黃洋峰，蔣 薇，曾 杰

（1.四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)急診科，成都 610101；2.四川省人民醫(yī)院手術(shù)中心，成都 610072；3.四川省人民醫(yī)院急診科，成都 610072）

在臨床實踐中，診斷和判斷危重急腹癥及其預(yù)后主要是依據(jù)影像學(xué)檢查與患者疼痛的性質(zhì)、程度等臨床癥狀。然而，臨床研究表明，以患者疼痛為診斷參考標準只有47%～76%的準確性［1］。而老年急腹癥合感染發(fā)病率高，早期診斷困難，且多伴有其他慢性疾病，病情復(fù)雜，病死率高［2］。若延遲判斷又將大大增加急腹癥的發(fā)病率和病死率。然而，目前尚無系統(tǒng)的診斷和預(yù)測危重急腹癥的臨床方案。因此在疼痛與影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，建立一種簡單而準確的檢查方法成為判斷與預(yù)測危重急腹癥的迫切需要。乳酸（lactic acid，LAC）是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，它不僅是代謝性酸中毒的原因之一，而且是判斷組織缺氧和血液灌流不足的重要指標，危重急腹癥患者往往伴隨LAC的升高［3－4］；C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，CRP水平在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫癌浸潤時迅速增高，可達正常水平的2000倍［5］。二者在判斷與預(yù)測危重急腹癥感染的臨床使用價值尚未明確。本研究對本院2013年6月至2014年5月92例以危重急腹癥感染收治入院手術(shù)的老年患者血清CRP和LAC變化情況進行評估并比較分析，以期為臨床實踐提供借鑒和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年6月至2014年5月在本院進行手術(shù)的206例急腹癥感染手術(shù)患者中選取92例危重急腹癥感染老年手術(shù)患者（試驗組），年齡72～86歲，平均（78.0±4.1）歲，男60例，女32例。根據(jù)ACCP指南，患者按感染嚴重程度分為4個亞組：全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）組、膿毒血癥組、重度膿毒血癥組、膿毒血癥并休克組；排除標準：（1）未簽知情同意書患者；（2）精神病患者；（3）慢性胰腺炎患者；（4）肝腎功能障礙或不全患者；（5）年齡小于70歲患者。與此同時，采集92名健康老年人血清作為正常參考的對照組，其中男54例，女38例，年齡71～86歲，平均（77±3.9）歲，試驗組與對照組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會批準，所有入選者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法 血液標本的采集和保存：分別收集3mL于干燥管，靜置1h后，4℃ 低溫離心機4000r／min離心15min，收集上清保存于－80℃冰箱以備用。LAC采用東芝120TBAFR全自動生化分析儀進行測定，CRP采用免疫比濁法試劑盒測定（北京利德曼生化公司），所有檢測均按儀器及試劑說明書操作。

1.3 觀察指標 記錄觀察試驗組的一般臨床資料，包括感染嚴重程度、并發(fā)癥等；危重急腹癥急性疼痛期6h內(nèi)各組血清LAC水平和CRP水平；評估對比試驗組患者的預(yù)后情況與血清LAC水平和CRP水平的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 試驗組中并發(fā)急性闌尾炎30例（32.61%），急性腸穿孔34例（36.95%），急性腸梗阻28例（30.43%）。出現(xiàn)SIRS者18例（19.57%），并發(fā)膿毒血癥者24例（26.09%），并發(fā)重度膿毒血癥40例（43.47%），出現(xiàn)膿毒血癥性休克10例（10.87%）。術(shù)后恢復(fù)正常出院64例（26.09%），出現(xiàn)并發(fā)癥住院時間延遲24例（69.57%），死亡4例（4.35%），見表1。

表1 試驗組患者一般資料（n＝92）

2.2 試驗組與對照組血清CRP和血清LAC水平的比較 與對照組比較，SISR組、膿毒血癥組、重度膿毒血癥組和膿毒血癥并休克組血清LAC水平與CRP水平均明顯升高（P＜0.05）；試驗組4組中，血清LAC水平與CRP水平均隨著膿毒血癥嚴重程度增加而升高，其中膿毒血癥并休克組LAC水平明顯比SISR組、膿毒血癥組和重度膿毒血癥組高（P＜0.05），重度膿毒血癥組LAC水平明顯比SISR組和膿毒血癥組高（P＜0.05），而SISR組與膿毒血癥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；此外，與SISR組比較，膿毒血癥組、重度膿毒血癥組和膿毒血癥并休克組CRP水平均明顯升高（P＜0.05），但膿毒血癥組、重度膿毒血癥組和膿毒血癥并休克組組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 血清CRP和LAC與急腹癥感染的相關(guān)性及預(yù)后 危重急腹癥患者中，試驗組CRP水平明顯比對照組升高（r2＝0.7908，P＜0.01），試驗組LAC水平明顯比對照組升高（r2＝0.7635，P＜0.01），見圖1；試驗組中預(yù)后不良組血清CRP和LAC和水平明顯較預(yù)后良好組高（P＜0.05），見表3。

