莊麗麗，郝翠芳，張寧，曲慶蘭，包洪初，張鳳榮，高芹

（山東煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，煙臺(tái) 264000）

自身免疫性甲狀腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）是一種與遺傳有關(guān)的疾病，它主要以甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和甲狀腺自身抗體產(chǎn)生為特征。AITD 最主要的指標(biāo)是抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）和甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab），統(tǒng)稱為抗甲狀腺抗體（ATA），其中任何一個(gè)抗體濃度升高都可以診斷為AITD。調(diào)查發(fā)現(xiàn)育齡婦女中5%～10%患有AITD［1］，但在不孕癥婦女中AITD發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常婦女［2］，而且在碘攝入比較充足的地區(qū)，AITD 成為甲狀腺功能減退的主要原因［3］。目前越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)ATA 可引起女性不孕、自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)等不良生殖與妊娠結(jié)局［4-7］，ATA 對(duì)卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（ICSI-ET）妊娠結(jié)局是否產(chǎn)生不利影響，目前仍存在爭(zhēng)議。本文將我中心2010年3月1日至2014年10月30日行第一周期ICIS-ET 治療的不孕患者資料進(jìn)行分析。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析了2010年3月1日至2014年1月30日在我中心就診的ICSI-ET 治療的不孕患者506例。入選條件：（1）年齡23～38歲。（2）第一次行ICSI-ET 助孕（包括外院治療）。（3）月經(jīng)第3天基礎(chǔ)FSH＜10U／L，雌二醇（E2）＜292.8pmol／L，垂體泌乳素在正常范圍。（4）雙側(cè)卵巢均存在。（5）宮腔形態(tài)正常。（6）無(wú)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)病史。（7）促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）在正常范圍，既往無(wú)甲狀腺疾病史及用藥史。本中心甲狀腺功能參考值TSH：0.27～4.2 mU／L，F(xiàn)T3：2.8～7.1pmol／L，F(xiàn)T4：12～22pmol／L；甲狀腺抗體檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，TG-Ab＞115 000U／L或TPO-Ab＞34 000U／L為ATA 陽(yáng)性。按照美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)孕期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷及管理指南推薦標(biāo)準(zhǔn)［8］以TSH 2.5mU／L為界，將甲狀腺抗體陽(yáng)性及陰性組分別分為TSH≤2.5 mU／L 和TSH＞2.5 mU／L 兩個(gè)亞組。

二、觀察指標(biāo)

促排卵方案均在黃體中期或口服避孕藥第16天給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，達(dá)菲林，益普生，法國(guó)）0.05mg（標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案），皮下注射1 次／d，14d 后 復(fù) 查 超 聲 及E2、黃 體 生 成 素（LH），如果竇卵泡直徑≤5mm，E2≤109.8pmol／L，LH≤3U／L，給予果納芬（黙克雪蘭諾，德國(guó)）等促性腺激素（Gn）啟動(dòng)，超聲連續(xù)檢測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)至少1～2個(gè)卵泡直徑≥1.8cm 時(shí)給予HCG（艾澤，黙克雪蘭諾，德國(guó)）250μg皮下注射，36h后采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵，取卵后行ICSI。觀察受精率、卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率。ICSI受精率為受精數(shù)／MⅡ卵母細(xì)胞數(shù)；卵裂率為卵裂數(shù)／受精數(shù)。細(xì)胞期胚胎的分級(jí)：Ⅰ級(jí)為卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞漿均勻清晰，胚胎內(nèi)碎片≤10%；Ⅱ級(jí)為卵裂球大小略不均勻，形狀略不規(guī)則，胞漿可有顆粒現(xiàn)象，碎片11%～20%；Ⅲ級(jí)為卵裂球大小明顯不均勻，可有明顯的形狀不規(guī)則，胞漿可有明顯顆?，F(xiàn)象，碎片21%～50%；Ⅳ級(jí)為卵裂球大小嚴(yán)重不均勻，胞漿可有嚴(yán)重顆?，F(xiàn)象，碎片＞50%。本中心將第3天6細(xì)胞以上Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。優(yōu)胚率為優(yōu)胚數(shù)／（2PN 裂數(shù)＋1PN 裂數(shù)）。第3天行胚胎移植，移植后均給予黃體酮軟膠囊（Utrogestan，法杏，法國(guó)）200 mg陰道放藥q8h 行黃體支持。移植術(shù)后2 周血HCG＞20U／L為生化妊娠，5 周超聲檢查有妊娠囊確定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示并采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在TSH ≤2.5 mU／L 亞 組 以 及 TSH ＞2.5mU／L亞組患者之間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性組與陰性組間獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、妊娠率及流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異（表1）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)不論甲狀腺抗體陽(yáng)性或陰性，TSH ≤2.5mU／L組不孕患者其受精率及優(yōu)胚率均顯著高于TSH＞2.5 mU／L 組不孕患者（P＜0.05），且TSH≤2.5mU／L組不孕患者其臨床妊娠率呈增加趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間卵裂率、獲卵數(shù)及流產(chǎn)率之間無(wú)顯著性差異（表1）。

表1 各組患者ICSI-ET 臨床資料比較［（±s），n（%）］

表1 各組患者ICSI-ET 臨床資料比較［（±s），n（%）］

注：與TSH≤2.5mU／L相比較，＊P＜0.05.

