王琴娟，徐英

（浙江省平湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，平湖 314201）

足月妊娠引產(chǎn)是產(chǎn)科較為常見的終止妊娠的方式，而足月妊娠的產(chǎn)婦，特別是過期妊娠的產(chǎn)婦，其胎盤功能逐漸退化、羊水減少、體內(nèi)前列腺素合成減少等因素，均可能造成宮頸擴(kuò)張不良，抑制分娩過程的啟動［1］。引發(fā)宮頸成熟、促進(jìn)其擴(kuò)張，是引產(chǎn)是否成功的重要內(nèi)容，具體方式包括藥物方式和非藥物方式。多數(shù)研究認(rèn)為，前列腺素類藥物通過促進(jìn)宮頸成熟、軟化宮頸，進(jìn)而有利于產(chǎn)程的進(jìn)展［2-3］。近年來宮頸擴(kuò)張球囊逐漸應(yīng)用于足月妊娠孕婦引產(chǎn)術(shù)中，但關(guān)于兩種方式對于足月妊娠引產(chǎn)的相關(guān)臨床效果的研究尚少。本研究通過分組后探討普貝生、宮頸擴(kuò)張球囊應(yīng)用于足月妊娠引產(chǎn)的有效性以及安全性，進(jìn)而有助于揭示其臨床的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

一、資料和方法

1.一般資料：選取我院2013年1月至2014年12月足月產(chǎn)婦200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為足月單胎初產(chǎn)婦；（2）滿足引產(chǎn)指征，自愿進(jìn)行陰道引產(chǎn)并排除陰道分娩禁忌證；（3）宮頸Bishop評分≤6分；（4）在我院進(jìn)行建卡及全程產(chǎn)檢，頭盆相稱，胎膜完整；（5）胎心監(jiān)護(hù)呈反應(yīng)型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并包括生殖道發(fā)育異常、急性生殖道炎癥、胎盤異常、臍帶異常、宮頸或子宮手術(shù)史、巨大胎等陰道分娩禁忌證；（2）合并應(yīng)用縮宮素的禁忌證、哮喘、青光眼等疾病。隨機(jī)分為觀察組和對照組各100例，觀察組年齡20～35歲，平均年齡（28.1±1.5）歲；孕周38＋2～41＋6周。對照組年齡22～37歲，平均年齡（28.5±1.3）歲；孕周38＋5～41＋4周，兩組產(chǎn)婦年齡及孕周無顯著差異（P＞0.05）。

2.治療方法：對照組給予普貝生（CTS，英國）一枚置于陰道后穹窿處，給藥后產(chǎn)婦休息30 min，給藥期間密切注意產(chǎn)婦及胎心變化、宮頸擴(kuò)張程度，宮縮持續(xù)大于2min、宮口持續(xù)擴(kuò)張大于2cm、胎兒窘迫、嘔心嘔吐等癥狀，應(yīng)視為普貝生不良反應(yīng)，及時從陰道取出。具體取藥指征為：（1）規(guī)律宮縮；（2）出現(xiàn)任何子宮過度刺激或者子宮強制性收縮的現(xiàn)象；（3）胎心異常；（4）產(chǎn)婦對于地諾前列酮類藥物發(fā)生不良反應(yīng)如嘔心嘔吐、低血壓或者心動過速；（5）放置達(dá)24h。放置24h后仍然無規(guī)律宮縮，胎心監(jiān)護(hù)30min后予以催產(chǎn)素（上海禾豐制藥）2.5U加入100毫升生理鹽水中靜脈滴注，并安排專人看護(hù)；觀察組，產(chǎn)婦采用膀胱截石位，常規(guī)陰道消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，取宮頸擴(kuò)張球囊［型號J-CRB-140000，廣州（德國）強生公司］，鉗夾第一個球囊使之通過宮頸，向第一個球囊內(nèi)注射生理鹽水40ml，向后牽拉使之緊貼宮頸內(nèi)口，向第二個球囊內(nèi)注入生理鹽水20 ml，直到兩個球囊內(nèi)的生理鹽水含量達(dá)到75 ml。將宮頸擴(kuò)張球囊采用無菌紗布包裹，置于陰道內(nèi)，宮頸開大3cm 后取出球囊和無菌紗布。

