yī)保部門納入考核體系當中，通過付費方的干預驅(qū)動藥師在合理用藥方面發(fā)揮最大作用。

5 結(jié)果

針對醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學服務，應當以按處方收費的方式，在進行綜合相關(guān)全流程成本核算后，確定收費標準來補償醫(yī)療機構(gòu)提供服務時的技術(shù)及人力成本。

6 結(jié)論和啟示

醫(yī)院藥學經(jīng)過多年的發(fā)展，藥學服務內(nèi)容已由最初單純的藥品供應逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心的個體化治療，隨著藥學服務內(nèi)容不斷的豐富，相應的藥事成本也逐步增加，對藥學服務進行合理補償也是藥學服務可持續(xù)發(fā)展的必要條件，如日本的“醫(yī)療費用支付系統(tǒng)”[6]，美國的調(diào)劑成本調(diào)查[7]等是國外已相對成熟的經(jīng)驗。

作為醫(yī)院藥學服務的重要組成部分，藥事管理與藥物治療學委員會作為醫(yī)療機構(gòu)藥品全過程管理的上層機構(gòu)負責全機構(gòu)藥品的遴選、采購、分發(fā)和使用的全過程進行管理，其在醫(yī)療機構(gòu)藥學服務中的地位不可代替，而維持正常的藥事管理與藥物治療學服務需要包括人力成本、技術(shù)成本及其他間接成本，需要對其運營過程中的這些成本進行補償以促進醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學的可持續(xù)發(fā)展。隨著服務收費概念的明確，下一步工作的重點應當在考慮政策實施可行性的基礎(chǔ) 上確立收費標準及服務考核標準，從機制上給予醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學科學的發(fā)展模式，為患者提供更高水平的藥學服務。

[1] 中國人民共和國國家發(fā)展和改革委員會. 醫(yī)改配套文件：關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見[OL]. 中國人民共和國國家發(fā)展和改革委員會網(wǎng)站. h ttp://shs.nd rc.gov.cn/ygzc/201002/t20100224_359242.htm l. 2010-07-22/2015-04-09.

[2] 楊世民. 藥事管理學[M]. 第5版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 2.

[3] 張志偉. 強化藥事管理職能,督導藥物合理應用[J]. 中國藥物經(jīng)濟學, 2015, 01(03): 191-193.

[4] 陳立, 趙志剛. 臨床藥物治療學[M]. 第1版.北京: 清華大學出版社, 2012: 11-13.

[5] 金有郁, 楊赴云. 藥物和治療學委員會實踐指南[M]. 第1版. 北京:中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會, 2006: 85.

[6] 海沙爾江?吾守爾, 史錄文, 趙志剛. 我國醫(yī)療機構(gòu)收取藥事服務費的認知調(diào)查[D]. 北京: 北京大學醫(yī)學部, 2011.

[6] 海沙爾江?吾守爾, 趙志剛, 史錄文. 日本醫(yī)院調(diào)劑費發(fā)展介紹[J].藥品評價, 2010,7(2): 13-16.

[7] 韓容, 海沙爾江?吾守爾, 趙志剛. 美國全國調(diào)劑成本研究對我國設(shè)立藥事服務費的啟示[J].藥品評價, 2010,7(2): 21-24.