張群芳，陳國勇，劉蕓，宋巖峰

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，福州 350025）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）指具有生長功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外部位，好發(fā)于育齡婦女，25%～50%的不孕癥患者合并有EMs，而30%～50%的EMs婦女合并不孕癥［1］。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治療EMs不孕癥的有效手段。研究表明EMs患者IVF結(jié)局差于輸卵管因素患者［2-4］。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）能使垂體脫敏，抑制早發(fā)的內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰，使卵泡發(fā)育同步化，提高卵質(zhì)量、優(yōu)胚率和妊娠率，降低周期取消率和流產(chǎn)率，改善IVF-ET 結(jié)局［5］；用于垂體降調(diào)節(jié)有短方案、長方案和超長方案等。本文旨在觀察EMs患者根據(jù)年齡、卵巢功能等選擇不同降調(diào)節(jié)方案對IVF-ET 妊娠結(jié)局的影響，為個體化超促排卵提供借鑒。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2011年1月至2012年12月在本院婦產(chǎn)科生殖中心行IVF-ET 的165例EMs不孕患者，年齡25～38歲，不育年限1～12年。按降調(diào)節(jié)方案分為：A 組為短方案組（n＝21）；B 組為長方案組（n＝119）；C 組為超長方案組（n＝25）。EMs患者診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國生育協(xié)會（ASRM）1985 年提出的“修正EMs分期法”。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者在接受助孕治療前經(jīng)腹腔鏡手術(shù)所見證實(shí)盆腔子宮內(nèi)膜紫藍(lán)色異位結(jié)節(jié)確診EMs［6］，單純行盆腔子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)并行輸卵管通液術(shù)證實(shí)輸卵管通暢，監(jiān)測卵泡指導(dǎo)同房試孕半年余未孕行IVF-ET 治療；（2）育齡婦女，月經(jīng)規(guī)則；（3）年齡≤38 歲；（4）基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）≤10.0 U／L；（5）體 重 指 數(shù)（BMI）＝18.0～24kg／m2；（6）首次接受IVF-ET 助孕；（7）獲卵數(shù)≥6個；（8）術(shù)前6個月內(nèi)未使用激素類藥物和免疫抑制劑，無多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核及惡性腫瘤病史；（9）男方無嚴(yán)重少、弱、畸精子癥及無精子癥。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除子宮肌腺癥、排除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)史、排除近年內(nèi)有其他盆腹腔手術(shù)者對卵巢結(jié)構(gòu)及功能有影響而影響排卵質(zhì)量及妊娠結(jié)局的EMs患者。

二、超促排卵方案

1.短方案（A 組）：適用于卵巢低反應(yīng)患者，雙側(cè)竇卵泡≤3 個。月經(jīng)來潮第1 天短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，達(dá)菲林，0.1mg／支，博福-益普生，法國）0.05mg／d降調(diào)節(jié)；月經(jīng)來潮第3天根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）、結(jié)合BMI，體重60kg以上促性腺激素（Gn，麗申寶，珠海麗珠制藥，75U／支）3支啟動，體重60kg以下Gn 2支啟動。

2.長方案（B組）：適用于卵巢儲備功能正常的患者，bFSH＜9 U／L，AMH≥4.76nmol／L，雙側(cè)AFC≥5個。黃體中期按體重肌肉注射長效達(dá)菲林（3.75mg／支）1.25～1.88mg，考慮到BMI大的患者可能對GnRH-a不敏感，所以體重60kg以上肌肉注 射1.88 mg，60 kg 以 下 肌 肉 注 射1.25～1.50mg降調(diào)節(jié)。

3.超長方案（C 組）：適用于EMs患者病情較重或長方案降調(diào)節(jié)后LH 仍＞5U／L 改超長方案。于上一周期的第21 天注射長效達(dá)菲林1.25～1.88mg（同長方案），28d后重復(fù)注射一次降調(diào)節(jié)。

