楊 有 弟 鄭 璇＊

(重慶師范大學(xué) 重慶 400047)

一、引言

隨著科技的發(fā)展，各種替代性或補(bǔ)償性聽力輔具的出現(xiàn)對聽力障礙者的言語康復(fù)有著非常重要的作用，人工耳蝸?zhàn)鳛楫?dāng)今世界最成功的人體功能替代器件之一，通過將聲音處理轉(zhuǎn)換為電刺激信號，繞過內(nèi)耳毛細(xì)胞之前的聽覺通路，直接刺激聽覺神經(jīng)，并最終在大腦中產(chǎn)生聲音的感知與理解［1］。經(jīng)過術(shù)后的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，人工耳蝸已經(jīng)不同程度地恢復(fù)了重度聽障者的聽覺能力，并使其逐步獲得語言發(fā)展，可以讓大部分聽障兒在安靜環(huán)境下具備基本的語言交流能力。自20 世紀(jì)80 年代人工耳蝸應(yīng)用于臨床以來，其有效性、安全性、可靠性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，人工耳蝸植入成為目前公認(rèn)的治療重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾的唯一有效手段［2］。在全世界范圍內(nèi)，截至2010 年12 月，全球人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)患者總數(shù)已近20 萬例［3］。1995 年，我國開展第一例人工耳蝸植入后，植入量逐年增加，累計植入量達(dá)到近萬人，年手術(shù)量上升到2000 多例。隨著人工耳蝸臨床技術(shù)的迅速普及，如今全國開展人工耳蝸植入手術(shù)的醫(yī)院已超過60 家。人工耳蝸技術(shù)是聽障兒童回到有聲世界的基礎(chǔ)，但術(shù)后科學(xué)的言語康復(fù)訓(xùn)練是其回歸社會的必備條件［4］。國內(nèi)研究者曾就人工耳蝸植入后康復(fù)效果及其評估進(jìn)行過一系列研究，但由于我國人工耳蝸植入技術(shù)起步較晚，仍缺乏對在漢語環(huán)境下聽障兒童康復(fù)教育和方法的系統(tǒng)研究，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一教材和統(tǒng)一康復(fù)教育模式。

本研究在閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析與總結(jié)，歸納了人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復(fù)應(yīng)用效果及其影響因素，總結(jié)了人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復(fù)對策，以期為相關(guān)專業(yè)人員、教師和家長提供參考。

二、人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復(fù)應(yīng)用效果

區(qū)建國等認(rèn)為人工耳蝸植入對于極重度失聰兒童的聽力和言語認(rèn)知能力的發(fā)展是非常有益的［5］。周麗君通過對92 例7 歲以下植入人工耳蝸的語前聾兒童進(jìn)行分階段的聽覺、言語康復(fù)效果評估，結(jié)果表明人工耳蝸能夠幫助重度聽力障礙者改善聽力，術(shù)后經(jīng)過一年的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，植入者在聽覺識別和語言能力上較術(shù)前有顯著提高［6］。張蕾等通過對615 例人工耳蝸植入兒童的言語康復(fù)效果進(jìn)行跟蹤評估，發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入不僅有利于提高聽力障礙兒童的言語感知能力，同時也對聽力障礙兒童的語言發(fā)展、言語可懂度的提高具有巨大的貢獻(xiàn)［7］。曹克利等認(rèn)為人工耳蝸植入對兒童的聽力、語言能力及心理健康等多方面發(fā)育提供了幫助［8］?？梢?，人工耳蝸植入對聽障兒童的聽覺和語言能力的改善有著明顯效果，并進(jìn)一步對其心理健康產(chǎn)生積極作用，為聽障兒童早日融入主流社會打下基礎(chǔ)。

也有研究者通過對聽能良好人工耳蝸學(xué)齡兒童的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其閱讀能力可達(dá)普通兒童之平均水平［9］。Peter 在一篇有關(guān)言語可懂度的綜述中提到，早期植入人工耳蝸的兒童在發(fā)聲能力方面超出人們原先預(yù)想的水平，而且他們的言語可懂度可在植入后長達(dá)10 年內(nèi)仍然獲得逐步提高［10］。

