吉蘅山，孫傳金，朱 虹，王新剛，湯元翔，褚丹丹

·臨床經(jīng)驗·

18F?NaF PET／CT與99Tcm?MDP骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤價值的對比研究

吉蘅山，孫傳金，朱 虹，王新剛，湯元翔，褚丹丹

目的 對比分析了氟化鈉（18F?Fluoride，18F?NaF）PET／CT骨顯像與99Tcm?亞甲基二膦酸鹽（99Tcm?methylene diphosphonate，99Tcm?MDP）SPECT骨顯像對診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的價值，探討18F?NaF PET／CT顯像診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床價值。方法 對24例惡性腫瘤患者在1周內(nèi)行18F?NaF PET／CT、99Tcm?MDP SPECT顯像，其中肺癌18例，乳腺癌2例，前列腺癌2例，賁門癌、軟骨肉瘤各1例，患者中男19例，女5例。結(jié)果 24例患者中，最終診斷10例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，18F?NaF PET／CT顯像發(fā)現(xiàn)全部骨轉(zhuǎn)移患者，另有1例患者不能定性診斷，在隨訪中證明為良性病例。99Tcm?MDP診斷骨轉(zhuǎn)移7例，另有3例不能定性診斷，在隨訪中證實為轉(zhuǎn)移病例。按病變水平分析時，18F?NaF PET／CT顯像與99Tcm?MDP SPECT顯像共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶92個，良性病灶28個，其中18F?NaF PET／CT顯像發(fā)現(xiàn)全部轉(zhuǎn)移病灶，良性病灶26個，另有2個病灶不能定性，在隨訪中證實為良性病變，敏感性100%，特異性92．8%，準確性98．3%。99Tcm?MDP SPECT顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶86個，良性病灶18個，敏感性93．5%，特異性69．2%，準確性88．1%。結(jié)論18F?NaF PET／CT顯像的敏感性、特異性、準確性均高于99Tcm?MDP SPECT顯像。

骨轉(zhuǎn)移瘤；正電子發(fā)射計算機斷層掃描；亞甲基二膦酸鹽；骨顯像；氟化鈉

99Tcm標記的亞甲基二膦酸鹽（99Tcm?methylene diphosphonate，99Tcm?MDP）核素骨顯像為臨床最為常用的評價骨轉(zhuǎn)移的檢查手段，但受炎癥、骨損傷、骨退變等因素影響，對鑒別骨骼病變的特異性差，特別對骨骼單發(fā)病灶的良、惡性診斷依據(jù)不足［1?2］。氟化鈉（18F?Fluoride，18F?NaF）是一種正電子型骨骼顯像劑，其被骨骼攝取原理與MDP類似，近年來，隨著正電子發(fā)射型計算機斷層掃描儀（positron emission tomography／computed tomography，PET／CT）的普及、CT的形態(tài)影像學與功能影像學的融合技術(shù)的發(fā)展，18F?NaF用于骨骼的顯像越來越受到重視［3?5］。我們收集了24例惡性腫瘤患者在我科分別行18F?NaF PET／CT和99Tcm?MDP SPECT骨顯像，對結(jié)果進行了隨訪并分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 24例在我院治療的惡性腫瘤患者，于1周內(nèi)分別行18F?NaF PET／CT和99Tcm?MDP SPECT骨顯像，年齡（48．5±18．9）歲，原發(fā)腫瘤病灶均經(jīng)手術(shù)或病理穿刺證實，肺癌18例，乳腺癌2例，前列腺癌2例，賁門癌、軟骨肉瘤各1例，其中男19例，女5例。