長方案于肌肉注射達(dá)菲林后14d、超長方案于注射后21d均測定血FSH、LH、E2、孕酮（P），垂體達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（FSH＜5 U／L，LH＜5 U／L，E2＜109.8pmol／L，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm），開始使用Gn（Gonal-F，MerckSerono，德國；麗申寶，珠海麗珠制藥）150～225U 促排卵，B超監(jiān)測卵泡數(shù)量、大小及子宮內(nèi)膜厚度，測E2、P、LH，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn劑量。當(dāng)直徑≥18 mm 的卵泡≥3 個時，當(dāng)晚皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素（rHCG，MerckSerono，德國）250μg。35～36h 后陰超引導(dǎo)下取卵。取卵后黃體支持，當(dāng)日開始用黃體酮陰道凝膠（雪諾酮，MerckSerono，德國，90mg／支，1支／d）黃體支持。

三、授精方式、胚胎培養(yǎng)方法

授精方式均為體外自然短時授精，加精子與去除外周顆粒細(xì)胞的卵共孵育4～6h，早期胚胎置于37 ℃、6% CO2、5% O2培養(yǎng)箱（COOK，美國）中培養(yǎng)，采用Vitrolife公司G5系列培養(yǎng)液進(jìn)行序貫單胚胎培養(yǎng)，授精后（68±1）h觀察評估胚胎情況。

若移植日出現(xiàn)宮腔積液、內(nèi)膜厚度＜7 mm、E2＞18 300pmol／L和（或）獲卵數(shù)＞15個等則取消移植。

四、優(yōu)質(zhì)胚胎及妊娠結(jié)局判定

為預(yù)防多胎妊娠，所有患者取卵后第3天在陰道B超引導(dǎo)下移植2枚2PN、碎片＜20%、7-細(xì)胞以上優(yōu)質(zhì)胚胎；少數(shù)患者僅有1 枚優(yōu)胚時移植1 枚。移植14d抽血查HCG，移植后28d后B超檢查，見妊娠囊及胎心搏動，判定為臨床妊娠。胚胎種植率＝胎囊數(shù)／移植胚胎數(shù)。

五、激素測定

于月 經(jīng) 來 潮 第3 天、降 調(diào) 節(jié)14d 后、Gn 啟 動日、促排卵過程及HCG 日分別抽取患者靜脈血，采用CENTAUR-XP化學(xué)發(fā)光檢測儀（西門子，德國）和使用配套試劑盒測定FSH、LH、E2、睪酮（T）、孕酮（P）水平。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，方差不齊時采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況和臨床促排卵治療

與A、B 組 比 較，C 組 基 礎(chǔ)T 顯 著 升 高（P＜0.01），基礎(chǔ)T 的正常范圍為0.49～2.64nmol／L，三組基礎(chǔ)T 均在正常范圍內(nèi)，統(tǒng)計學(xué)處理有差異，但無臨床意義；Gn時間明顯增加（P＜0.05）；Gn用量、HCG 注射日E2水平和子宮內(nèi)膜厚度與A、B組均無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

二、助孕結(jié)局比較

B 組獲卵率較于A 組和C 組有增高趨勢［（77.53±18.83）% vs.（71.72±17.30）%、（68.50±19.52）%］，但 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P ＞0.05）。C組、B 組、A 組臨床妊娠率、優(yōu)胚率 和種植 率 有 升 高 趨 勢，分 別 為［47.36% （9／19）vs.44.05%（37／84）vs.41.18%（7／17）］、［（75.47±33.34）%vs.（72.63±35.37）%vs.（72.62±30.81）%］和［33.33%（12／36）vs.29.81%（48／161）vs.28.13%（9／32）］，但差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組流產(chǎn)率、異位妊娠率、重度OHSS發(fā)生率、因E2過高取消移植率、活產(chǎn)率、雙胎率與A、B組比較均無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

討 論

EMs引起盆腔解剖改變、卵巢功能和卵質(zhì)量降低、免疫改變、子宮內(nèi)膜容受性降低，影響排卵、受精、著床等生殖全過程［7-9］。選擇適合EMs患者的GnRH-a降調(diào)節(jié)方案以改善IVF-ET 妊娠結(jié)局是生殖醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)之一。

