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(本文編輯郭懷印)

女性冠心病研究進(jìn)展

馬芷琴,汪啟斌

關(guān)鍵詞:女性冠心病;臨床特點(diǎn);危險(xiǎn)因素

收稿日期:(2015 01 08) (2015 01 22)

中圖分類號(hào):R541.4 R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.013

文章編號(hào):1672-1349(2015)12-1395-03

通訊作者:汪啟斌,E mail:mzq6058@sina.com

作者單位:湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北十堰442300)

隨著對(duì)冠心病基礎(chǔ)的研究深入,學(xué)者們注意到冠心病在男女發(fā)病及表現(xiàn)的差異性,人們開始注重女性冠心病(coronary heart disease,CHD)的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)后與男性的差異性。本文對(duì)女性冠心病近幾年的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　女性冠心病的特點(diǎn)

1.1 女性CHD的現(xiàn)狀 2001年以來,心臟病專家們注意到男性人群心血管病(cardiovascular disease, CD)病死率下降,而女性CD病死率則呈現(xiàn)上升趨勢(shì),一項(xiàng)針對(duì)女性患者的對(duì)比性研究認(rèn)為,僅根據(jù)缺血癥狀診斷為CHD,將有65%的女性CHD患者漏診,因?yàn)閭鹘y(tǒng)研究結(jié)論認(rèn)為各年齡區(qū)間內(nèi)CHD的發(fā)病率,女性都低于同區(qū)間內(nèi)的男性(前提是老年女性除外)。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)原因:①人口老齡化因素;②由于男女病理生理的不同,在心肌缺血男女發(fā)病機(jī)制和CD危險(xiǎn)因素都存在明顯的性別差異;③既往用于評(píng)估CHD的輔助手段缺乏特異性,敏感性較低,以致許多女性CHD患者錯(cuò)過心血管疾病治療和預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)。

1.2 女性CHD的流行病學(xué) 美國國立衛(wèi)生組織在2011年總結(jié)了CD和腦卒中發(fā)病數(shù)據(jù)后發(fā)表文章稱, 因CD導(dǎo)致的死亡是女性致死的首位原因,占全部死亡病例的1/6。女性CHD的患病率為6.1%,男性為8.3%;并且隨年齡呈遞增趨勢(shì):20歲~39歲的女性患病率為0.6%,40歲~59歲的女性為6.0%,60歲~79歲的女性為13.9%,年齡>80歲的女性為20.8%。從1980年以來,CHD的病死率逐年下降。自1997年—2002年,35歲~44歲的女性CHD患者的病死率呈上

升態(tài)勢(shì),每年增長(zhǎng)約1.3%。大于75歲的CHD患者中,女性急性心肌梗死(AMI)及致死性CHD的患病總數(shù)超過男性患者[1]。小于65歲的CHD患者中,心絞痛發(fā)病率女性高于男性11% ~27%;大于75歲的CHD中,男女心絞痛發(fā)病率無明顯差異[2]。臨床表現(xiàn)方面,女性CHD患者表現(xiàn)為心絞痛,而男性則為AMI[3]。

2　CHD的病理生理機(jī)制

2.1 冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊誘發(fā)冠脈血栓形成 以往研究認(rèn)為不論男女患者,引起心絞痛的病因均為冠狀動(dòng)脈血管狹窄,使得冠脈血流量與心肌耗氧量失衡。冠狀動(dòng)脈血管造影(coronary angiography,CAG)發(fā)現(xiàn)冠脈血管內(nèi)粥樣斑塊導(dǎo)致血管狹窄是這一學(xué)說的基礎(chǔ)。這種觀點(diǎn)指導(dǎo)下,女性CHD患者出現(xiàn)了漏診。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn),許多冠脈血管堵塞程度不嚴(yán)重的不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)生破裂,誘發(fā)冠脈血管血栓形成,這是區(qū)別于以往研究結(jié)論的新發(fā)現(xiàn),是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)最重要的病理生理機(jī)制。對(duì)于CAG時(shí)未發(fā)現(xiàn)血管阻塞的CD患者,冠脈血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查證實(shí)80%有冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊,病灶呈多發(fā)性。

