丁錦希++田然

摘要：為改善我國(guó)藥品回款時(shí)間長(zhǎng)的問題，7號(hào)文提出“改善藥品結(jié)算模式，從交貨驗(yàn)收到付款不得超過30天。”為落實(shí)這一政策，多數(shù)省份對(duì)藥品結(jié)算制度進(jìn)行了改革。為此，將結(jié)合各省藥品結(jié)算制度改革現(xiàn)狀，分析各省制度優(yōu)劣勢(shì)，為完善我國(guó)新型藥品采購(gòu)中結(jié)算制度提供建議。

關(guān)鍵詞：藥品結(jié)算；回款時(shí)間；醫(yī)保基金；銀行融資

中圖分類號(hào)：F25

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.17.023

現(xiàn)階段我國(guó)藥品回款時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)省份藥品回款時(shí)間為137天，部分省份為122天，個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份回款時(shí)間60天左右。這直接導(dǎo)致了藥品采購(gòu)無(wú)法進(jìn)行、藥品不能按時(shí)配送、企業(yè)成本增加等問題。為解決這一系列問題，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》提出要改善藥款結(jié)算方式，“規(guī)范藥品貸款支付。醫(yī)院應(yīng)將藥品收支納入預(yù)算管理，嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間支付貨款，從交貨驗(yàn)收到付款不得超過30天?！弊源?，“30天內(nèi)結(jié)算”被正式提出。為落實(shí)這一政策，各省分別提出了相應(yīng)的藥品結(jié)算制度改革措施，本文將結(jié)合各省新型藥品結(jié)算制度，對(duì)制度優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行對(duì)比分析，為完善藥品結(jié)算制度提出建議。

1我國(guó)藥品結(jié)算制度現(xiàn)狀

為落實(shí)完善30天回款，各省方案中對(duì)藥品回款時(shí)間提出了具體要求見表1。

而根據(jù)筆者從各地調(diào)研情況來看，雖然青海省、新疆維吾爾自治區(qū)文件規(guī)定30天，但實(shí)際情況非基藥回款時(shí)間為3～7個(gè)月不等，新疆維吾爾自治區(qū)回款周期8～10個(gè)月不等，只有部分醫(yī)院對(duì)于麻醉精神類藥品及短缺藥品可以做到30天內(nèi)回款。其中，遼寧省設(shè)置過渡期，采取逐步分解，分布實(shí)施的方式，力爭(zhēng)在2016年5月之前徹底解決拖延貨款問題。而現(xiàn)階段實(shí)際回款時(shí)間仍超過60天。因此，由各省“30天內(nèi)回款”制度實(shí)施情況可以看出，多數(shù)省份并未保證藥品30天回款。

在目前基本藥物采購(gòu)政策中，配送企業(yè)承擔(dān)著資金融通或批發(fā)企業(yè)的角色，以及提前為醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金的義務(wù)。在基本藥物配送利潤(rùn)較低的情況下，藥品回款時(shí)間慢，不僅會(huì)增加生產(chǎn)、配送企業(yè)資金壓力，無(wú)形增加成本。還會(huì)進(jìn)一步降低企業(yè)所獲得的合理利潤(rùn)，打擊企業(yè)配送基本藥物的積極性，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)，威脅藥物的供應(yīng)安全。因此，為切實(shí)落實(shí)30天內(nèi)回款政策，我國(guó)急需建立新型的藥品采購(gòu)結(jié)算機(jī)制。

2各省藥品結(jié)算制度改革措施

為完成30天回款，目前我國(guó)多個(gè)省份已開始對(duì)結(jié)算制度進(jìn)行改革。根據(jù)筆者前期對(duì)各省政策文件分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)，主要存在3種改革模式。

2.1銀行融資模式—廣東省

為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠按時(shí)與交易平臺(tái)結(jié)算貨款，廣東省衛(wèi)計(jì)委及藥品交易中心從嚴(yán)格執(zhí)行60天回款規(guī)定和引入結(jié)算銀行進(jìn)行在線融資兩方面改進(jìn)醫(yī)院藥款結(jié)算管理。

2.1.1嚴(yán)格執(zhí)行60天回款規(guī)定

廣東省藥品交易平臺(tái)實(shí)行全省藥款集中結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付全部交易價(jià)款時(shí)間從收取合法發(fā)票之日起計(jì)算，最長(zhǎng)不得超過60天，交易平臺(tái)在50天會(huì)自動(dòng)預(yù)警。醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未支付，將按醫(yī)療機(jī)構(gòu)與交易機(jī)構(gòu)、結(jié)算銀行簽訂的《結(jié)算服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)條款處理。該做法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)回款有較強(qiáng)督促作用。

