李 坤，趙麗君，曹廷寶，孔延龍，韓曉鵬，蘇 琳，劉宏斌

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中的應(yīng)用

李 坤，趙麗君，曹廷寶，孔延龍，韓曉鵬，蘇 琳，劉宏斌

目的 探討腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2008年9月－2012年3月收治的332例晚期胃癌患者的臨床資料，其中218例行腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)作為觀察組，114例行腹腔鏡非切除術(shù)作為對(duì)照組，分析比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病死率、術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年生存率、癥狀緩解率及生活質(zhì)量。結(jié)果 兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年的生存率、癥狀緩解率及術(shù)后生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中安全、可行，并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率。術(shù)后患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀有效緩解，生活質(zhì)量改善。

腹腔鏡；姑息性手術(shù)；胃腫瘤

近些年來(lái)，胃癌的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道大約80%的胃癌患者在疾病的早期階段無(wú)明顯臨床癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期［1?2］。以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前階段胃癌的主要治療策略。晚期胃癌患者的手術(shù)治療包括姑息性胃切除手術(shù)及非切除手術(shù)兩種，臨床上對(duì)這兩種手術(shù)方式存在一定的爭(zhēng)議。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，綜合、微創(chuàng)、靶向、個(gè)體化是腫瘤治療未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)［3］。Kitano等［4］實(shí)施了首例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療早期胃癌，隨著這項(xiàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡胃癌手術(shù)逐漸在進(jìn)展期胃癌患者中得以應(yīng)用。為了評(píng)價(jià)晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)的效果，現(xiàn)將我院2008年9月－2012年3月對(duì)218例晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 332例晚期胃癌患者，男287例，女45例；年齡37～86歲，平均59．39歲。所有患者均經(jīng)胃鏡及病理學(xué)檢查明確診斷。臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、納差、反酸、嘔血或黑便等。腫瘤分期∶Ⅲb期52例，Ⅲc期174例，Ⅳ期106例。病理類型∶高分化腺癌127例，中分化腺癌91例，低分化腺癌85例，印戒細(xì)胞癌18例，粘液腺癌11例。納入標(biāo)準(zhǔn)∶

腫瘤侵犯臨近臟器難以切除或切緣陽(yáng)性；遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝轉(zhuǎn)移；腸系膜或腹膜轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)∶存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾患或全身情況不良，不能耐受手術(shù)者；存在嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者；患有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；有自身免疫性疾病者。218例行腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)的患者作為觀察組，隨機(jī)選取同時(shí)期114例行腹腔鏡非切除術(shù)的患者作為對(duì)照組，手術(shù)由同一組外科醫(yī)師完成。觀察組中行腹腔鏡遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)91例，腹腔鏡近側(cè)胃大部切除術(shù)47例，腹腔鏡全胃切除術(shù)80例。對(duì)照組包括單純腹腔鏡探查術(shù)28例，腹腔鏡胃空腸吻合術(shù)54例，腹腔鏡胃或空腸造瘺術(shù)32例。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、病理類型、腫瘤部位、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)前生活質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 分析比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率，對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年的生存率。參考?xì)W洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（QLQ?C30）的總體生活質(zhì)量尺度計(jì)算并比較兩組患者的生活質(zhì)量總評(píng)分［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率對(duì)比∶觀察組分別為14．68%和1．83%，對(duì)照組分別為12．28%和1．75%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組術(shù)后生存率對(duì)比∶觀察組術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年生存率分別為70．18%、57．34%、39．45%和21．56%，明顯高于對(duì)照組的39．47%、23．68%、7．89%和0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組術(shù)后癥狀緩解率對(duì)比∶觀察組為85．78%，明顯高于對(duì)照組65．79%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比∶觀察組為（40．89±7．74），明顯高于對(duì)照組（6．12±7．33）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

3 討 論

我國(guó)是胃癌發(fā)病率和病死率較高國(guó)家，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［6］。雖然針對(duì)胃癌新的治療方法不斷出現(xiàn)，但手術(shù)切除仍是胃癌目前最主要的治療手段。由于部分患者就診時(shí)已處于晚期，失去了根治性手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)不能根治的晚期胃癌的治療方法目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)晚期胃癌患者實(shí)施姑息性胃切除術(shù)手術(shù)只能解除梗阻、出血、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，并不能提高患者的生存率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，故對(duì)晚期胃癌患者如術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫不能根治且患者無(wú)上述并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)終止手術(shù)［7］。但也有學(xué)者認(rèn)為晚期胃癌患者行姑息性切除的預(yù)后明顯好于非切除患者，不僅可預(yù)防以上并發(fā)癥的發(fā)生，而且使患者的身體狀況得到改善，為后續(xù)的化療和其他綜合性治療打下良好基礎(chǔ)［8］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，研究表明腹腔鏡胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)機(jī)體免疫功能影響小、術(shù)后炎性反應(yīng)較輕、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［9?11］。因此如能將腹腔鏡應(yīng)用于晚期胃癌患者的治療中，必能發(fā)揮該項(xiàng)技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，一方面可降低晚期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，同時(shí)可避免不必要的剖腹手術(shù)。