3.觀察指標(biāo)：觀察兩組產(chǎn)婦并記錄：（1）治療前、治療6h、12h和24h后的宮頸Bishop評分，用藥至臨產(chǎn)時間；（2）放置總時間、剖宮產(chǎn)例數(shù)、陰道分娩總產(chǎn)程、陰道分娩／剖宮產(chǎn)24h內(nèi)出血量和催產(chǎn)素總用量；（3）產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷、新生兒窒息、羊水糞染發(fā)生率和Apgar 1min、5min評分。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0軟件分析兩組產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間差異采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦治療前后宮頸Bishop 評分、用藥至臨產(chǎn)時間對比：兩組產(chǎn)婦治療6h、12h和24h后的宮頸Bishop評分逐漸上升（P＜0.01）；觀察組治療6h、12h和24h后的宮頸Bishop評分高于對照組，用藥到臨產(chǎn)時間顯著短于對照組（P＜0.01）（表1）。

2.兩組產(chǎn)婦分娩情況對比：觀察組產(chǎn)婦放置總時間、陰道分娩總產(chǎn)程和催產(chǎn)素總用量顯著低于對照組（P＜0.01）（表2）。

3.兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后母嬰結(jié)局對比：兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷、新生兒窒息、羊水糞染發(fā)生率和Apgar 1 min、5 min 評 分 無 顯 著 差 異，P ＞0.05（表3）。

表1 兩組產(chǎn)婦治療前后宮頸Bishop評分、用藥至臨產(chǎn)時間對比（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦治療前后宮頸Bishop評分、用藥至臨產(chǎn)時間對比（±s）

注：與組內(nèi)治療前相比，＃P＜0.01；與對照組比較，＊P＜0.01

組 別 例數(shù)宮頸Bishop 評分治療前 治療6h后 治療12h后 治療24h后用藥到臨產(chǎn)時間（h）觀察組 100 3.81±0.78 7.78±1.02＃＊ 8.50±1.39＃＊ 9.29±1.71＃＊ 16.74±10.33＊對照組 100 3.76±0.84 5.45±1.21＃ 6.94±1.42＃ 7.88±1.56＃39.52±10.57

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況對比［（±s），n（%）］

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況對比［（±s），n（%）］

注：與對照比較，＊P＜0.01

組 別 例數(shù) 放置總時間（h） 剖宮產(chǎn)率 陰道分娩總產(chǎn)程（h）陰道分娩24h內(nèi)出血量（ml）剖宮產(chǎn)分娩24h內(nèi)出血量（ml）催產(chǎn)素總用量（U）觀察組 100 11.58±2.42＊ 28（28.00） 8.41±2.14＊ 305.44±40.83 301.27±42.58 7.49±2.23＊對照組 100 8.43±2.97 38（38.00） 9.53±2.09 312.89±39.86 309.04±38.67 8.78±2.45

表3 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后母嬰結(jié)局對比［（±s），n（%）］

表3 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后母嬰結(jié)局對比［（±s），n（%）］

組 別 例數(shù) 產(chǎn)褥感染 宮頸裂傷 新生兒窒息 羊水糞染 Apgar 1min評分 Apgar 5min 評分觀察組 100 5（5.00） 11（11.00） 1（1.00） 3（3.00）9.49±0.55 9.58±0.61對照組 100 2（2.00） 8（8.00） 2（2.00） 4（4.00）9.43±0.57 9.54±0.67