目前，《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易結(jié)算辦法（試行）》規(guī)定的回款時(shí)間是60天，廣東省衛(wèi)計(jì)委表示會(huì)緊跟衛(wèi)計(jì)委70號(hào)文的要求，在之后的藥品交易制度改革和新的藥品交易辦法出臺(tái)時(shí)努力將回款時(shí)間縮短至國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求的30天，通過縮短回款周期，保障“醫(yī)療機(jī)構(gòu)—藥企”間資金鏈的通暢，進(jìn)一步降低藥品生產(chǎn)企業(yè)交易成本。

2.1.2引入結(jié)算銀行進(jìn)行在線融資

廣東省在藥品交易結(jié)算時(shí)由藥品交易平臺(tái)選定9家結(jié)算銀行，協(xié)助交易平臺(tái)辦理藥品交易結(jié)算業(yè)務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)須在結(jié)算銀行開立專用資金賬戶，用于存放交易價(jià)款等款項(xiàng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用資金賬戶余額不足，逾期未支付藥品交易款項(xiàng)時(shí)，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否發(fā)起付款指令，藥品交易平臺(tái)將自動(dòng)計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)交易資金賬戶余額與到期未付藥品交易價(jià)款的差額部分，由綁定的商業(yè)銀行依據(jù)《結(jié)算服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)融資，用于支付逾期未付的藥品價(jià)款，同時(shí)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干天的免息期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)由此產(chǎn)生的還本付息與支付費(fèi)用的法律后果。融資方式包括短期流動(dòng)資金貸款、法人賬戶透支以及貿(mào)易融資（以貨幣形式發(fā)放的融資）。在該機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅能有發(fā)票確認(rèn)、60天的回款期限，再加上融資產(chǎn)生的若干天的免息期（30～60天不等），有利于緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)不開這一問題，一定程度上避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)因缺乏資金拖欠藥款現(xiàn)象。

2.2醫(yī)?；痤A(yù)付模式——重慶市

重慶市藥款結(jié)算時(shí)實(shí)施“醫(yī)保基金預(yù)付制度”，人社部每月將醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的30%撥付到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在重慶藥品交易所開設(shè)的采購(gòu)基金專用財(cái)政賬戶，用于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)支付購(gòu)藥款項(xiàng)。醫(yī)?；痤A(yù)付制減少了醫(yī)保資金藥款撥付環(huán)節(jié)，加快資金流動(dòng)，降低交易成本，保障企業(yè)交易資金安全，提高資源的優(yōu)化配置。

2.3綜合模式—浙江省

浙江省衛(wèi)計(jì)委結(jié)算改革方式是其采購(gòu)制度改革中的一個(gè)重要亮點(diǎn)，完善30天回款這項(xiàng)措施切中了藥品流通環(huán)節(jié)的要害——“量?jī)r(jià)掛鉤，款價(jià)掛鉤”，切實(shí)降低藥價(jià)。浙江省目前已出臺(tái)了相應(yīng)的特色制度，并有較好的實(shí)施效果，將藥品還款時(shí)間嚴(yán)格控制在60天內(nèi)。為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以做到30天回款，浙江省衛(wèi)計(jì)委與人社廳、財(cái)政廳分別達(dá)成共識(shí)，提出兩種措施，相互輔助共同保證回款。

2.3.1人社廳付醫(yī)療費(fèi)用

浙江省衛(wèi)計(jì)委通過與人社廳、財(cái)政廳協(xié)商提出，自2016年1月1日開始各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在次月足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付上月的醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保藥品支付額大、資金周轉(zhuǎn)困難、分級(jí)管理和協(xié)議評(píng)價(jià)情況良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以預(yù)付上一年度2個(gè)月平均額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用作為周轉(zhuǎn)金。

2.3.2引入銀行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資

浙江省藥械平臺(tái)通過設(shè)立統(tǒng)一的省藥械采購(gòu)結(jié)算賬戶，對(duì)藥品支付方式進(jìn)行變更：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在藥品交貨驗(yàn)收合格后的30天內(nèi)必須將貨款支付給結(jié)算賬戶，結(jié)算賬戶收到次日按時(shí)支付給企業(yè)。