表2 各組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

表2 各組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

a：P＜0.05，與對照組比較；b：P＜0.05，與SISR組比較；c：P＜0.05，與膿毒血癥組比較；d：P＜0.05，與重度膿血癥組比較。

組別 n 男／女（n／n）血清CRP（mmol／L）血清LAC（mg／L）38 7.09±0.97 0.88±0.07 SISR組 18 13／5 79.97±13.03a1.33±0.17a膿毒血癥組 24 17／7 148.01±15.53ab 1.48±0.12a重度膿毒血癥組 40 24／16 159.66±11.75ab 2.78±0.18abc膿毒血癥并休克組 10 6／4 175.60±9.63ab 5.21±0.18對照組 92 54／abcd

圖1 CRP和LAC在危重急腹癥感染的相關(guān)性分析

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清CRP和血清LAC水平的比較（）

a：P＜0.05，與預(yù)后良好組比較。

組別 n 男／女（n／n）血清CRP（mg／L）血清LAC（mmol／L）預(yù)后良好組 64 50／14 133.81±6.261.97±0.12預(yù)后不良組 28 10／18 165.20±4.34a 3.47±0.37a

3 討 論

危重急腹癥是臨床上的常見疾病，常常危及到患者的生命，急腹癥感染導(dǎo)致膿毒癥以及合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction sydrome，MODS）是危重急腹癥患者主要的死亡原因，因此需要快速而準確地診斷。危重急腹癥所導(dǎo)致的嚴重感染會使得炎癥相關(guān)的細胞因子及炎癥介質(zhì)增加，如外周血腫瘤壞死因子（TNF－α）、白細胞介素－6（IL－6）、血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素（PGI2）等均有不同程度的增加，從而直接誘導(dǎo)MODS的發(fā)生，增加死亡風(fēng)險［6－7］。目前臨床上主要依靠病史、查體、實驗室及影像學(xué)檢查來查找明確病因，但仍無統(tǒng)一的判斷其嚴重程度的指標。臨床上較常用的實驗室指標有血培養(yǎng)、降鈣素原、D－二聚體、IL－6、血清淀粉樣蛋白A、中性粒細胞VCS參數(shù)等［8］。血培養(yǎng)是診斷膿毒血癥的金標準，但其至少需要48h，且陽性率不高，在快速診斷中可行性差。LAC是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，它不僅是代謝性酸中毒的原因之一，而且是判斷組織缺氧和血液灌流不足的重要指標［8］。CRP是機體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性相反應(yīng)蛋白，危重急腹癥感染引起的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致CRP水平升高，測定血清CRP水平有利于患者病情變化及治療療效的監(jiān)測［9］。

本研究同步檢測老年患者血清CRP與LAC兩項指標，通過比較分析，評價二者在危重急腹癥感染患者中的判斷與預(yù)測預(yù)后的臨床使用價值。研究結(jié)果顯示，血清CRP和LAC水平隨著膿毒血癥嚴重程度增加而升高，提示血清CRP和LAC的水平與急危重癥感染的嚴重程度高度相關(guān)。同時，預(yù)后不良組血清CRP和LAC濃度明顯比預(yù)后良好組高，說明二者的濃度水平與急腹癥感染預(yù)后高度相關(guān)。血清LAC在危重急腹癥感染致SISR與輕度膿毒血癥時水平升高差異并不明顯，危重急腹癥感染致膿毒血癥，重度膿毒血癥以及膿毒血癥性休克時，LAC各階段差異比較明顯。而CRP在危重急腹癥感染致SISR與輕度膿毒血癥時水平升高差異比較明顯，但危重急腹癥感染程度較重階段時差異不明顯。結(jié)果提示，CRP水平對危重急腹癥感染早期輕度時有較好預(yù)測性，而LAC對危重急腹癥感染程度較嚴重時有較好的預(yù)測性。本研究觀察了危重急腹癥感染早期（6h）CRP和LAC對患者預(yù)后作用，未進行多時間點的動態(tài)觀察，在以后的臨床研究工作中將進一步探討。

當(dāng)前，越來越多的研究趨向于多個生物標記物共同評價危重急腹癥感染的預(yù)后。本研究通過同步檢測血清CRP與LAC兩項指標，并進行比較分析，發(fā)現(xiàn)危重急腹癥感染患者血清CRP與血清LAC對感染預(yù)后的預(yù)測均具有重要參考意義，CRP水平對急腹癥感染早期輕度時有較好的預(yù)測性，而LAC對急腹癥感染程度較嚴重時有較好的預(yù)測性。在臨床實踐中，發(fā)揮各項指標的優(yōu)勢，綜合評價，可提高對危重急腹癥感染患者的診斷和預(yù)后的準確性。同時，也有利于指導(dǎo)臨床用藥。

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