1.2 藥物制備和顯像方法

1.2.118F?NaF的制備及顯像方法18F?NaF由本院醫(yī)用回旋加速器中心生產(chǎn)，設(shè)備為加拿大EBCO公司TR19型回旋加速器。方法∶用豐度為95%的重水（18O?H2O），在19Mev的回旋加速器中以60～75 μA的質(zhì)子束流轟擊90～120 min，再經(jīng)過陰離子交換柱捕獲、生理鹽水洗脫，獲得18F?NaF注射液，使用分析型高效液相色譜（HPLC）測定18F?NaF的放射化學純度，pH試紙測pH值。使用德國西門子（Siemens Biogragh 16）PET／CT顯像，患者靜脈注射18F?NaF 370～555 MBq（10～15 mCi）后，飲水500～100 mL，45～60 min后排空膀胱顯像。顯像包括CT掃描和PET發(fā)射掃描。CT掃描參數(shù)∶電壓120 keV，電流60 mA，層厚及層間隔為5 mm；PET采集方式為三維采集，掃描分兩次進行，第一次范圍從顱頂至股骨中段，第二次范圍從恥骨聯(lián)合至足底，每次6～8個床位，3 min／床位，用16排CT透射掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，用迭代重建法對校正后圖像進行重建，獲得橫斷、矢狀、冠狀位CT、PET及兩者融合圖像。

1.2.299Tcm?MDP的制備及顯像方法 MDP藥盒由江蘇省原子醫(yī)學研究所提供，我科自行標記，靜脈注射99Tcm?MDP 740～925 MBq，3 h后排空膀胱，使用德國西門子（SIEMENS E?CAM）雙探頭SPECT，配低能高分辨平行孔準直器，進行前位、后位同時顯像，掃描速度為15～20 cm／min，矩陣1024×256。

1.3 圖像分析 由兩名技術(shù)熟練的醫(yī)生采用雙盲讀片，對SPECT、PET／CT圖像進行分析，分析的內(nèi)容包括∶骨骼的形態(tài)、密度、示蹤劑的濃聚程度、病變的數(shù)目及分布位置、骨外示蹤劑的濃聚程度等。將病灶分為轉(zhuǎn)移、非轉(zhuǎn)移和無法定性三種。

轉(zhuǎn)移灶的診斷標準［6?7］∶①全身骨骼多發(fā)異常放射性攝取增高，呈不對稱性分布，以中軸骨多見，表現(xiàn)為椎體上異常放射性濃聚，常累及椎弓根；②全身骨骼多發(fā)異常放射性分布稀疏、缺損，同時在CT上可見成骨性、溶骨性或混合性骨轉(zhuǎn)移；③單發(fā)性病灶，同時在CT上可見明確的骨質(zhì)破壞，且在隨訪中出現(xiàn)病灶增加；④顯像陽性的部位取得組織學病理證實為骨轉(zhuǎn)移灶；⑤PET顯像為陰性，但在CT上可見明確的骨質(zhì)破壞。如原發(fā)惡性腫瘤診斷明確的患者，在排除手術(shù)史、外傷史、嚴重骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進等代謝性疾病時，滿足以上任何一條均可考慮為腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

非轉(zhuǎn)移性的診斷標準［6?7，12］∶①全身骨骼無放射性攝取增高，同時CT上未見骨質(zhì)破壞；②骨骼放射性攝取增高，但相應(yīng)部位CT上可見骨質(zhì)增生性改變，或放射性攝取增高灶位于關(guān)節(jié)間隙、椎間隙，或近期有明確外傷史，外傷部位骨骼出現(xiàn)濃聚灶；③CT明確診斷為退行性變、椎體血管瘤、骨島、骨囊腫、骨折等良性骨病變。

無法定性診斷標準∶無法滿足上述兩種圖像者為無法定性。

最終診斷標準依據(jù)以下診斷∶①病灶手術(shù)或穿刺病理檢查；②病灶部位有骨痛，結(jié)合MR檢查，診斷結(jié)果一致；③3～6個月復(fù)查或長期（≥6個月）隨訪病灶增大，或出現(xiàn)新增病灶。

