張春燕，任曉蕾，劉一，黃靖，陳月，馮婉玉

北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044

他汀類藥物能競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶的活性，上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，抑制VLDL的合成，因此具有顯著降低TC、LDL水平，也可降低TG水平和輕度升高HDL水平，因此廣泛應(yīng)用于高脂血癥患者調(diào)節(jié)血脂。不同的他汀類藥物在調(diào)節(jié)血脂水平方面表現(xiàn)出不同的效力，有關(guān)這些藥物相對(duì)調(diào)脂效果的具體信息可對(duì)臨床藥物品種及藥物劑量選擇提供幫助。辛伐他汀和氟伐他汀是目前常用的兩種HMG-CoA 還原酶抑制, 療效確切，本研究對(duì)氟伐他汀與辛伐他汀調(diào)脂療效的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床合理選擇藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 高脂血癥患者，年齡＞18歲，符合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組為辛伐他汀治療；治療組為氟伐他汀治療。

1.1.4 測(cè)量指標(biāo) 療效指標(biāo)選擇TC、TG、HDL-C及LDL-C，安全性指標(biāo)為治療期間發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。

1.1.5 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)無論是否采用盲法均納入研究；研究前對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)無明顯差異；治療周期大于1個(gè)月。

表1 納入研究的基本特征Tab1 Characteristics of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig1 The flow chart of documents filtering

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量Tab2 Quality of included studies

1.1.6 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 凡文中未提到基線信息或雖提到兩組基線有可比性而未行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較者；未列出相關(guān)測(cè)量指標(biāo)者；治療周期小于1個(gè)月者；合并用藥者；未列出測(cè)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)偏差者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Pubm ed(1966年～2012年3月)、EM base(1974年～2012年3月)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(1978年～2012年3月)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1979年～2012年3月)、維普中文科技期刊(1989年～2012年3月)、萬方數(shù)字化期刊群(1992年～2012年3月)等數(shù)據(jù)庫(kù)。以“f luvastatin”、“sim vastatin”、“hyperlipidem ia”、“clinical trials”、“random ized controlled trials”及其相應(yīng)中文作為主題詞、自由詞、運(yùn)用邏輯符、通配符、范圍運(yùn)算符等制定檢索式。

表3 氟伐他汀及辛伐他汀規(guī)格及成本Tab3 Specifications and costs of fluvastatin and simvastatin

圖2a 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者TC水平的Meta分析(中文文獻(xiàn))Fig2a Meta analysis of TC level of Hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatin or simvastatin treatment(From Chinese documents)

圖2b 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者TC水平的Meta分析(英文文獻(xiàn))Fig2b Meta analysis of TC level of Hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatin or simvastatin treatment(From English documents)

1.3 文獻(xiàn)的篩選和資料提取

由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，閱讀全文，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定最后納入文獻(xiàn)，交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過討論或征求第三方意見解決。按照事先設(shè)計(jì)的提取表提取資料，項(xiàng)目包括隨機(jī)分配的病例數(shù)，人口學(xué)特征，干預(yù)和對(duì)照措施的種類、劑量、療程，結(jié)局指標(biāo)的變化，不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

質(zhì)量評(píng)價(jià)方法參考Cochrane Handbook 5.1 推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括：1.是否采用了隨機(jī)分配方法；2.是否進(jìn)行了分配方案的隱藏，是否描述了隱藏的方法，隱藏方法是否正確；3.是否采用盲法，盲法是否正確；4.是否存在病例退出或失訪，是否對(duì)退出或失訪病例進(jìn)行描述(若是，是否采用意向性治療分析)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

圖3a 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者TG水平的Meta分析(中文文獻(xiàn))Fig3a Meta analysis of TG level of Hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatin or simvastatin treatment(From Chinese documents)

圖3b 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者TG水平的Meta分析(英文文獻(xiàn))Fig3b Meta analysis of TG level of Hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatin or simvastatin treatment(From English documents)

采用RevM an 5.1軟件進(jìn)行M eta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差值(MD)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)作為分析統(tǒng)計(jì)量，二者均以95%可信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)。當(dāng)檢驗(yàn)無異質(zhì)性(P＞0.1)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，計(jì)算總的MD或OR值和95%CI。若研究間存在異質(zhì)性(P≤0.1)，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析以消除異質(zhì)性。如異質(zhì)性仍存在，但臨床上提示存在同質(zhì)性，可進(jìn)行合并，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行M eta分析。若異質(zhì)性過大導(dǎo)致不能合并則采用描述性分析。