三、討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不安全的促進(jìn)宮頸成熟或者擴(kuò)張的方式，會顯著增加引產(chǎn)風(fēng)險以及引產(chǎn)失敗率，并使得具有相關(guān)合并癥的產(chǎn)婦妊娠結(jié)局更為不利［4］。臨床上現(xiàn)階段常用的促進(jìn)宮頸成熟的方式包括藥物以及非藥物的方式，藥物方式包括如普貝生以及其他前列素E2類藥物，而非藥物方式主要通過機(jī)械性擴(kuò)張宮頸促進(jìn)其成熟以及擴(kuò)張，如近年來較為常用的宮頸擴(kuò)張球囊等。普貝生等前列素E2類藥物通過促進(jìn)宮頸變軟、增加其順應(yīng)性，進(jìn)而促進(jìn)宮頸成熟并誘發(fā)子宮收縮，達(dá)到引產(chǎn)的目的［5］；而對于宮頸擴(kuò)張球囊的臨床研究，多數(shù)研究者認(rèn)為，其機(jī)制主要包括以下方面［6-7］：（1）雙側(cè)球囊在宮頸內(nèi)口以及宮頸外口通過機(jī)械性、溫和性的刺激，進(jìn)而持續(xù)性地擴(kuò)張宮頸管；（2）緊貼宮頸內(nèi)口的球囊可以起到分離蛻膜的作用；（3）對于宮頸內(nèi)口的持續(xù)性壓迫能刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素。但迄今為止，臨床上對于兩組促進(jìn)宮頸成熟或者擴(kuò)張的方式的相關(guān)臨床研究較少，本研究旨在分析分組后不同促宮頸成熟的處理方式對于引產(chǎn)孕婦相關(guān)臨床結(jié)局的影響，進(jìn)而揭示宮頸擴(kuò)張球囊或者普貝生的臨床應(yīng)用價值。

本研究通過選取我院2013年1 月至2014年12月足月產(chǎn)婦200 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各100例，觀察組予以宮頸擴(kuò)張球囊，對照組予以普貝生促宮頸成熟進(jìn)行引產(chǎn)。結(jié)果顯示，兩組治療6h、12h和24h后的宮頸Bishop評分逐漸上升，觀察組治療6h、12h和24h后的宮頸Bishop評分高于對照組，用藥到臨產(chǎn)時間短于對照組，提示普貝生或者擴(kuò)張球囊均能顯著促進(jìn)宮頸成熟，但宮頸擴(kuò)張球囊的促宮頸成熟效果更為確切，這與Djokovic等［8］研究結(jié)論較為一致，他們分析了257例引產(chǎn)孕婦采用宮頸擴(kuò)張球囊的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組采用擴(kuò)張球囊后其產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張程度顯著優(yōu)于對照組，并認(rèn)為宮頸擴(kuò)張球囊相對于普貝生等前列腺素類藥物，能通過促進(jìn)宮頸自然擴(kuò)張、有利于孕婦引產(chǎn)前自然走動，進(jìn)而促進(jìn)胎先露下降以及宮頸擴(kuò)張；采用宮頸擴(kuò)張球囊顯著有利于緩解孕婦緊張心理、降低內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)的產(chǎn)生［9］；本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組放置總時間、陰道分娩總產(chǎn)程和催產(chǎn)素總用量顯著低于對照組，Kheirkhah等［10］研究也認(rèn)為，宮頸擴(kuò)張球囊相比于前列素E2類藥物，其擴(kuò)張宮頸的作用較為溫和，特別是對于胎兒宮內(nèi)生長受限、羊水過少以及疤痕子宮的孕婦尤為適用，同時宮頸擴(kuò)張對于合并有青光眼、哮喘、肝腎功能不全以及前列腺素過敏的孕婦，其療效更為安全，從而顯著降低產(chǎn)程延長、產(chǎn)后子宮收縮不良、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生［11-12］。最后，對于兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后母嬰結(jié)局對比發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷、新生兒窒息、羊水糞染發(fā)生率和Apgar 1 min、5 min評分無顯著差異，提示本研究對于不同促宮頸成熟方式的相關(guān)引產(chǎn)過程中的并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)明顯差異，考慮本研究入組患者的臨床資料存在一定的治療收集偏倚，相關(guān)資料分布并未進(jìn)行方差齊性分析，可能導(dǎo)致相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)顯著性差異無法體現(xiàn)［13］。

宮頸擴(kuò)張球囊通過對于宮頸的機(jī)械性、溫和性地刺激，有效促進(jìn)宮頸成熟，縮短臨產(chǎn)時間，相比于普貝生，其臨床療效更為確切，相關(guān)臨床安全性較為可靠，值得臨床上普遍采用。

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