2 結(jié) 果

24例中，最終診斷10例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，18F?NaF PET／CT顯像發(fā)現(xiàn)全部骨轉(zhuǎn)移患者；另有1例頸椎出現(xiàn)異常濃聚灶，但CT形態(tài)、密度上均未見異常，不能定性診斷，在隨訪中證明為良性病例。99Tcm?MDP診斷骨轉(zhuǎn)移7例；另有3例為單發(fā)病灶，不能定性診斷，在隨訪中證實為轉(zhuǎn)移病例。按病變水平分析時，18F?NaF PET／CT顯像與99Tcm?MDP SPECT顯像共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶92個，良性病灶28個。18F?NaF PET／CT顯像較99Tcm?MDP骨顯像發(fā)現(xiàn)了更多的轉(zhuǎn)移病灶（圖1～5），發(fā)現(xiàn)良性病灶26個；另有2個病灶不能定性，在隨訪中證實為良性病變。18F?NaF PET／CT顯像敏感性100%，特異性92．8%，準確性98．3%。99Tcm?MDP SPECT顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶86個，良性病灶18個，敏感性93．5%，特異性69．2%，準確性88．1%。

圖1 患者，女性，51歲，乳腺癌術(shù)后3年，99Tcm?MDP SPECT骨顯像顯示胸9椎體轉(zhuǎn)移灶（箭頭），右側(cè)髂骨病灶顯影較淡

圖2 與圖1為同一患者，18F?NaF PET／CT骨顯像，a為最大密度投影（MIP），b為橫斷位胸9椎體轉(zhuǎn)移灶（箭頭），c為右側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移灶（箭頭）

圖3 患者，男性，64歲，賁門腺癌術(shù)后3年，99Tcm?MDP SPECT骨顯像示骨骼多發(fā)放射性濃聚灶

圖4 與圖3為同一患者，同期18F?NaF PET／CT骨顯像，a為MIP圖、b為橫斷位、c為矢狀位，顯示出了更多的轉(zhuǎn)移病灶。b1與c1為CT圖，b2與c2為PET融合圖

圖5 患者，女，61歲，左肺腺癌術(shù)后2年，a為18F?NaF PET／CT顯示全身多發(fā)骨骼異常放射性濃聚灶，b為CT橫斷位，顯示胸椎及肋骨成骨性骨質(zhì)破壞（白色箭頭），c為相應(yīng)部位放射性攝取增高（黑色箭頭）

3 討 論

惡性腫瘤有無骨轉(zhuǎn)移對患者的臨床分期、分級、治療有著重要的作用，因此如何正確地診斷有無骨轉(zhuǎn)移顯得尤為重要。目前臨床常用99Tcm?MDP SPECT骨顯像，其機制為MDP與骨的無機成分羥基磷灰石晶體進行化學吸附、離子交換以及與骨骼組織中有機成分相結(jié)合吸附于骨骼上，使骨骼顯影。目前較多文獻報道99Tcm?MDP SPECT骨顯像靈敏度高，但特異性低，主要由于骨骼的創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的退行性疾病、感染性疾病等因素都可引起骨骼對示蹤劑的攝取增高，加之許多骨轉(zhuǎn)移病灶在骨顯像圖像上并沒有特征性表現(xiàn)，使其很難鑒別良惡性病變。