2.2 微血管功能不全以及內(nèi)皮功能障礙 女性患者的微血管功能不全以及內(nèi)皮功能障礙是區(qū)別于男性的特點(diǎn),二者與CHD存在密切關(guān)聯(lián),引起冠脈血管血流量異常,出現(xiàn)心肌供血不足的臨床表現(xiàn)。女性表現(xiàn)為胸痛癥狀較輕,胸痛范圍較廣,癥狀持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)。內(nèi)皮功能紊亂,在絕經(jīng)后患者中很常見[4]。

3　女性CHD的危險(xiǎn)因素

Leuzzi等[5]通過大量研究發(fā)現(xiàn),年齡(age)、糖尿病(T2DM)和脂蛋白水平是女性CHD的高危因素。Stephen等[6]研究發(fā)現(xiàn)T2DM并發(fā)CD時(shí),女性死亡率高于男性,因此認(rèn)為T2DM是女性CHD最重要的危險(xiǎn)因素。吸煙是女性CHD主要的危險(xiǎn)因素之一。在小于55歲的女性CHD中,吸煙患者CHD的發(fā)病率是不吸煙患者的7倍,而且隨著吸煙量的增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)遞增,二者具有相關(guān)性[7]。Shaw等[2]研究顯示女性絕經(jīng)時(shí)間提前以及血液中雌激素水平下降是CHD的危險(xiǎn)因素。

3.1 高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、CHD家族史 美國AHA有關(guān)女性CHD 2004版[8]的預(yù)防指南和2007 版[9]將CHD傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素(年齡、高血壓、T2DM、血脂異常)作為女性CHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鄭昕等[10]對(duì)45歲以上和45歲以下女性冠心病患者的分組統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),在45歲以下的122例CHD患者中高血壓占52%,高膽固醇血癥占26%,糖尿病占17%,有家族史占13%;而在45歲以上的116例CHD患者中高血壓占74.8%,糖尿病占31.1%,高膽固醇血癥占62.2%,有家族史占6.4%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡威等[11]對(duì)235例疑似CHD患者多因素回歸分析認(rèn)為高密度脂蛋白膽固醇(LDL C)水平是CHD最顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 尿酸 胡威等[11]研究還發(fā)現(xiàn)高尿酸水平與女性CHD有較強(qiáng)的相關(guān)性,并提出高尿酸可能是女性CHD患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往大量的基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí),血液中尿酸水平升高,尿酸結(jié)晶在小動(dòng)脈壁沉積進(jìn)而破壞動(dòng)脈內(nèi)膜,加速LDL C氧化和脂質(zhì)過氧化反應(yīng),誘發(fā)心血管危險(xiǎn)事件。

3.3 纖維蛋白原 既往大量研究顯示,纖維蛋白原水平升高是預(yù)測(cè)CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,已經(jīng)形成共識(shí)的病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化早期血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,LDL C在動(dòng)脈壁沉積,纖維蛋白原與血小板結(jié)合干擾凝血功能,誘導(dǎo)血小板聚集后釋放進(jìn)入血液[12]。

3.4 膽紅素 Schwertner等[13]在1994年通過大量研究發(fā)現(xiàn),血液中膽紅素濃度減低時(shí),CHD出現(xiàn)危險(xiǎn)事件的幾率增加,首次提出膽紅素濃度與冠心病危險(xiǎn)事件呈負(fù)相關(guān),并認(rèn)為是新的CHD危險(xiǎn)因素,后續(xù)其他學(xué)者的研究工作也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)[14]。

3.5 其他危險(xiǎn)因素 其他危險(xiǎn)因素有炎癥因子,如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL 6);冠脈血管及腎動(dòng)脈狹窄;貧血等。

4　女性CHD與男性CHD差別的病理基礎(chǔ)

冠狀動(dòng)脈前降支為心肌前間隔以及左室前壁提供營(yíng)養(yǎng),而前降支中段出現(xiàn)粥樣斑塊后誘發(fā)血栓,導(dǎo)致心肌梗死,引起左心室重構(gòu),干擾心肌收縮功能和心臟電生理,對(duì)預(yù)后構(gòu)成影響。因此傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為前降支血管的病變是危險(xiǎn)心血管事件的預(yù)測(cè)因素。而女性CHD患者冠脈多灶性粥樣斑塊是導(dǎo)致女性CHD近年來發(fā)病率高于男性的原因。Wu等[15]研究也證實(shí)了女性CHD前降支病變發(fā)病率較男性高。

