彭雪雪

[摘 要]通過(guò)對(duì)江門(mén)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算的相關(guān)政策進(jìn)行分析，結(jié)合筆者的工作經(jīng)驗(yàn)，梳理出醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算過(guò)程中存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提出成立專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)；完善監(jiān)管制度，加大稽核力度；利用信息技術(shù)，強(qiáng)化基金監(jiān)管；暢通渠道，接受社會(huì)監(jiān)督等防控措施，以期對(duì)江門(mén)市及其他地區(qū)醫(yī)保基金支付結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)防控提供參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?；?； 支付結(jié)算 ； 風(fēng)險(xiǎn)防控；江門(mén)市

[中圖分類(lèi)號(hào)]F8426 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]

2095-3283（2015）07-0157-02

一、江門(mén)市醫(yī)保基金支付結(jié)算政策概要

從2000年開(kāi)始，江門(mén)市開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付結(jié)算工作。

為規(guī)范支付結(jié)算工作，江門(mén)市制定了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。該辦法規(guī)定，參保人就醫(yī)后扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額直接在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，其后社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；參保人因各種原因未能在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算的，可持相關(guān)醫(yī)療單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算分為普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

（一）普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用被選定為普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）的參保人登記人數(shù)和門(mén)診費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年度定額包干方式結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月負(fù)責(zé)按本月實(shí)際包干人數(shù)和月度定額包干標(biāo)準(zhǔn)撥付基金給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度終了后，對(duì)年度內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例小于門(mén)診總費(fèi)用25%的及普通門(mén)診基金使用率達(dá)到85%（含85%）以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；鸢茨甓瓤偘山痤~給予支付；否則，年度結(jié)算時(shí)醫(yī)?；鹪谀甓瓤偘山痤~內(nèi)按實(shí)際發(fā)生的基金應(yīng)支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付。

（二）特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)算。

（三）住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1住院醫(yī)療費(fèi)用年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)，是以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩年參保人實(shí)際發(fā)生的出院人次平均住院費(fèi)用確定，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩年實(shí)際情況、基金收支情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整等相關(guān)因素，每?jī)赡隇橐淮握{(diào)整期，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新核定。

2年度末，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出年度決算申請(qǐng)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行決算。年度決算時(shí)，年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額超過(guò)年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)總額的，按年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算，超出部分，在10%的范圍以?xún)?nèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)以下情況給予補(bǔ)償；超出部分10%以上的，不予補(bǔ)償。（1）剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）參考上年度同類(lèi)病人的年度平均醫(yī)療費(fèi)用水平及本年度客觀因素（如收治重癥醫(yī)保病人、病癥變化）等有關(guān)情況；

（3）參考物價(jià)指數(shù)、新技術(shù)等醫(yī)療成本的變動(dòng)情況；

（4）醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況；

（5）醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支情況；

（6）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評(píng)情況。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）外部風(fēng)險(xiǎn)

1參保人欺詐、違規(guī)行為

主要有冒名就醫(yī)、偽造醫(yī)療文書(shū)等。冒名就醫(yī)是指非參?；颊叱制渌麉⒈Ｈ酸t(yī)保卡或者城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人持職工醫(yī)保參保人醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；偽造醫(yī)療文書(shū)是指參保人偽造病歷、發(fā)票、診療證明書(shū)等醫(yī)療文書(shū)，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。而醫(yī)療單據(jù)真假難辨，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因人力、物力及技術(shù)手段的限制，很難發(fā)現(xiàn)虛假的醫(yī)療單據(jù)，容易造成基金損失。

2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐、違規(guī)行為

主要有虛假住院、分解住院、過(guò)度檢查或治療等違規(guī)行為。虛假住院是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加住院人次虛構(gòu)參保人住院資料，騙取醫(yī)?；?；分解住院是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加住院人次多次為同一參保人辦理入院和出院手續(xù)；過(guò)度檢查或治療是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利益最大化為參保人提供多余的醫(yī)療服務(wù)。

3參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀的欺詐違規(guī)行為

主要有掛床住院、倒賣(mài)藥品、提供虛假證明等。掛床住院是指參保人已辦理住院手續(xù)但不在醫(yī)院接受治療，或參保患者住院期間中途回家或夜間不住在醫(yī)院的行為。倒賣(mài)藥品是指參保人持醫(yī)保卡在醫(yī)院與醫(yī)生合謀專(zhuān)門(mén)開(kāi)取醫(yī)療保險(xiǎn)能報(bào)銷(xiāo)的藥品，然后低價(jià)轉(zhuǎn)手給其他人獲取利潤(rùn)。提供虛假證明是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供內(nèi)容不真實(shí)的證明材料，用以享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇，騙取醫(yī)?；?。

（二）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

1系統(tǒng)數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)