組 別 例數(shù) 年齡（歲） FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） FSH（U／L） 獲卵數(shù)（個(gè)）TSH≤2.5mU／L ATA 陽(yáng)性組 92 31.77±3.39 4.80±0.61 15.95±2.33 6.18±1.44 10.51±5.59 ATA 陰性組 224 31.37±3.17 4.85±0.71 15.93±3.22 6.35±1.63 11.73±5.92 TSH＞2.5mU／L ATA 陽(yáng)性組 45 30.82±2.91 4.85±0.64 15.43±2.23 6.38±1.53 11.62±7.31 ATA 陰性組 145 30.84±3.50 4.73±0.80 15.64±2.41 6.33±1.88 12.30±6.50組 別 例數(shù) 受精率 卵裂率 優(yōu)胚率 妊娠率 早期流產(chǎn)率TSH≤2.5mU／L ATA 陽(yáng)性組 92 742／772（96.1） 723／742（97.4） 469／719（65.2） 39／92（42.4 3／39（7.6）ATA 陰性組 224 2 025／2 101（96.4）1 980／2 025（97.8）1 234／1 882（65.6） 99／224（44.1） 6／99（6.0）TSH＞2.5mU／L ATA 陽(yáng)性組 45 360／408（88.2）＊351／360（97.5） 181／318（56.9）＊ 19／45（42.2） 2／19（10.5）ATA 陰性組 145 1 252／1 408（88.9）＊1 226／1 252（97.9） 640／1 120（57.1）＊ 62／145（42.7） 4／62（6.5）

討 論

AITD 是育齡婦女最常見的自身免疫性疾病，是導(dǎo)致女性不孕和妊娠丟失的重要原因之一［8-9］，但有一部分AITD 患者常因甲狀腺功能正常而漏診，因此甲狀腺功能正常的AITD 患者進(jìn)行輔助生育技術(shù)前是否需要處理，ATA 是否影響輔助生殖技術(shù)的妊娠結(jié)局，目前尚有很大爭(zhēng)議。但是已有研究發(fā)現(xiàn)ATA 可能是導(dǎo)致輔助生育技術(shù)失敗的一種獨(dú)立因素［10-11］。近年來(lái)關(guān)于ATA 對(duì)輔助生殖技術(shù)相關(guān)結(jié)局影響的報(bào)道也逐漸增多，但結(jié)論不一。寧冰雪等［12］回顧性分析512個(gè)周期的病例發(fā)現(xiàn)，ATA 陽(yáng)性組IVF-ET 治療后受精率、優(yōu)胚率明顯降低，且流產(chǎn)率明顯高于ATA 陰性組。Toulis等［13］Meta 分析后發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能正常的AITD 患者IVF 后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是正常育齡婦女的2倍。Kim 等［14］同樣發(fā)現(xiàn)ATA 陽(yáng)性患者進(jìn)行IVF-ET 治療后種植率降低、流 產(chǎn) 率 增 加。彭 霞 等［15］和 鐘 依 平 等［16］對(duì)IVF-ET患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ATA 陽(yáng)性并未影響IVF-ET 受精率、種植率及妊娠率，但會(huì)顯著增加IVF-ET 流產(chǎn)率。但也有完全不同報(bào)道，Muller等［17］對(duì)489例患者進(jìn)行隨訪觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體并未改變IVF-ET 妊娠率。Kilic等［18］同樣發(fā)現(xiàn)ATA 對(duì)卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量并未產(chǎn)生影響。分析這些研究的差異可能是入組標(biāo)準(zhǔn)、樣本數(shù)、TSH值、授精方式等有差異導(dǎo)致。為探討ATA 對(duì)ICSI-ET妊娠結(jié)局是否也產(chǎn)生不利的影響，本研究嚴(yán)格控制入組標(biāo)準(zhǔn)，并按照TSH 水平不同進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：甲狀腺自身抗體對(duì)ICSI-ET 受精率、優(yōu)胚率、妊娠率及流產(chǎn)率并未產(chǎn)生影響，結(jié)論與Karacan 等［19］的研究一致，其對(duì)甲狀腺功能正常的AITD 患者進(jìn)行ICSI-ET 助孕后進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)ATA 陽(yáng)性患者種植率、持續(xù)妊娠率及流產(chǎn)率無(wú)明顯變化。但本研究對(duì)所有患者按照TSH 水平不同進(jìn)行再次分組后發(fā)現(xiàn)，不論是否存在ATA，TSH≤2.5mU／L組患者受精率、優(yōu)胚率均顯著高于TSH＞2.5mU／L組患者，且妊娠率呈增高趨勢(shì)。

