吳志華，朱東升，彭 亮，舒華寶，吳曉敏，范穎升，席貴陽

·論 著·

彩色多普勒超聲閃爍偽像診斷胰管結(jié)石的臨床研究

吳志華，朱東升，彭 亮，舒華寶，吳曉敏，范穎升，席貴陽

目的 探討彩色多普勒閃爍偽像診斷胰管結(jié)石的臨床價值。方法 利用二維超聲及彩色多普勒檢查臨床確診的16例胰管結(jié)石患者，分別觀察胰管結(jié)石后方聲影及超聲閃爍偽像情況，并對兩者顯示率進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 16例患者共檢出胰管結(jié)石80枚，80枚結(jié)石聲影及閃爍偽像顯示率分別為65．0%、86．3%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。51枚直徑＜1．0 cm的胰管結(jié)石聲影及閃爍偽像顯示率分別為58．8%、98．0%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 閃爍偽像可作為胰管結(jié)石的診斷指標，具有臨床診斷價值。

彩色多普勒；閃爍偽像；聲影；慢性胰腺炎；胰管結(jié)石

慢性胰腺炎可合并胰管結(jié)石，臨床不常見，多表現(xiàn)為頑固性的腹部疼痛等癥狀，主要依賴臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查確定診斷，超聲常作為首選方法［1］。在日常診療中，我們發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石后方常伴閃爍偽像。本文收集我院2010年1月－2014年9月共16例胰管結(jié)石的臨床資料，旨在探討彩色多普勒閃爍偽像在胰管結(jié)石中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 本組共16例胰管結(jié)石患者，男9例，女7例，年齡38～86（54．7±9．86）歲。患者均表現(xiàn)有不同程度腹痛，其中1例伴腰間反射性疼痛，6例伴腹瀉，4例伴黃疸。3例男性患者有長期大量飲酒史，飲酒量200～500 mL／d，飲酒年限為20～40年。

1.2 檢查方法 本研究中涉及超聲檢查時，均由主治醫(yī)師以上超聲診斷醫(yī)師完成。①二維超聲檢查∶應(yīng)用phlipls iu22型和HITACHI Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻變頻凸陣探頭，選用腹部設(shè)置條件，主要觀察胰腺大小、回聲、胰管擴張程度及胰管結(jié)石大小、位置及聲影情況；同時觀察是否合并胰腺假性囊腫等其他征象。②彩超檢查∶在患者屏氣狀態(tài)下，將適宜大小彩色取樣框置于可疑結(jié)石處，調(diào)節(jié)彩色增益（40%～50%）、速度、濾波范圍，顯示彩色偽像最佳后，凍結(jié)攝片記錄，依據(jù)文獻方法對閃爍偽像程度分類［2］∶未顯示即為0級；存在較弱（高度≤5 mm）的快閃危險為1級；存在明顯（高度＞5 mm）的閃爍偽像為2級。

1.3 診斷情況 根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷胰管結(jié)石。所有病例均行常規(guī)超聲檢查，其中部分患者同時行CT檢查、MRI、磁共振胰膽管水成像等影像學(xué)檢查；有2例患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰管造影檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果 16例患者中15例為多發(fā)結(jié)石，其中1例為單發(fā)結(jié)石。共檢出80枚結(jié)石，大小為0．2～3．0 cm（圖1），直徑＜1．0 cm者51枚，直徑≥1 cm者29枚。80枚胰腺結(jié)石均呈強回聲。結(jié)石形態(tài)呈圓形或類圓形者30枚（37．5%），其余結(jié)石呈不規(guī)則型、斑狀或點狀強回聲。結(jié)石后方伴聲影52枚（65．0%），其中51枚直徑＜1．0 cm結(jié)石后方伴聲影30枚（58．8%），29枚直徑≥1 cm結(jié)石后方伴聲影20枚（68．7%），14例（91．2%）合并不同程度伴主胰管擴張（0．4～2．0 cm）。胰腺輪廓不光滑，實質(zhì)回聲增強并萎縮。合并胰腺癌1例（6．25%）。