在實(shí)施過程中，浙江省衛(wèi)計(jì)委引入銀行作為第三方結(jié)算賬戶，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第29天時(shí)向銀行撥付貨款，銀行在第30天時(shí)將貨款自動(dòng)撥付給生產(chǎn)企業(yè)。如若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按時(shí)還款，銀行結(jié)算賬戶也應(yīng)在第30天將貨款撥付于生產(chǎn)企業(yè)。目前，衛(wèi)計(jì)委正在面向全省進(jìn)行銀行招標(biāo)，預(yù)計(jì)兩家中標(biāo)。由于每月在銀行結(jié)算賬戶上成交金額較高，這將是一項(xiàng)對(duì)銀行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有利的措施。銀行在中標(biāo)后也需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按時(shí)支付時(shí)，銀行應(yīng)預(yù)先墊付，并在頭30天不收取任何利息，這樣既保證銀行利益不會(huì)受到損害，也給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分的資金流動(dòng)時(shí)間。

3新型藥品結(jié)算制度分析

3.1制度對(duì)比

根據(jù)對(duì)廣東省、浙江省、重慶市藥品回款制度梳理，筆者認(rèn)為三種模式各有特色。

其中，浙江省制度最為科學(xué)，其引入銀行作為結(jié)算賬戶進(jìn)行在線融資的政策既符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委70號(hào)文規(guī)定，又在藥款結(jié)算時(shí)保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)支付藥款。該政策從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、結(jié)算銀行三個(gè)方面，監(jiān)督和扶持相互結(jié)合。

3.2制度優(yōu)點(diǎn)

3.2.1銀行融資模式降低企業(yè)融資成本

通過互惠互利、集中開設(shè)銀行賬戶，由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，加快醫(yī)院付款時(shí)間，有利于解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金不足拖欠藥款現(xiàn)象的出現(xiàn)；同時(shí)保障中標(biāo)企業(yè)利益，降低企業(yè)融資成本和藥品生產(chǎn)流通成本，有利于提高藥品采購(gòu)的效率。

交易平臺(tái)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企之間的資金往來應(yīng)通過專用結(jié)算賬戶和專用資金賬戶辦理，將為銀行帶來可觀收益，也增加了銀行的參與積極性。此外資金從采購(gòu)訂單下達(dá)，到合同簽訂，再到接單結(jié)算，最后進(jìn)行回款都實(shí)行封閉運(yùn)行，能夠有效防范交易風(fēng)險(xiǎn)。這一政策保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、結(jié)算銀行多方利益，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了規(guī)范藥品貨款支付的目標(biāo)。

3.2.2醫(yī)?；痤A(yù)付模式可操作性高

醫(yī)?；痤A(yù)付模式相較于銀行融資模式，操作簡(jiǎn)單，生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更小。同時(shí)，醫(yī)?；痤A(yù)付模式將減輕醫(yī)院資金壓力，將為醫(yī)院提供充足的回款時(shí)間，利于醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)的運(yùn)行。江蘇省第一人民醫(yī)院孫曉陽(yáng)認(rèn)為，醫(yī)保結(jié)算不及時(shí)仍是無(wú)法保證30天內(nèi)回款的主要困難。中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖說：“必須要有醫(yī)保的參與、配合，只有在醫(yī)保及時(shí)結(jié)算的前提下，30天回款才有保證?！?/p>

3.3制度缺點(diǎn)

目前，多個(gè)省份已開始落實(shí)已有三種結(jié)算改革模式，并投入資金。然而根據(jù)筆者對(duì)試點(diǎn)城市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，三種模式有一定地域性，在落實(shí)過程中將面臨不同困難和隱患。具體有以下三個(gè)方面。

3.3.1銀行融資模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性差

銀行融資模式主要通過銀行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綁定，保證醫(yī)院及時(shí)回款給藥品生產(chǎn)企業(yè)。此模式保證了藥品生產(chǎn)企業(yè)與銀行的利益，唯獨(dú)醫(yī)院承擔(dān)了由此產(chǎn)生的還本付息與支付費(fèi)用的法律后果。在傳統(tǒng)回款制度下，主要由藥品配送企業(yè)承擔(dān)了藥品資金墊付這一功能，并保證醫(yī)院有足夠的時(shí)間回款。而隨著鼓勵(lì)一票制的落實(shí)，結(jié)算制度的改革，醫(yī)院結(jié)算壓力將增大。