AITD 患者導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的原因目前尚未明確，目前主要有以下幾種假說(shuō)：（1）AITD 患者存在潛在的甲狀腺功能減退，儲(chǔ)備功能降低的狀態(tài)使甲狀腺不能對(duì)妊娠期生理變化產(chǎn)生足夠的反應(yīng)［20］，從而產(chǎn)生甲狀腺素相對(duì)不足、導(dǎo)致妊娠丟失等不良妊娠結(jié)局。而IVF-ET 促排后使多個(gè)卵泡同步發(fā)育，血清雌激素處于超生理劑量，使肝臟產(chǎn)生較多的甲狀腺結(jié)合球蛋白，從而加重外周血游離甲狀腺素的缺乏，產(chǎn)生短暫的甲狀腺功能不足，AITD 患者經(jīng)過促排卵后甲狀腺對(duì)高雌激素血癥的代償能力不足，從而導(dǎo)致卵母細(xì)胞發(fā)育異常、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［21］。（2）AITD 患 者 存 在 免 疫 失 衡 狀 態(tài)［22］。ATA 陽(yáng)性反映了機(jī)體免疫系統(tǒng)的激活狀態(tài)，并且有研究顯示ATA 陽(yáng)性患者外周血T 細(xì)胞因子表達(dá)異常，子宮內(nèi)膜T 細(xì)胞浸潤(rùn)增加，以及存在母胎相互作用的免疫降調(diào)作用，從而導(dǎo)致流產(chǎn)率增加［23-24］。（3）ATA 對(duì)透明帶及胎盤產(chǎn)生不良影響。已有研究［25］證明透明帶抗體在小鼠甲狀腺組織中可識(shí)別抗原，因甲狀腺和透明帶具有相同的抗原，同樣考慮透明帶也是ATA 的靶點(diǎn)，從而認(rèn)為ATA 可能會(huì)通過對(duì)透明帶的改變來(lái)?yè)p害IVF 受精過程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)［26］，ATA 能直接與胎盤抗原相結(jié)合，并影響滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和分化，從而導(dǎo)致妊娠丟失。

本研究發(fā)現(xiàn)ATA 并未降低ICSI-ET 受精率、優(yōu)胚率，也未導(dǎo)致妊娠率降低及流產(chǎn)率升高，而我們前期觀察ATA 對(duì)IVF-ET 妊娠結(jié)局影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，ATA 陽(yáng)性伴TSH＞2.5mU／L 組患者其優(yōu)胚率降低且流產(chǎn)率顯著增加（待發(fā)表），因此考慮是否與ICSI操作本身排除了ATA 對(duì)透明帶的影響有關(guān)。Monteleone等［27］同樣也發(fā)現(xiàn)對(duì)ATA 陽(yáng)性患者進(jìn)行ICSI技術(shù)后其妊娠率得到提高。這也提示對(duì)于ATA 陽(yáng)性患者特別是既往IVF-ET 受精率低的患者給予ICSI-ET 可能會(huì)提高受精率、優(yōu)胚率，從而改善妊娠結(jié)局、降低流產(chǎn)率。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)TSH≤2.5mU／L患者超促排卵后受精率、優(yōu)胚率明顯高于TSH＞2.5mU／L 患者，妊娠率也有增加趨勢(shì)。該結(jié)果似乎驗(yàn)證了第一種假說(shuō)，超促排卵過程中對(duì)甲狀腺功能的要求要高于自然妊娠，因此TSH 在較低的水平下，促排卵后顆粒細(xì)胞對(duì)FSH反應(yīng)性增加，卵母細(xì)胞質(zhì)量會(huì)提高，從而導(dǎo)致受精率、優(yōu)胚率增加，繼而提高妊娠率。Cramer等［28］研究發(fā)現(xiàn)增高的TSH 可能會(huì)降低卵母細(xì)胞質(zhì)量從而降低卵母細(xì)胞的受精率。Dittrich等［29］和Unuane等［30］的 研 究 同 樣 發(fā) 現(xiàn)AITD 患 者TSH 小 于2.5mU／L更有利于妊娠，還建議孕期TSH 應(yīng)該控制到1.2mU／L以下［31］。通過以上研究，我們認(rèn)為助孕前不孕不育婦女的TSH 水平似乎比是否伴有ATA 具有更重要的臨床意義，更能預(yù)測(cè)胚胎質(zhì)量。

因此，建議不孕不育婦女在ICSI-ET 助孕前應(yīng)控制TSH 水平≤2.5 mU／L，以提高受精率、優(yōu)胚率，從而提高該部分患者妊娠率。而AITD患者是否可以通過進(jìn)行ICSI-ET助孕方式排除ATA 對(duì)透明帶的影響，從而較常規(guī)IVF-ET獲得更好的妊娠結(jié)局等一系列問題尚需進(jìn)一步的大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。

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