圖1 慢性胰腺炎合并胰管多發(fā)結(jié)石，箭頭所示為胰管結(jié)石，后方聲影不明顯

80枚胰管結(jié)石中，69個強回聲后伴有彩色多普勒閃爍偽像（圖2），0級閃爍偽像11例，1級閃爍偽像41例，2級閃爍偽像28例。其中51枚直徑＜1．0 cm結(jié)石后方伴閃爍偽像50枚（98．0%）；29枚直徑≥1 cm結(jié)石后方伴閃爍偽像19枚（65．5%）。

2.2 不同大小胰管結(jié)石后方聲影顯示率和閃爍偽像顯示率比較 80枚胰管結(jié)石，二維超聲顯示聲影52枚（65．0%），彩色多普勒顯示閃爍偽像69枚（86．3%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。直徑＜1．0 cm的胰管結(jié)石51枚，二維超聲聲影30枚（58．8%），彩色多普勒超聲顯示閃爍偽像50枚（98．0%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。直徑≥1．0 cm胰管結(jié)石29枚，二維超聲顯示聲影20枚（68．7%），彩色多普勒超聲顯示閃爍偽像19枚（65．5%），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

圖2 慢性胰腺炎并多發(fā)結(jié)石，箭頭所示為胰管結(jié)石后方伴程度不等閃爍偽像

3 討 論

慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的診斷主要依靠影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀和體征，常用的檢查方法有超聲、CT、ERCP和MRCP等。以上各種影像學(xué)方法能顯示胰管結(jié)石的存在，綜合檢查可以明確胰管結(jié)石的部位、數(shù)量、胰管梗阻擴張程度等，對胰管結(jié)石的定位及鑒別診斷有重要的臨床價值［3］。由于超聲具有價廉、簡便、實用、有效及可重復(fù)性等優(yōu)點，臨床上常作為首選方法［4］，但有些結(jié)石和不典型結(jié)石聲影不明顯，其陽性率較低，這和本研究胰管結(jié)石后方聲影顯示率為65．0%的結(jié)果相符。因此，二維超聲僅以強回聲后伴聲影的單一指佂作為超聲診斷胰管結(jié)石的標準，并不能檢出所有的結(jié)石，敏感性較低。聲影的顯示與否常受操作者主觀因素的影響，而且改變機器的設(shè)置也能影響聲影的顯示，如合適的聚焦和探頭頻率、總增益及時間增益補償?shù)取?/p>

本組資料中，我們發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石后方常伴程度不等彩色閃爍偽像，80枚結(jié)石中0級閃爍偽像11例，1級閃爍偽像41例，2級閃爍偽像28例，總的發(fā)生率為82．7%，另外其中51枚直徑＜1．0 cm的胰管結(jié)石后方閃爍偽像顯示率為98．0%，明顯高于聲影58．8%的顯示率，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。如果將閃爍偽像作為診斷胰管結(jié)石的新指標，可以明顯提高超聲診斷胰管結(jié)石的敏感性，具有重要臨床價值。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為∶人眼對彩色的識別能力要比灰階背景下的聲影敏感；探頭的擺動時閃爍偽像閃爍顯示不再受聲束聚焦的影響。不會出現(xiàn)灰階成像中對聚焦深度的過度依賴；有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)閃爍偽像對體型的要求比聲影低［5］。因此，閃爍偽像可以作為新的指佂進一步完善超聲檢查技術(shù)，提高胰管結(jié)石的超聲診斷率，尤其對于缺乏聲影的較小結(jié)石的診斷更有重要的臨床診斷價值。本研究中，利用超聲閃爍偽像能輕易確定1～2 mm的微小結(jié)石。