5　女性CHD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

已經(jīng)為大家所熟悉的評(píng)分系統(tǒng)有三個(gè)。

5.1 Framingham評(píng)分系統(tǒng) 學(xué)術(shù)界已經(jīng)熟知的Framingham危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)可以預(yù)估未來10年內(nèi)的CHD死亡或AMI的風(fēng)險(xiǎn),并為臨床治療提供幫助,該系統(tǒng)劃為低度危險(xiǎn)。但是這一點(diǎn)在后續(xù)其他學(xué)者研究結(jié)論提出了質(zhì)疑,原因是這部分低度危險(xiǎn)的患者心臟危險(xiǎn)事件發(fā)病幾率高于預(yù)期。

5.2 Reynolds評(píng)分系統(tǒng) Reynolds系統(tǒng)對(duì)于性別差

別是十分敏感的評(píng)估工具,被Framingham評(píng)為中危的患者仍然有40%可以進(jìn)行更深入的危險(xiǎn)分層[16]。

5.3 美國AHA心血管疾病危險(xiǎn)分層 美國AHA在2011年女性CD預(yù)防指南中闡述,既往有明確的CD、T2DM、慢性腎病及10年CD患者中,大于10%的女性患者被劃為高度危險(xiǎn)組;對(duì)于有代謝綜合征、并存自身免疫性疾病、亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化、不良生活方式的女性,被認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)。

6　女性CHD臨床特點(diǎn)

女性心絞痛的癥狀不具備典型表現(xiàn),通常表現(xiàn)為背部疼痛,胸部疼痛,呼吸不暢或呼吸困難,食欲下降,腹部飽脹感,進(jìn)食或未進(jìn)食有惡心,伴有或不伴有嘔吐,體力下降,甚至表現(xiàn)為下頜部疼痛,頸部疼痛,更多的女性患者喜歡使用帶有情緒色彩的形容詞[17]。約50%的女性AMI患者以往沒有胸痛經(jīng)歷,有70.7%的患者AMI發(fā)生前1個(gè)月有極度疲乏,47.8%的患者有睡眠障礙,42.1%的患者有呼吸困難。既往有T2DM的女性ACS表現(xiàn)為呼吸困難[4],冠狀動(dòng)脈造影顯示,在以胸痛為主訴就診的女性患者中,50%患者的冠狀動(dòng)脈沒有阻塞[5]。

7　女性CHD輔助檢查

ECG、TET在女性CHD診斷中,與男性相比敏感性和特異性較低,有61%的敏感性,70%的特異性,均低于男性[18]。靜息心電圖有ST T改變,但沒有特異性。T波改變,主要表現(xiàn)為復(fù)極化異常。Duke運(yùn)動(dòng)平板積分方法將心絞痛癥狀、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及ST段改變3個(gè)方面綜合起來評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)缺血性心臟病的死亡率效果更好。

對(duì)于合并心絞痛而CTA正常的女性CHD中,半定量冠狀動(dòng)脈血流檢查可以評(píng)價(jià)心臟微血管異常和心臟儲(chǔ)備功能的下降可以明確病變,有以下幾個(gè):正電子發(fā)射斷層顯像;心臟核磁共振;經(jīng)胸高頻諧波超聲心動(dòng)圖;經(jīng)食道多普勒超聲心動(dòng)圖;冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲(IVUS);負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查:為了更準(zhǔn)確評(píng)估心臟功能及心肌缺血,可以選擇這種檢查;藥物負(fù)荷試驗(yàn):部分女性患者不能耐受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查,可以改用藥物負(fù)荷試驗(yàn)。美國通常使用多巴酚丁胺,歐洲偏好使用雙嘧達(dá)莫。前者較后者的敏感性高,研究顯示,負(fù)荷超聲心動(dòng)診斷的敏感性為84%,特異性為76%[18]。核素心肌灌注顯像:可以評(píng)價(jià)心臟容積、功能及室壁充盈缺損,在女性CHD的診斷中,具有較高的診斷價(jià)值;冠狀動(dòng)脈造影:具有較高的特異性和敏感性,尤其是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊造成的血管狹窄,可以同時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)溶栓及放置支架,已經(jīng)作為臨床CHD的必備檢查。

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(本文編輯郭懷印)