針對EMs患者IVF-ET 治療，GnRH-a可降低腹腔液中炎癥細(xì)胞因子水平，解除了其對胚胎的毒性作用，還能夠直接作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞，改善免疫狀態(tài)，增加成功率［5］。

本中心對年齡較大卵巢功能較差、年輕卵巢儲備功能正常、病情較重或長方案降調(diào)節(jié)后LH 仍＞5U／L的EMs患者分別采用短方案（A 組）、長方案（B組）和超長方案（C組）。短效GnRH-a作用時間較短，可根據(jù)患者垂體抑制程度靈活調(diào)整用藥時間及劑量，防止垂體過度抑制，減少Gn用量及時間；超長方案GnRH-a充分降調(diào)節(jié)，Gn啟動前LH 水平顯著低于長方案組，HCG 注射日可獲得良好的LH水平，可改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高臨床妊娠率。

表1 一般情況和臨床促排卵治療（±s）

表1 一般情況和臨床促排卵治療（±s）

注：與C組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；PRL：泌乳素

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不育年限（年）BMI（kg／m2）基礎(chǔ)FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L）A 組 21 30.36±3.37 4.89±2.60 21.98±4.56 7.32±2.2 1 4.80±2.23 50.34±36.58 B組 119 31.44±4.36 4.78±3.11 21.39±5.75 7.42±3.11 5.51±2.00 49.74±38.93 C組 25 30.37±3.53 3.69±2.15 20.25±2.14 7.22±1.53 4.71±2.53 48.34±33.57組別 例數(shù)基礎(chǔ) 啟動日E2（pmol／L） T（nmol／L） FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）A 組 21 199.69±130.95 1.26±0.65＊＊ 3.58±1.78 1.12±0.64 353.52±202.54 1.71±0.5 4 B組 119 197.24±139.92 1.20±0.54＊＊ 3.93±2.01 1.27±0.84 346.02±170.92 2.19±1.49 C組 25 206.61±126.71 1.42±0.81 3.27±1.46 0.80±0.21 375.33±311.83 1.39±0.67組 別 例數(shù) Gn天數(shù)（d） Gn總量（U） HCG 日E2（pmol／L） LH（U／L） P（nmol／L） 內(nèi)膜厚度（mm）A 組 21 10.97±1.75＊ 2 633.70±826.28 9 357.89±3 845.78 1.68±0.64 3.42±1.52 11.43±2.40 B組 119 11.43±2.66＊ 2 422.56±690.95 11 823.23±7 650.71 1.72±0.52 4.03±2.41 11.70±2.59 C組 25 11.89±2.33 2 400.93±752.99 11 523.14±6 917.77 1.55±0.62 3.01±1.14 11.35±2.73

表2 三組助孕結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表2 三組助孕結(jié)局比較［（±s），n（%）］

組 別 例數(shù) 獲卵率（%） MⅡ卵率（%）受精率（%）卵裂率（%）優(yōu)胚率（%）移植胚胎數(shù)（個）種植率A組 21 71.72±17.30 88.71±12.42 83.21±20.87 97.38±13.85 72.62±30.81 1.99±0.11 9／32（28.13）B組 119 77.53±18.83 89.35±14.94 84.47±22.82 97.27±11.74 72.63±35.37 2.02±0.25 48／161（29.81）C組 25 68.50±19.52 86.03±20.92 90.14±14.13 96.31±9.60 75.47±33.34 1.98±0.22 12／36（33.33）組 別 例數(shù) 臨床妊娠率 流產(chǎn)率 異位妊娠率 重度OHSS發(fā)生率E2 值過高取消率 活產(chǎn)率 雙胎率A組 21 7／17（41.18） 0／7（0） 0／17（0） 0／17（0） 1／21（4.76） 7／17（41.18） 2／7（28.57）B組 119 37／84（44.05） 1／37（2.70） 1／84（3.89） 1／84（3.89）24／119（20.17） 35／84（41.67） 11／35（31.43）C組 25 9／19（47.36） 0／9（0） 1／19（5.26） 0／19（0） 4／25（16.00） 8／19（42.11） 3／8（37.50）