目前，多個(gè)省份推行銀行融資模式時(shí)，均采用“鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)銀行”，即給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分的選擇權(quán)。對(duì)于此種損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的模式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行勢(shì)必會(huì)面臨極大困難。

3.3.2經(jīng)濟(jì)水平落后的省份醫(yī)保基金壓力大

已實(shí)施醫(yī)?；痤A(yù)付的省份有浙江省、重慶市、河南省、河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)。由此可看出，醫(yī)?；痤A(yù)付制對(duì)于各省人社廳有一定要求，更適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份。部分省份經(jīng)濟(jì)水平落后，醫(yī)?；鸩蛔悖瑢o(wú)法落實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)付制。因此，醫(yī)?；痤A(yù)付制有很大的地域性，在全國(guó)推廣仍存在很大困難，需要國(guó)家補(bǔ)償?shù)轿弧?/p>

3.3.3綜合模式較復(fù)雜，實(shí)施困難

綜合模式運(yùn)行較復(fù)雜，即需要各省衛(wèi)計(jì)委配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行銀行招標(biāo)，也對(duì)人社廳的資金支持有一定要求，工作量較大。此外，我國(guó)現(xiàn)階段各省份藥械采購(gòu)平臺(tái)仍在搭建中，在此基礎(chǔ)上將不足以給銀行融資模式提供硬件支持。

4結(jié)論與建議

通過對(duì)以上三種藥品結(jié)算制度的研究，筆者對(duì)三種制度進(jìn)行了總結(jié)，提出以下建議。

4.1政府補(bǔ)償?shù)轿唬t(yī)保及時(shí)付款

一直以來，醫(yī)保基金給付慢被認(rèn)為是醫(yī)院回款慢的主要因素，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售零差率之后，如果財(cái)政補(bǔ)貼不能到位，醫(yī)院只能拖欠貨款，企業(yè)的藥款就成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于維持運(yùn)行和發(fā)展的無(wú)息貸款。而在浙江省、重慶市現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制、機(jī)制等未發(fā)生根本改變的情況下，浙江省人社廳對(duì)于資金周轉(zhuǎn)困難、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以預(yù)付上一年度2個(gè)月平均額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用作為周轉(zhuǎn)金，保證醫(yī)院的資金流動(dòng)充分時(shí)間，保證醫(yī)院按時(shí)還款。

因此要實(shí)現(xiàn)30天還款的政策目標(biāo)，仍需醫(yī)保主管部門與財(cái)政廳主管部門相互配合?？梢栽诟魇≡O(shè)立地方政府財(cái)政專戶，由人社廳對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比例的預(yù)付，具體預(yù)付比例可以根據(jù)各省實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益制定。

4.2強(qiáng)行引入銀行結(jié)算賬戶，雙贏保支付

浙江省與廣東省相較于其他省份最大的特色在于，其引入了銀行作為第三方結(jié)算賬戶。浙江省衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為，銀行賬戶相當(dāng)于藥品采購(gòu)中的“支付寶”。由銀行賬戶與藥械采購(gòu)中心相關(guān)聯(lián)，對(duì)藥品賬款進(jìn)行支付。這一措施將對(duì)銀行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別產(chǎn)生影響。

（1）促進(jìn)銀行業(yè)務(wù)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間貨款流通金額很大，因此引入銀行結(jié)算賬戶將為銀行帶來可觀的收益。

（2）保證醫(yī)院還款時(shí)間，醫(yī)院與藥械采購(gòu)中心、醫(yī)院結(jié)算賬戶綁定。在到貨合格確認(rèn)后第29天需向銀行支付貨款，如果醫(yī)院沒有還款，銀行需為醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付在第30天內(nèi)還款，完全保證了30還款時(shí)間。

因此，各省市可以結(jié)合其自身經(jīng)濟(jì)狀況及地域特點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)?；疠^充裕的省份可以選擇醫(yī)?；痤A(yù)付制，其他省份可以強(qiáng)制與銀行融資制度互相協(xié)調(diào)。共同保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天匯款，降低藥品生產(chǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)筆者認(rèn)為浙江省保證回款制度最為科學(xué)，然而由于浙江省經(jīng)濟(jì)狀況較為發(fā)達(dá)，有其地域特點(diǎn)，在全國(guó)推廣這一制度仍需推敲并實(shí)地試點(diǎn)。