18F?NaF是一種正電子型骨骼顯像劑，其顯像原理與MDP類似，通過化學吸附作用迅速與羥基磷灰石分子中的羥基進行交換，18F隨血流擴散到骨細胞間隙，在成骨細胞活躍的區(qū)域，18F被大量攝取，其在骨骼中的攝取程度與骨骼的代謝活性有關(guān)。該過程與99Tcm?MDP不同之處是99Tcm?MDP進入血液即有30%與血漿蛋白結(jié)合，且隨時間的延長結(jié)合率亦增加；而18F?NaF與血漿蛋白的結(jié)合率很低，大約有60%沉積于骨骼，其在骨的攝取是99Tcm?MDP的2倍，且血液清除快。99Tcm?MDP注射后要間隔2～4 h后骨骼和軟組織才能達到很好的對比，而18F?NaF只需間隔1 h左右即可顯影，且骨骼顯影清晰，圖像清晰度好［8?11］。SPECT為平面顯像，很容易因小病灶而漏診，而18F?NaF PET／CT為三位立體斷層影像，分辨率優(yōu)于SPECT的平面影像，可增加微小病灶的檢出率［12?14］。本組病例中出現(xiàn)了多例18F?NaF PET／CT陽性，較99Tcm?MDP SPECT發(fā)現(xiàn)了更多的轉(zhuǎn)移病灶。如圖1為乳腺癌患者，99Tcm?MDP SPECT只顯示了胸9椎體轉(zhuǎn)移灶，右側(cè)髂骨病灶則顯影很淡，容易漏診；圖2為同一患者同時期的18F?NaF PET／CT骨顯像，則非常清晰的顯示出了胸9椎體及右側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移灶。圖3為賁門癌患者，99Tcm?MDP SPECT骨顯像發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)骨骼放射性異常濃聚灶，而18F?NaF PET／CT則發(fā)現(xiàn)了更多的轉(zhuǎn)移病灶，且圖像清晰度更高（圖4）。PET／CT為三維成像，對于平面顯像中難以區(qū)分的骨骼重疊部位病灶，如受甲狀腺攝取游離99Tcm而顯影不清的頸椎，受膀胱干擾影像的恥骨、坐骨、尾骨，前后位重疊導(dǎo)致定位不清的胸骨等，18F?NaF PET／CT斷層影像都可很好地予以辨別。18F?NaF PET／CT除了提供功能影像的信息外，還可提供CT形態(tài)影像、骨質(zhì)密度等方面的信息［15?17］，圖5病例為左肺腺癌患者的18F?NaF PET／CT骨顯像圖，除PET提供了功能信息外，同時CT發(fā)現(xiàn)了成骨性骨質(zhì)破壞，進一步提高對病灶的鑒別能力。在以溶骨性病變?yōu)橹鞯膮^(qū)域，由于MDP可表現(xiàn)為不攝取或低攝取，因此圖像表現(xiàn)為“冷區(qū)”，此時，18F?NaF亦可表現(xiàn)為低攝取，但由于有了低劑量CT提供的骨骼形態(tài)、密度等形態(tài)學的表現(xiàn)，同樣彌補了功能影像的不足，進一步提高了診斷效能［18?20］。

因此，18F?NaF PET／CT相較于99Tcm?MDP SPECT骨顯像由于采集模式的不同和CT的加入，使得診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的特異性得以進一步提高。但99Tcm?MDP SPECT骨顯像簡單易行，性價比較高，仍可作為臨床診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的篩查手段，對于SPETCT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤有困難的病例，18F?NaF PET／CT骨顯像可作進一步的診斷檢查。

［1］ Kruger S，Buck AK，Mottaghy FM，et al．Detection of bone metasta?ses in patients with lung cancer∶99mTc?MDP planar bone scintigra?phy，18F?fluoride PET or18F?FDG PET／CT［J］．Eur J Nucl Med Mol Imaging，2009，11（36）∶1807?1812．

［2］ 饒良俊，王曉燕，陳志豐，等．對比分析99mTc?MDP SPECT與18F?NaF PET／CT術(shù)前診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的價值［J］．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2012，28（12）∶2233?2238．

［3］ Petersen H，Ogren M，Hoilund?Carlsen PF．Fluoride?positron emis?sion tomography／computed tomography for differential diagnosis in suspected bone metastasis［J］．Ugeskr Laeger，2010，172（20）∶1538?1539．

［4］ Aparici CM，Win AZ．Use of Na18F positron emission tomography／computed tomography in the detection of bone metastasis from pa?pillary renal cell carcinoma［J］．World J Nucl Med，2014，13（2）∶135?137．

［5］ Tateishi U，Morita S，Taguri M，et al．A meta?analysis of18F?Fluoride positron emission tomography for assessment of metastatic bone tumor［J］．Ann Nucl Med，2010，24（7）∶523?531．