1.6 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析資料來源及分析方法

成本數(shù)據(jù)來源于2010年國(guó)家發(fā)改委公布的調(diào)脂藥最高限定零售價(jià)格及2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的限定日劑量(DDD)，療效和安全性數(shù)據(jù)分別來源于本研究的循證評(píng)價(jià)結(jié)果。采用成本-效果分析對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采用敏感度分析來驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果和納入研究的一般特征

初檢出文獻(xiàn)760篇，通過閱讀題目、摘要或全文，初步篩選出有關(guān)氟伐他汀與辛伐他汀調(diào)脂療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，再根據(jù)指定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)篩選，最終納入16篇[1-16]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中中文文獻(xiàn)納入11篇，英文文獻(xiàn)納入5篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，各研究基本特征見表1。

圖4a 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者HDL水平的Meta分析(中文文獻(xiàn))Fig4a Meta analysis of HDL level of Hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatin or simvastatin treatment(From Chinese documents)

圖4b 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者HDL水平的Meta分析(英文文獻(xiàn))Fig4b Meta analysis of HDL level of hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatinvs or simvastatin treatment(From English document)

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，中文文獻(xiàn)文均有“隨機(jī)分組”的字樣，僅有1篇文獻(xiàn)注明采用隨機(jī)化數(shù)字表法，而其他10篇文獻(xiàn)均未描述具體的隨機(jī)化過程及方法，英文文獻(xiàn)均注明隨機(jī)方法。所有納入的文獻(xiàn)均列出具體納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)以及基線具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的可比性。其中1篇文獻(xiàn)采用雙盲對(duì)照方法，3篇文獻(xiàn)為多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其他文獻(xiàn)均為開放式研究，具體見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 TC的變化 由于亞洲人和高加索人在對(duì)他汀類藥物劑量的耐受程度不同，因此在本研究中，我們將過內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)和國(guó)外文獻(xiàn)分別進(jìn)行亞組分析。本研究中有15項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者TC水平的比較，在各劑量組(氟伐他汀/辛伐他汀=1/1、2/1、4/1)中，辛伐他汀在降低TC水平方面均顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05)，詳見圖2a、2b。

2.3.2 TG的變化 14項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者TG水平的比較，當(dāng)氟伐他汀與辛伐他汀劑量比為1：1時(shí)，辛伐他汀在降低TG水平方面均顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05),而當(dāng)氟伐他汀與辛伐他汀劑量比為2：1或4：1時(shí)，兩者在降低TG水平方面療效相當(dāng)(P＞0.45)，詳見圖3。

2.3.3 HDL的變化 14項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者HDL水平的比較，在各劑量組，中文文獻(xiàn)均顯示辛伐他汀升高HDL水平方面均與氟伐他汀相當(dāng)(P＞0.60)，而外文文獻(xiàn)則顯示辛伐他汀升高HDL水平方面顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05)，詳見圖4。

2.3.4 LDL的變化 15項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者LDL水平的比較，m eta分析結(jié)果顯示辛伐他汀在降低LDL水平方面顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05)，詳見圖5。

表4 氟伐他汀及辛伐他汀成本-效果分析Tab4 Cost-effectiveness analysis of fluvastatin and simvastatin

圖5a 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者LDL水平的Meta分析(中文文獻(xiàn))Fig5a Meta analysis of LDL level of hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatinvs or simvastatin treatment(From Chinese documents)

2.3.5 安全性比較 11項(xiàng)研究觀察了氟伐他汀組及辛伐他汀不良反應(yīng)及安全性情況，結(jié)果顯示兩組在安全性方面相當(dāng)，(P=0.13)，詳見圖6。中文文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)主要有：腹脹、惡心等消化道癥狀，肌痛，ALT、AST、CK輕度升高，乏力等；英文文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)主要有：頭暈，頭疼，惡心、腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀，皮疹等。

2.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果

圖5b 氟伐他汀與辛伐他汀降低高脂血癥患者LDL水平的Meta分析(英文文獻(xiàn))Fig5b M eta analysis of LDL level of hypercholesterolem ia patients after oral fluvastatin or simvastatin treatment(From English documents)

2.4.1 成本效果 根據(jù)2010年國(guó)家發(fā)改委公布的HMG－CoA還原酶抑制劑調(diào)脂藥物最高限定零售價(jià)格及2011年WHO公布的DDD，可計(jì)算出日均藥品費(fèi)用(DDC)及用藥費(fèi)用，詳細(xì)見表3。