彩色多普勒閃爍偽像臨床常見于結(jié)晶體后方，既往很少作為超聲診斷指標應(yīng)用于臨床。早在1996年，Rahmouni等［6］首次發(fā)現(xiàn)了閃爍偽像的存在并對其特征進行了闡述，其主要特征是產(chǎn)生快速變化的多普勒頻移信號，其在頻譜多普勒上顯示為“頂天立地”的緊密垂直波帶，呈現(xiàn)典型的噪聲表現(xiàn)［2］。彩色多普勒顯示為強回聲后方伴隨鑲嵌的彩色信號，其寬度逐漸變窄，類似“彗星”尾。音頻噪雜刺耳，調(diào)高脈沖重復(fù)頻率可以抑制血流信號而保留閃爍偽像信號［5］，這是彩色偽像與正常血流主要的鑒別方法。隨著臨床對彩色多普勒超聲閃爍偽像認識的不斷加深，其應(yīng)用范圍不斷拓展，已由最初的泌尿系結(jié)石診斷拓展到其他臨床診斷與治療鄰域［4］，應(yīng)用范圍不斷提高，尚應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌、胎兒心內(nèi)強回聲、膽囊腺肌癥等疾病的檢查［7?8］。近年來國內(nèi)外學(xué)者對閃爍的產(chǎn)生機理及臨床應(yīng)用進行了系列研究，其產(chǎn)生機理尚未有明確結(jié)論，但閃爍偽像仍然具有輔助診斷價值。目前臨床上對閃爍偽像的應(yīng)用尚未未形成一致的標準，部分臨床醫(yī)生對閃爍偽像認識不深刻，當應(yīng)用彩色多普勒檢查出現(xiàn)閃爍偽像時不能識別而出現(xiàn)漏診和誤診。在應(yīng)用彩色多普勒檢查時，有學(xué)者提出區(qū)分正常血流和偽像信號是利用閃爍偽像診斷疾病的關(guān)鍵［9］。區(qū)分的方法是調(diào)高脈沖重復(fù)頻率，而后通過觀察彩色信號變化即可分辨，當逐漸提高脈沖重復(fù)頻率時，血流信號會變少甚至消失，而閃爍偽像信號并不會有明顯變化［10］。其次兩者可以應(yīng)用頻譜多普勒來區(qū)分，血流信號在頻譜圖上表現(xiàn)為動脈或靜脈頻譜，而閃爍偽像則表現(xiàn)為滿幅度的無時相緊密垂直雜亂帶。

綜上所述，彩色多普勒閃爍偽像豐富了超聲診斷胰管結(jié)石的手段，對胰管結(jié)石具有重要的輔助診斷價值，能夠提高超聲對胰管結(jié)石的檢出率，可以作為超聲診斷胰管結(jié)石的新指標。本研究中病例尚少，今后需進一步積累病例，將彩色多普勒閃爍偽像應(yīng)用于胰管結(jié)石手術(shù)［11］、體外震波碎石［12］及其他疾病診斷［13?14］中，必將進一步提高其臨床價值。

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Clinical research of twinkling artifact on color Doppler sonography in the diagnosis of pancreatic stones

WU Zhi?Hua，ZHU Dong?sheng，PENG Liang，SHU Hua?bao，WU Xiao?min，F(xiàn)AN Ying?sheng，XI Gui?yang． Department of Ultra?sound，184 Hospital of PLA，Yingtan，Jiangxi 335000，China

Objective To evaluate the diagnostic value of twinkling artifact in pancreatic stones．Methods Eighty stones in 16 patients with pancreatic stones were enrolled in this study．They were examined by two?dimensional ultrasound and color Doppler ul?trasound．Then the incidence rate of twinkling artifact and shade was comparatively analyzed．Results Eighty stones were found in 16 patients．The detection rate of stones shade found by two?dimensional altrasound was 65．0%，and the twinkling artifact found by color Doppler ultrasound was 86．3%．There was significant difference between two groups（P＜0．05）．In 51 stones with diameters of 0－1．0 cm，the detection rate of stones shade found by two?dimensional altrasound was 58．8%，and and the twinkling artifact found by color Doppler ultrasound was 98．0%．There was significant difference between two groups（P＜0．05）．Conclusion The twinkling artifact is useful in the diagnosis of pancreatic stones，especially small stones with absent posterior acoustic shadowing．

color Doppler；twinkling artifact；shade；chronic pancteatitis；pancreatic stones

R455．1；R657．5

A doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．017

∶2015?07?10；

∶2015?09?06）

∶335000江西鷹潭，解放軍184醫(yī)院超聲科

（本文編輯∶齊 名； 英文編輯∶王建東）