有研究［2-3，10-12］發(fā)現(xiàn)，EMs患者獲卵數(shù)減少，Gn用量較高。本研究中B 組獲卵率較A 組和C 組有增高趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），一般認(rèn)為增加EMs患者獲卵數(shù)并提高卵質(zhì)量會提高妊娠率。

Barnhart等［13］和Harkki等［14］發(fā)現(xiàn)EMs患者IVF-ET 種植率和臨床妊娠率均降低。有較多的臨床報道認(rèn)為超長方案比長方案有益處。任建枝等［15］認(rèn)為延長GnRH-a使用時間方案（改良長方案）較常規(guī)長方案可提高胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。董蘭等［16］Meta分析7篇文獻(xiàn)593例EMs患者后發(fā)現(xiàn)超長方案較長方案顯著提高妊娠率，Gn總量增加。鄧華麗等［17］研究顯示EMs患者超長方案有助于改善胚胎質(zhì)量，且有提高妊娠率和種植率的趨勢。

本研究顯示，C 組比A 組、B 組有更高的優(yōu)胚率、種植率和臨床妊娠率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與A、B 組比較，C 組基礎(chǔ)T 顯著升高（P＜0.01），Gn 時 間 明 顯 增 加（P＜0.05），與 文獻(xiàn)［16］報道一致。超長方案降調(diào)節(jié)，能達(dá)到滿意的垂體降調(diào)節(jié)效果，防止過早出現(xiàn)LH 峰；但長效GnRH-a致體內(nèi)FSH 濃度長期處于低水平，使啟動Gn時竇卵泡數(shù)較少，卵泡直徑較小，從而增加Gn起始劑量及總劑量。

本院化學(xué)發(fā)光法檢測基礎(chǔ)T 的正常范圍為0.49～2.64nmol／L，但本文三組基礎(chǔ)T 均在正常范圍內(nèi)，雖統(tǒng)計學(xué)處理有差異，但無臨床意義，考慮超長方案降調(diào)節(jié)組總基礎(chǔ)T 增高，但哪些有活性，哪些沒有活性，后續(xù)我們將進(jìn)一步追蹤研究。

Hughes等［18］提出相反意見，GnRH-a等藥物治療與不用藥及安慰劑相比不能明顯改善EMs不孕患者的臨床妊娠率，并且長期使用GnRH-a會使其副作用加大，費(fèi)用增加，患者治療的依從性降低，因此本研究的超長方案選擇按體重不同，以1.25～1.88mg重復(fù)注射兩次，也部分減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且減少了對垂體的高度抑制，Gn總量與長方案組相似。

本研究嚴(yán)格遵循移植2 枚或2 枚以下胚胎原則，未出現(xiàn)3胎妊娠。本文截止2012年12月，出生嬰兒狀況做到100%隨訪，共活產(chǎn)66個嬰兒（A、B、C三組各活產(chǎn)9個、46個和11個），早產(chǎn)2例，均為雙胎妊娠，極低體重兒4例，低體重兒14例。發(fā)現(xiàn)胎兒出生畸形1例（腦積液），彩超復(fù)查積液有縮小趨勢，目前嬰兒生長發(fā)育良好。

本研究中對EMs患者按納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格入選的的短方案和超長方案例數(shù)較少，后續(xù)研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。本觀察發(fā)現(xiàn)，GnRH-a短方案、長方案和超長方案都是EMs患者IVF-ET 治療的有效手段，應(yīng)根據(jù)患者年齡和卵巢功能個體化選擇。超長方案Gn時間明顯延長，優(yōu)胚率、種植率和臨床妊娠率有升高趨勢，但要獲得更多資料，尚需開展大樣本、多中心研究。

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