周健強，付 昆，孟志斌，李洪潮

（海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷科，?？?570102）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床常見的骨性疾病，高發(fā)于老年群體［1］。隨著我國人口老齡化加劇，其發(fā)病率有明顯上升趨勢，而且年齡是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的相關危險因素［2－3］。隨著矯形外科技術的發(fā)展，全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）被臨床廣泛用于治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，其可明顯減輕患者膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能［4］。并發(fā)術后膝前痛和有限的關節(jié)活度是TKA的局限性［5－6］。臨床研究發(fā)現TKA中股骨假體屈曲位放置有利于膝關節(jié)功能恢復，但對其療效仍存在一定爭議［7－8］。本文旨在分析本院收治的行TKA股骨假體屈曲位放置對患者術后膝前痛及膝關節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年10月本院關節(jié)骨科收治的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎晚期患者60例，患者疼痛明顯且嚴重影響其日常生活，經臨床保守治療效果不顯著或無效。其中男23例，女37例；年齡55～76歲，平均（66.3±9.1）歲，將患者分為觀察組（30例35膝）和對照組（30例37膝）。排除非初次行TKA患者、體質量指數大于30kg／m2、伴有嚴重骨質疏松疾病、有股骨遠端或脛骨上端截骨史、內外翻畸形超過15°、伸膝裝置嚴重功能不全患者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 60例膝關節(jié)骨性疾病患者共有72膝需行TKA，在所有患者知情并簽署同意書前提下。手術均由資深骨外科醫(yī)生進行，所有患者仰臥并將術側下肢置于托板上，給予連續(xù)硬膜外麻醉，驅血后充氣止血帶止血，于膝正中髕上7.5cm處開始沿中線至脛骨結節(jié)內側切開皮膚，然后向下進一步打開直至伸膝裝置。然后由內側髕旁打開關節(jié)囊和滑膜，進入關節(jié)腔，除去髕下多余脂肪墊，松解髕骨韌帶，完全去除半月板和前后交叉韌帶，并進行適當軟組織松解或骨贅清理，然后進行開髓截骨假體置換。對照組患者沿股骨解剖軸方向開髓后，股骨假體于矢狀位上中立位放置，屈曲角度設置為－1°～1°；觀察組患者沿與股骨解剖軸成一定角度方向進行開髓后，股骨假體于矢狀位上屈曲放置，屈曲角度設置為2°～5°。調試膝關節(jié)軟組織平衡后，生理鹽水脈沖沖洗，骨水泥固定。骨水泥凝固后修整髕骨，復位后進行無拇指實驗，陽性患者進行髕骨假體內置或松解髕骨支持帶。為減少假體產生的偏差，術中所需膝關節(jié)假體均為美國強生公司PFC sigma RP旋轉平臺后穩(wěn)定型假體系統(tǒng)。逐步縫合關節(jié)，進行雞尾酒法關節(jié)止痛，包扎傷口。術后對患者進行一定的鎮(zhèn)痛治療，并給予常規(guī)抗感染和抗凝治療?；颊卟鹁€出院后應積極進行復健。

1.2.2 觀察指標 對所有患者進行12個月隨訪，統(tǒng)計兩組患者術前及術后12個月時HSS評分和WOMAC評分，關節(jié)角度測定儀測量術前及術后12個月兩組患者膝關節(jié)最大屈曲度，兩組患者出現術后膝前痛的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料組間差異采用t檢驗方法，資料分析采用χ2檢驗，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前及術后12個月兩組患者HSS評分、WOMAC評分及膝關節(jié)最大屈曲度的比較 與術前水平比較，治療后兩組患者HSS評分明顯增大（P＜0.05），WOMAC評分明顯減小（P＜0.05），膝關節(jié)最大屈曲度明顯增大（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組HSS評分值較大，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組的 WOMAC評分較對照組小，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的膝關節(jié)最大屈曲度明顯大于對照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者術前及術后12個月HSS評分、WOMAC評分與膝關節(jié)最大屈曲度水平的比較

2.2 兩組患者出現術后膝前痛的發(fā)生率 觀察組患者無膝前痛出現；對照組患者3例4膝，發(fā)生率為10.81%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