［6］ 程竟儀，張英劍，王新村，等．Na18F用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶顯像及其診斷價值［J］．上海醫(yī)學影像，2012，21（3）∶173?178．

［7］ Lim R，F(xiàn)ahey FH，Drubach LA，et al．Early experience with18flu?orine sodium fluoride bone PET in young patients with back pain［J］．J Pediatr Orthop，2007，27（3）∶277?282．

［8］ Blake GM，Park?Holohan S J，Cook GJ，et al．Quantitative studies of bone with the use of18F?fluoride and99Tcm?methylene diphos?phonate［J］．SeminNucl Med，2001，31（11）∶28?49．

［9］ Ullmark G，Sorensen J，Nilsson O，et al．Analysis of bone formation on porous and calcium phosphate?coated acetabular cups∶a randomized clinical18fluoride study［J］．Hip Int，2012，22（2）∶172?178．

［10］王俊起，高 碩．PET評價骨轉(zhuǎn)移瘤［J］．國際放射醫(yī)學核醫(yī)學雜志，2006，30（2）∶87?90．

［11］李彥生，王俊起，劉 磊，等．18F?NaF的合成及其在肺癌骨轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用［J］．中華核醫(yī)學雜志，2006，2（26）∶18?20．

［12］Yen RF，Chen CY，Cheng MF，et al．The diagnostic and prognostic effectiveness of18F sodium fluoride PET?CT in detecting bone me?tastases for hepatocellular carcinoma patients［J］．Nucl Med Com?mun，2010，31（7）∶637?645．

［13］Doot RK，Muzi M，Peterson LM，et al．Kinetic analysis of18F fluor?ide PET images of breast cancer bone metastases［J］．J Nucl Med，2010，51（4）∶521?527．

［14］Freesmeyer M，Stecker FF，Schierz JH，et al．First experience with early dynamic18F?NaF?PET／CT in patients with chronic osteomye?litis［J］．Ann Nucl Med，2014，28（4）∶314?321．

［15］Kawaguchi M，Tateishi U，Shizukuishi K，et al．18F?fluoride uptake in bone metastasis∶morphologic and metabolic analysis on integrat?ed PET／CT［J］．Ann Nucl Med，2010，24（4）∶241?247．

［16］吳建偉，趙 穎，艾書躍，等．PET／CT在探查胃腸道黏液腺癌和印戒細胞癌術(shù)后轉(zhuǎn)移中的作用［J］．東南國防醫(yī)藥，2012，14（2）∶123?125．

［17］李彩云，龔謀春，潘建虎，等．卵巢癌二次探查手術(shù)前PET?CT檢查的作用及臨床意義［J］．東南國防醫(yī)藥，2013，15（2）∶141?143．

［18］Bortot DC，Amorim BJ，Oki GC，et al．18F?fluoride PET／CT is highly effective for excluding bone metastases even in patients with equivocal bone scintigraphy［J］．Eur J Nucl Med Mol Imaging，2012，39（11）∶1730?1736．

［19］Bhargava P，Hanif M，Nash C．Whole?body18F sodium fluoride PET?CT in a patient with renal cell carcinoma［J］．Clin Nucl Med，2008，33（12）∶894?895．

［20］Even?Sapir E，Metser U，Mishani E，et al．The detection of bone metastases in patients with high?risk prostate cancer∶99Tcm?MDP planar bone scintigraphy，single?and multi?field?of?view SPECT，18F?fluoride PET，and18F?fluoride PET／CT［J］．J Nucl Med，2006，47（2）∶287?297．

R817

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．025

∶2015?07?09；

∶2015?08?11）

∶南京軍區(qū)南京總醫(yī)院院內(nèi)課題（2014054）

∶210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院核醫(yī)學科

∶朱 虹，E?mail∶zh_zy＠163．com

（本文編輯∶張仲書）