江門(mén)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療參保人就診結(jié)算信息數(shù)據(jù)是經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)記錄和傳輸?shù)模畔⑾到y(tǒng)記錄數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確無(wú)誤，傳輸?shù)臄?shù)據(jù)是否安全可靠，是否會(huì)被人隨意篡改，歷史數(shù)據(jù)是否完整備份等，這都有可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，影響基金安全。

2經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)主要包括將自費(fèi)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤、零星報(bào)銷(xiāo)總額計(jì)算錯(cuò)誤、住院費(fèi)用年度定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算錯(cuò)誤、年度決算金額計(jì)算錯(cuò)誤、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)支付數(shù)與財(cái)務(wù)實(shí)際支付數(shù)不一致、財(cái)政補(bǔ)貼不到位擠占其他險(xiǎn)種基金、醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快造成基金收支不平衡等。另外，社保經(jīng)辦人員利用經(jīng)辦管理漏洞套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，也容易造成基金損失。

三、防范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策建議

（一）成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)

第一，成立專(zhuān)職稽核監(jiān)督機(jī)構(gòu)，配備財(cái)務(wù)、法律、醫(yī)療等專(zhuān)業(yè)稽核人員，積極參加社保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高稽核業(yè)務(wù)水平，保證稽核工作的有效開(kāi)展。endprint

第二，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)，健全組織機(jī)構(gòu)，明確崗位責(zé)任；強(qiáng)化業(yè)務(wù)運(yùn)行控制，嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)三級(jí)審核制度；規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，保證業(yè)務(wù)信息流與財(cái)務(wù)支付數(shù)據(jù)一致；強(qiáng)化社保信息系統(tǒng)建設(shè)，最大限度的實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制自動(dòng)化；加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督與管理，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，爭(zhēng)取在系統(tǒng)內(nèi)建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格、糾錯(cuò)有力的內(nèi)部控制體系。

（二）完善監(jiān)管制度，加大稽核力度

首先，完善診療服務(wù)行為管理制度，統(tǒng)一疾病、藥品、診療代碼，有效規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理范圍和標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生對(duì)參?；颊叩纳矸莶轵?yàn)、實(shí)施診療、用藥，以及處方、醫(yī)保票據(jù)和醫(yī)療文書(shū)檔案的管理納入服務(wù)協(xié)議中，并定期考核，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。

其次，建立定期檢查通報(bào)機(jī)制，聯(lián)合人社、衛(wèi)生等部門(mén)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為及結(jié)算信息實(shí)施定期檢查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目及環(huán)節(jié)要每月一查，重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)，及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的要表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰并全市通報(bào)批評(píng)，要求限期整改，情節(jié)特別嚴(yán)重的訴諸法律。

（三）利用信息技術(shù)，強(qiáng)化基金監(jiān)管

信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是及時(shí)掌握醫(yī)保結(jié)算信息，解決醫(yī)保監(jiān)管難題的重要手段。一是加強(qiáng)社保信息系統(tǒng)建設(shè)，根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)政策，準(zhǔn)確設(shè)置基金結(jié)算程序，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算工作，最大限度減少人為操作，做好事前預(yù)防工作。二是建立醫(yī)保電子審核系統(tǒng)，重點(diǎn)篩查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查、治療和用藥等違規(guī)行為，及時(shí)退回給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的事中控制。三是系統(tǒng)定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)保數(shù)據(jù)，強(qiáng)化對(duì)門(mén)診、入（?。┰骸z查、治療、用藥、結(jié)算等信息的對(duì)比分析，完成醫(yī)保的事后監(jiān)督，對(duì)異常數(shù)據(jù)跟蹤整改，減少基金損失。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的管理，將有違規(guī)行為的醫(yī)師列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，加大處罰力度，促使其不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

（四）暢通渠道，接受社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)?；鹗侨w參保人的共同財(cái)產(chǎn)，理應(yīng)接受社會(huì)監(jiān)督。為拓寬監(jiān)管渠道，提高監(jiān)管效率，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可邀請(qǐng)參保單位、個(gè)人、工會(huì)代表、人大代表、政協(xié)委員、學(xué)術(shù)專(zhuān)家以及行業(yè)專(zhuān)家組成社?；鸨O(jiān)管委員會(huì)，通過(guò)聽(tīng)取報(bào)告、檢查資料、聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)等方式對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，開(kāi)設(shè)網(wǎng)上舉報(bào)、電話(huà)舉報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)平臺(tái)， 建立舉報(bào)獎(jiǎng)狀制度，明確獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)公眾對(duì)醫(yī)保欺詐違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督，真正做到讓群眾參與管理、參與監(jiān)督，切實(shí)維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益。

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（責(zé)任編輯：馬 琳）endprint