TKA是臨床骨科的常見手術，對于晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者或膝關節(jié)功能障礙患者來說TKA不但可以有效緩解或徹底消除膝關節(jié)疼痛，而且可以對膝關節(jié)進行矯正恢復膝關節(jié)功能，提高患者日常生活質量［9］。術后膝前痛是臨床TKA術后常見的并發(fā)癥，是因TKA術后髕股關節(jié)高接觸應力造成的軟骨骨內壓升高和髕骨運動軌跡異常的髕骨周圍軟組織損傷病變而產生的，并發(fā)膝前痛不但影響患者術后生活，而且降低假體生存率，增加患者經濟負擔［10－11］。臨床研究發(fā)現TKA術中股骨假體屈曲位放置可以一定程度上改善髕骨運動軌跡，減少術后膝前痛的發(fā)生，而且屈曲位放置可以增加屈曲間隙的對稱性提高穩(wěn)定性［12－13］。另一方面TKA術后膝關節(jié)活度是骨外科醫(yī)生關心的熱點，臨床研究發(fā)現膝關節(jié)屈曲度大于90°才能滿足人們日常生活需要［14］。臨床研究發(fā)現股骨假體屈曲，脛骨假體后傾5°放置可以使患者術后得到較為良好的關節(jié)活度。理論上TKA股骨假體屈曲放置可以增加股骨脛骨關節(jié)接觸面積，減小伸膝裝置張力，更好的重建膝關節(jié)運動力線。研究中作者將觀察組患者股骨屈曲角度為2°～5°進行屈曲位放置發(fā)現，與行TKA前水平相比較，術后12個月復查兩組患者的HSS評分均明顯增大（P＜0.05），WOMAC評分明顯減?。≒＜0.05）；觀察組患者的HSS評分略高于對照組但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而 WOMAC評分明顯低于對照組（P＜0.05）；表明TKA可有效治療患者晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，緩解患者膝關節(jié)疼痛，而且TKA股骨屈曲位放置患者的治療效果明顯優(yōu)于股骨中立位放置的患者。兩組患者TKA術后膝關節(jié)最大屈曲度均明顯增大（P＜0.05），觀察組患者膝關節(jié)最大屈曲度增大程度明顯高于對照組（P＜0.05）；說明TKA股骨屈曲位放置較股骨中立位放置有利于膝關節(jié)功能的恢復。通過對兩組患者術后膝前痛并發(fā)率的統(tǒng)計發(fā)現，觀察組行TKA股骨屈曲位放置患者術后發(fā)生膝前痛概率顯著優(yōu)于對照組行TKA股骨中立位放置患者；結果表明TKA股骨屈曲位放置可有效降低TKA術后膝前痛并發(fā)率。

綜上所述，TKA股骨假體屈曲位放置能夠顯著降低TKA術后膝前痛的發(fā)生率，減少人工關節(jié)翻修率，提高了患者術后生活質量；而且TKA股骨假體屈曲位放置能夠顯著增大膝關節(jié)最大屈曲度，改善患者術后膝關節(jié)功能，有很好的臨床應用價值。

［1］Cooper C，Dennison E，Edwards M，et al.Epidemiology of osteoarthritis［J］.Medicographia，2013，35（2）：145－151.

［2］Van Der Kraan PM，Goumans MJ，Davidson EB，et al.Age－dependent alteration of TGF－βsignalling in osteoarthritis［J］.Cell Tissue Res，2012，347（1）：257－265.

［3］Hoeven TA，Kavousi M，Clockaerts SA，et al.Association of atherosclerosis with presence and progression of osteoarthritis：the Rotterdam Study［J］.Ann Rheum Dis，2013，72（5）：646－651.

［4］Cram P，Lu X，Kates SL，et al.Total knee arthroplasty volume，utilization，and outcomes among Medicare beneficiaries，1991－2010［J］.JAMA，2012，308（12）：1227－1236.

［5］Parvizi J，Mortazavi SM，Devulapalli C，et al.Secondary resurfacing of the patella after primary total knee arthroplasty：does the anterior knee pain resolve［J］.J Arthroplasty，2012，27（1）：21－26.

［6］Pietsch M，Hofmann S.Early revision for isolated internal malrotation of the femoral component in total knee arthroplasty［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2012，20（6）：1057－1063.

［7］Seon JK，Park SJ，Lee KB，et al.Range of motion in total knee arthroplasty：aprospective comparison of High－Flexion and standard Cruciate－Retaining designs［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91（3）：672－679.

［8］Matziolis G，Hube R，Perka C，et al.Increased flexion position of the femoral component reduces the flexion gap in total knee arthroplasty［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2012，20（6）：1092－1096.

［9］Liu Z，Fu P，Wu H，et al.Patellar reshaping versus resurfacing in total knee arthroplasty－Results of a randomized prospective trial at a minimum of 7years′follow－up［J］.Knee，2012，19（3）：198－202.

［10］Yim SJ，Jang MS，Kim WJ，et al.The effect of electrocautery around the patellar rim in patellar Non－Resurfacing total knee arthroplasty［J］.Knee Surg Relat Res，2012，24（2）：104－107.

［11］孫云波，劉軍，田崢巍，等.全膝關節(jié)置換股骨切跡發(fā)生因素分析及遠期隨訪研究［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（13）：1073－1076.

［12］Anglin C，Brimacombe JM，Hodgson AJ，et al.Determinants of patellar tracking in total knee arthroplasty［J］.Clinical Biomechanics，2008，23（7）：900－910.

［13］Suggs JF，Kwon YM，Durbhakula SM，et al.In vivo flexion and kinematics of the knee after TKA：comparison of a conventional and a high flexion cruciate－retaining TKA design［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2009，17（2）：150－156.

［14］林祥波，吳海山，李曉華，等.初次全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)僵硬的相關因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（4）：245－247.