三、人工耳蝸植入后聽障兒童言語康復(fù)的影響因素

(一)年齡因素

已有研究顯示，對于語前聾患者在人工耳蝸植入前進(jìn)行術(shù)前評估時，患兒年齡是一個需要考慮的重要因素。張蕾等通過對615 例單側(cè)人工耳蝸植入后言語的評估，發(fā)現(xiàn)年齡越小，人工耳蝸植入后的言語康復(fù)效果越明顯、進(jìn)步速度快［11］。崔勇等通過對以漢語普通話為母語的語前聾兒童人工耳蝸植人術(shù)后1 年的言語識別率的研究，證明早期植入可以有效改善語前聾兒童言語識別率［12］。李瑩等采用《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標(biāo)準(zhǔn)及方法》分析患兒CI 植入后6 個月和12 個月的情況，結(jié)果顯示人工耳蝸的康復(fù)效果和植入年齡關(guān)系密切:植入年齡小者聽覺康復(fù)較快，植入年齡稍大者言語康復(fù)較快［13］。于海玲等的研究也證明人工耳蝸植入年齡越小聽覺言語改善效果越好［14］。在美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展的一項(xiàng)調(diào)查中，2 歲之前接受人工耳蝸植入的兒童，6 歲時測試得出的言語可懂度(80%)高于2 歲之后植入的兒童，25 -36 個月植入人工耳蝸的兒童中雖然也有相當(dāng)部分兒童獲得較高的可懂度，但是比例要比2 歲之前植入的年齡組低［15］。英國Stacey 對植入人工耳蝸的兒童、父母、教師進(jìn)行問卷調(diào)查，并用多重回歸分析兒童本身和家庭等多種因素對人工耳蝸效果的影響，結(jié)果顯示在年齡、性別、聽力損失程度、父母職業(yè)情況、耳聾發(fā)病時間等條件相對固定時，植入人工耳蝸效果較好，特別是能顯著改善5 歲以前植入的患兒的聽覺表現(xiàn)和口語交流技巧［16］。

(二)殘余聽力及術(shù)前助聽器佩戴

國內(nèi)一些研究認(rèn)為殘余聽力的存在及植入人工耳蝸前助聽器佩戴對提高植入耳蝸后聽覺言語改善效果有明顯幫助［17-18］。Gordon 等的研究表明，有殘余聽力的兒童術(shù)后開放性言語識別率高于無殘余聽力者，且佩戴助聽器者效果更好［19］。

(三)家庭因素

家長對人工耳蝸的了解、對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識以及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等，均會影響聽障兒童術(shù)后的康復(fù)效果［20-21］。李東梅等提出，良好的經(jīng)濟(jì)條件可以使家庭有條件及早確診，并提供積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備，可在較小年齡進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)，并且術(shù)后能給孩子選擇專業(yè)的有效的聽覺言語康復(fù)方式［22］。郗昕等認(rèn)為人工耳蝸的總體表現(xiàn)有很大差異，植入過程中需要考慮患者家庭的支持［23］。鄭軼新指出聾兒家長對人工耳蝸的效果期望過高，在術(shù)后康復(fù)過程中缺乏毅力劃喪失信心，這都將會影響聾兒康復(fù)效果［24］。

(四)植入后康復(fù)訓(xùn)練時間

康復(fù)訓(xùn)練是人工耳蝸植入過程中一個必不可少的部分，很多研究顯示植入時間越長，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間越長，人工耳蝸植入患者的聽覺康復(fù)效果越明顯［25-26］。

(五)交流方式

有研究發(fā)現(xiàn)使用口語交流的兒童其聽力及言語能力均高于使用手語交流的兒童［27］。Osberger 等認(rèn)為口語交流的兒童其言語感知和言語可懂度水平高于使用綜合溝通法的兒童［28］。

綜上所述，人工耳蝸植入要綜合考慮多種因素，目前的研究普遍認(rèn)為植入年齡越小，聽障兒童術(shù)后聽覺語言康復(fù)效果越明顯，進(jìn)步更快;術(shù)前有殘余聽力、術(shù)前佩戴助聽器對術(shù)后康復(fù)有積極作用;家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母文化水平、父母的期望值都會在一定程度上影響聽障兒童的康復(fù)效果;植入后康復(fù)訓(xùn)練時間越長效果越好，要重視聽覺言語的長期培建;聽障兒童手術(shù)前后使用的交流方式亦可能對其康復(fù)效果產(chǎn)生影響;另外術(shù)后康復(fù)模式、植入裝置的選擇和調(diào)試等影響因素也不容忽視。

四、人工耳蝸植入后聽障兒童的言語康復(fù)對策

(一)制定完整的教育康復(fù)計劃

因每個聾兒術(shù)前情況各有不同、術(shù)后康復(fù)時間有長有短、術(shù)后進(jìn)步有快有慢，這就決定了每個兒童都應(yīng)當(dāng)有不同的訓(xùn)練計劃和方案。教師應(yīng)根據(jù)每個孩子的具體情況制定訓(xùn)練計劃，對聾兒進(jìn)行“單獨(dú)訓(xùn)練”顯得極為重要［29］。張蕾等對通過對615 例人工耳蝸植入兒童的言語語言能力進(jìn)行一年的跟蹤評估，分析了其言語語言能力發(fā)展的規(guī)律，該研究同時也說明了個別化教育康復(fù)方案的有效性［30］。

(二)遵循兒童身心發(fā)展的特點(diǎn)及兒童言語康復(fù)的規(guī)律

語前聾兒童在開機(jī)聽到聲音后，他們的聽力年齡只有0 歲，需要從察覺聲音開始，逐漸學(xué)會區(qū)別和確認(rèn)聲音、理解言語、發(fā)展說話等，從而建立自己的聽覺言語系統(tǒng)，此過程與正常兒童的聽覺發(fā)展過程類似［31］。吳海生等提到言語訓(xùn)練階段是在詞匯積累的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練聾兒多說，由單字到短句，由簡到繁，由少到多，逐漸做到能聽懂別人語言，使別人聽懂自己語言［32］。因此教師和家長應(yīng)尊重兒童語言獲得的心理順序和學(xué)習(xí)特點(diǎn)，例如在游戲中加強(qiáng)對各種聲響識別的練習(xí)，提高其聽覺識別能力，在生活環(huán)境中進(jìn)行練習(xí)，讓聽障兒熟悉自然環(huán)境的聲響。