2.4.2 成本效果分析 結(jié)合本研究對(duì)氟伐他汀及辛伐他汀療效和不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)(其中療效以LDL降低值為依據(jù))，對(duì)兩種藥物的效果進(jìn)行綜合評(píng)分(假定療效的權(quán)重為0.9，不良反應(yīng)的權(quán)重為0.1)，并計(jì)算成本-效果比，詳見表4(其中療程費(fèi)用采用最高零售價(jià)格計(jì)算，取均值)。

圖6 氟伐他汀與辛伐他汀在高脂血癥患者中安全性的Meta分析Fig6 Meta analysis of securityin hypercholesterolemia patients after oral fluvastatin or simvastatin treatment

由表4可見，辛伐他汀療效及安全性均優(yōu)于氟伐他汀，成本效果分析結(jié)果也顯示辛伐他汀具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.4.3敏感度分析 藥品價(jià)格變動(dòng)：無論氟伐他汀及辛伐他汀價(jià)格采用單獨(dú)定價(jià)計(jì)算或是GM P最高限價(jià)單獨(dú)計(jì)算，辛伐他汀成本效果分析結(jié)果均無變化。療效變動(dòng)：假定療效權(quán)重為1(即不考慮不良反應(yīng))，或療效系數(shù)為0.8及0.7時(shí)，氟伐他汀及辛伐他汀成本-效果分析結(jié)果均保持不變。

3 討論

他汀類藥物可顯著降低TC、LDL水平，降低TG水平和輕度升高HDL水平，因此廣泛應(yīng)用于高脂血癥患者調(diào)節(jié)血脂。不同的他汀類藥物在調(diào)節(jié)血脂水平方面表現(xiàn)出不同的效力，有關(guān)這些藥物相對(duì)調(diào)脂效果的具體信息將對(duì)臨床藥物品種及藥物劑量選擇提供有效的參考。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，采用循證評(píng)價(jià)的方法，分析了氟伐他汀和辛伐他汀的調(diào)脂效果，同時(shí)進(jìn)行了安全性及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

本研究比較了氟伐他汀和辛伐他汀調(diào)脂療效的4個(gè)重要參數(shù)：TC、TG、HDL和LDL的相對(duì)效能。納入的15項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低TC的療效比較，對(duì)15項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，共2466例患者，氟伐他汀組1136例，辛伐他汀組1330例，M eta分析結(jié)果表明，在各劑量組(氟伐他汀/辛伐他汀=1/1、2/1、4/1)中，辛伐他汀在降低TC水平方面均顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05)；納入的14項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低TG的療效比較，對(duì)14項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，共2277例患者，氟伐他汀組1053例，辛伐他汀組1224例，M eta分析結(jié)果表明，當(dāng)氟伐他汀與辛伐他汀劑量比為1：1時(shí)，辛伐他汀在降低TG水平方面均顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05),而當(dāng)氟伐他汀與辛伐他汀劑量比為2：1或4：1時(shí)，兩者在降低TG水平方面療效相當(dāng)(P＞0.45)；納入的14項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低HDL的療效比較，對(duì)14項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，共2277例患者，氟伐他汀組1053例，辛伐他汀組1224例，M eta分析結(jié)果表明，在各劑量組，中文文獻(xiàn)均顯示辛伐他汀升高HDL水平方面均與氟伐他汀相當(dāng)(P＞0.60)，而外文文獻(xiàn)則顯示辛伐他汀升高HDL水平方面顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05)；納入的15項(xiàng)研究報(bào)道了氟伐他汀與辛伐他汀降低LDL的療效比較，對(duì)15項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，共2839例患者，氟伐他汀組1207例，辛伐他汀組1632例，M eta分析結(jié)果表明，辛伐他汀在降低LDL水平方面顯著優(yōu)于氟伐他汀(P＜0.05)。11項(xiàng)研究觀察了氟伐他汀組及辛伐他汀組不良反應(yīng)及安全性情況，對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，共1590例患者，氟伐他汀組727例，辛伐他汀組863例，結(jié)果顯示兩組治療方案安全性相當(dāng)(P=0.13)。

經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，辛伐他汀成本效果顯著優(yōu)于氟伐他汀。敏感性分析結(jié)果顯示不論考慮藥品價(jià)格變動(dòng)還是考慮療效變動(dòng)，氟伐他汀及辛伐他汀成本-效果分析結(jié)果均保持不變。這說明辛伐他汀與氟伐他汀成本效果分析結(jié)果具有一定的穩(wěn)定性。

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