3.1 腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中安全、可行，并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率 對(duì)不能根治的晚期胃癌患者行手術(shù)切除最主要的擔(dān)憂在于，晚期胃癌患者由于腫瘤侵犯轉(zhuǎn)移的特性及腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗，手術(shù)切除率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率高。本研究表明與腹腔鏡非切除手術(shù)相比，腹腔鏡姑息性胃切除手術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中的應(yīng)用是安全可行的。我們分析可能的原因包括∶①腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體各臟器功能干擾小、患者術(shù)后恢復(fù)快；②外科手術(shù)、麻醉技術(shù)的進(jìn)步，圍術(shù)期處理的不斷改進(jìn)，損傷控制、加速康復(fù)等外科新理念的應(yīng)用，特別是重癥監(jiān)護(hù)和營(yíng)養(yǎng)支持治療等技術(shù)的開(kāi)展，進(jìn)一步降低了手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［12?14］。

3.2 腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)術(shù)后患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀有效緩解，生活質(zhì)量改善 既往為了減輕晚期胃癌患者的梗阻癥狀而采用胃空腸短路術(shù)或胃空腸造瘺術(shù)，但多數(shù)患者術(shù)后癥狀無(wú)法得到改善，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本研究中對(duì)照組患者均于術(shù)后3年內(nèi)死亡，結(jié)果并不能令人滿意，表明晚期胃癌患者行非切除術(shù)后生存時(shí)間同樣受到限制。比較而言，腹腔鏡姑息性切除術(shù)組患者術(shù)后生存時(shí)間明顯優(yōu)于腹腔鏡非切除術(shù)者，且患者術(shù)后癥狀有效緩解，生活質(zhì)量明顯提高。這是因?yàn)椤芒俑骨荤R姑息性切除術(shù)后減輕了腫瘤的毒性及機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，也避免了腫瘤引起的出血、穿孔等潛在并發(fā)癥；②病灶切除后為術(shù)后化療及其他綜合治療創(chuàng)造了條件，提高了療效，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間［15］；③術(shù)后患者臨床癥狀得到改善，痛苦減輕，心理壓力減輕，能更加積極的配合治療。因此，對(duì)晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)應(yīng)持更加積極的態(tài)度。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

［1］ 陳曉宇，黃 陳，裘正軍．早期胃癌的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（12）∶2352?2354．

［2］ 朱正綱．進(jìn)一步重視胃癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療［J］．外科理論與實(shí)踐，2015，20（1）∶1．

［3］ 張志棟，李 勇，趙 群．胃癌微創(chuàng)治療的進(jìn)展［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）∶259?262．

［4］ Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al．Laparoscopy?assisted Billroth I gastrectomy［J］．Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）∶146?148．

［5］ 劉春曉，姜寶法，徐 敏，等．胃癌患者的生活質(zhì)量調(diào)查［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（18）∶20?22．

［6］ 鄒小農(nóng)，段紀(jì)俊，皇甫小梅，等．2004－2005年全國(guó)死因回顧抽樣調(diào)查胃癌死亡率分析［J］．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（5）∶390?397．

［7］ 楊永銳，徐志峰，王明元，等．姑息性全胃切除術(shù)治療Ⅳ期胃癌的臨床價(jià)值研究［J］．西部醫(yī)學(xué)，2010，22（3）∶468?469．

［8］ Hanazaki K，Sodeyama H，Mochizuki Y，et al．Palliative gastrec?tomy for advanced gastric cancer［J］．Hepato?gastroenterology，2001，48（37）∶285?289．

［9］ 沙洪存，洪曉明，戴珍珍，等．腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療無(wú)漿膜層侵犯的進(jìn)展期胃癌［J］．中華普通外科雜志，2014，29（10）∶737?739．

［10］沈海龍，狄長(zhǎng)安，朱 江．微創(chuàng)根治手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者的近期和遠(yuǎn)期效果的影響［J］．世界華人消化雜志，2015，23（3）∶432?437．

［11］Deng Y，Zhang Y，Guo TK．Laparoscopy?assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer∶a meta?analysis based on seven randomized controlled trials［J］．Surg Oncol，2015，24（2）∶71?77．

［12］楊志忠．胃腸道腫瘤患者圍手術(shù)期不同營(yíng)養(yǎng)支持方法的研究［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，28（5）∶844?846．

［13］李 坤，趙麗君，韓曉鵬，等．損傷控制外科及加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］．東南國(guó)防醫(yī)藥，2014，16（5）∶460?461．

［14］鄧 歡，趙麗君，吳金玲，等．加速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用［J］．東南國(guó)防醫(yī)藥，2014，16（2）∶199?199．

［15］汪龍慶，高 波，王世宇，等．DCS方案新輔助化療治療Ⅲ期胃癌64例近期療效的臨床研究［J］．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（1）∶34?38．

R735．2

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．023

∶2015?08?02；

∶2015?08?28）

∶甘肅省科技重大專項(xiàng)（2010GS04390）

∶730050甘肅蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普外科

∶劉宏斌，E?mail∶liuhongbin999＠163．com

（本文編輯∶黃攸生）