(三)重視家長的作用

龍墨認(rèn)為家長是聾兒最親近的人，也完全可以承擔(dān)康復(fù)訓(xùn)練教師的職能，但要扮好這個角色，在術(shù)前即應(yīng)開始學(xué)習(xí)人工耳蝸知識，最好經(jīng)過康復(fù)中心的家長培訓(xùn)班系統(tǒng)學(xué)習(xí)，術(shù)前根據(jù)兒童的基礎(chǔ)作好康復(fù)訓(xùn)練起點(diǎn)，術(shù)后及時進(jìn)入角色［33］。丁小美等以120 例人工耳蝸植入兒童家長為調(diào)查對象，結(jié)果證明人工耳蝸植入兒童家長在心理調(diào)適、社會資源以及家長溝通與社交幾方面都需要親職教育，而較好運(yùn)用親職教育的家長對患兒術(shù)后適應(yīng)過程及成長有較好的影響［34］。一般來說，兒童植入人工耳蝸后從言語的感知到言語的運(yùn)用自如是一個非常漫長的過程，需要父母、專業(yè)人員和教師的通力合作和堅持，而家長在其中發(fā)揮著不可替代的作用。

五、聽障兒童言語康復(fù)研究狀況與展望

近年關(guān)于聽障兒童人工耳蝸植入后言語康復(fù)方面的研究已經(jīng)取得了一些成就，研究者肯定了人工耳蝸的植入效果;對人工耳蝸植入相關(guān)影響因素的研究比較全面，涉及個體、家庭和當(dāng)前技術(shù)等各個方面，并針對性地提出了一些對策。但研究仍有一些不足:

(一)研究內(nèi)容和研究方法

國內(nèi)研究對象多是兒童，研究內(nèi)容主要集中在人工耳蝸術(shù)前評估、術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果和言語康復(fù)相關(guān)影響因素方面，也有研究者開始進(jìn)行言語發(fā)聲能力、漢語聲調(diào)言語識別、認(rèn)知學(xué)習(xí)能力、音樂識別及生活質(zhì)量等方面的研究，但對噪聲環(huán)境下、多人交談、支持性服務(wù)等方面進(jìn)行深入探討的研究幾乎沒有。研究方法多采用問卷調(diào)查法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計法，對研究對象缺乏長期跟蹤，缺少實(shí)證研究與質(zhì)性研究。

(二)研究范圍

我國聽力言語康復(fù)研究是由一批醫(yī)學(xué)背景的專家首先推動，因此聽障兒童言語康復(fù)的成就主要集中在醫(yī)學(xué)和聽力學(xué)上，多圍繞聽覺矯治與病理分析等領(lǐng)域，而在教育學(xué)、心理學(xué)、語言學(xué)等領(lǐng)域的研究極少。相對而言國外研究則比較詳細(xì)，范圍更廣，涉及醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、語言學(xué)等各個方面。

總體來說，國內(nèi)關(guān)于人工耳蝸植入的研究中，不論理論還是實(shí)踐方面都還很薄弱，研究對象單一，主要針對兒童，關(guān)于成人的比較少。研究層次較淺，特別是針對漢語語音、語調(diào)等多樣本的研究報道很少。人工耳蝸植入缺少社會支持保障，因個體差異巨大，同時受家庭等多種情況影響，且缺少統(tǒng)一的聽覺康復(fù)效果評估標(biāo)準(zhǔn)，判定植入個體康復(fù)效果的好壞就缺乏客觀的依據(jù)，這些影響個體刺激感知的諸多因素仍然需要深入探討與研究。把心理學(xué)、教育學(xué)、社會學(xué)、語言學(xué)等結(jié)合起來是研究者大有可為的一個新領(lǐng)域，對患者教育安置后語言習(xí)得長期性的跟蹤調(diào)查也很重要。由于研究中使用的康復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)不同和目前技術(shù)的局限，相關(guān)文獻(xiàn)較少，研究也不深入，也許未來應(yīng)該多轉(zhuǎn)向?qū)π碌脑u估方法的研究。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，我們期待人工耳蝸質(zhì)量和服務(wù)的進(jìn)一步提高，包括更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確的評估方法、更完美的社會支持服務(wù)體系(在更大程度上減輕聽障兒童家長面對的經(jīng)濟(jì)壓力)以及家?？祻?fù)機(jī)構(gòu)一體化的康復(fù)模式。同時希望家長根據(jù)孩子的實(shí)際情況為孩子選擇最佳的教育安置方式，爭取讓每一位聽障兒童達(dá)到最佳的術(shù)后康復(fù)效果，早日進(jìn)入主流社會。

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