高靜 申靜

1.南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；2.天津市口腔醫(yī)院國際診療中心，天津 300041

根尖周病是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，多為牙髓病的繼發(fā)病，主要由根管內(nèi)的感染通過根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)，導(dǎo)致正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致牙槽骨喪失[1]。根尖病損的診斷和治療需要全面的臨床檢查和影像學(xué)檢查，由于慢性根尖周炎一般無明顯的自覺癥狀，所以影像學(xué)檢查是臨床檢查不可或缺的輔助手段，并且通常是觀察病變是否存在的唯一方法。傳統(tǒng)的根尖片是檢查根尖病損、病變愈合或持續(xù)感染的標(biāo)準(zhǔn)方法，但根尖片是對三維物體的二維成像，由于本身的局限性并不能提供準(zhǔn)確的診斷。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）作為一種三維成像技術(shù)，其可從矢狀位、冠狀位和軸位顯示組織的三維結(jié)構(gòu)，克服了根尖片二維圖像重疊、變形等缺陷，在牙體牙髓疾病的診斷中應(yīng)用日益增多。CBCT在20世紀(jì)90年代被引進(jìn)應(yīng)用于口腔頜面部影像學(xué)檢查，在過去20多年里這項技術(shù)迅速發(fā)展，因其掃描速度快、輻射劑量低、空間分辨率高、三維成像等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于口腔領(lǐng)域。本文就CBCT與根尖片在根尖病損識別中的差異研究進(jìn)展作一綜述。

1 根尖骨質(zhì)缺損的評估

根尖周炎的早期診斷對病變的控制有重要的意義，如果能夠在尚無明顯的根尖周透射影時及時采取根管治療，更易獲得良好的療效。但一些慢性根尖周炎缺乏典型的臨床癥狀，根尖片由于其局限性常不能檢測到一些根尖周病損，根尖片是以二維圖像的形式顯示三維物體及其周圍結(jié)構(gòu)，根尖片僅顯示重疊的近遠(yuǎn)中向骨質(zhì)破壞，不能顯示頰舌向骨質(zhì)破壞。根尖周牙槽骨至少達(dá)到30%～50%的脫礦程度才能在根尖片上顯示出透射影像[2]。骨皮質(zhì)厚度及病損在牙槽骨中的位置均會影響病損在根尖片上的表現(xiàn)。與根尖片相比，CBCT在觀察骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和根尖骨質(zhì)吸收方面具有更高的靈敏度。

Abella等[3]對161個診斷為牙髓壞死的牙齒分別拍攝CBCT和根尖片，結(jié)果顯示，根尖片檢查發(fā)現(xiàn)38.8%的牙齒有根尖透射影像，CBCT檢查發(fā)現(xiàn)57.6%的牙齒有根尖透射影像，CBCT和根尖片的檢查結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。在Liang等[4]的一項研究中，將人尸體下頜骨上的牙齒拔出后，用牙科鉆人造不同直徑根尖骨缺損，再將拔出的牙齒復(fù)位。然后分別用根尖片和CBCT觀察根尖骨質(zhì)缺損及缺損大小，CBCT的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為1，相比根尖片分別為0.64和0.79，有33%的缺損根尖片沒有發(fā)現(xiàn)，CBCT在診斷根尖骨缺損中較根尖片更為精確。張杰等[5]收集臨床上頜切牙診斷為慢性根尖周炎的患牙38顆和健康對照牙10顆，用根尖周指數(shù)（periapical index，PAI）對根尖片進(jìn)行分級評定，結(jié)果表明CBCT可以顯示根尖片不能明確判定的根尖周骨病損（PAI=2），揭示PAI為3～5時根尖骨質(zhì)病損范圍并非逐級擴(kuò)大，其在軸位、矢狀位和冠狀位方向骨質(zhì)破壞的最大徑范圍可交叉重疊，根尖片在反映上頜切牙根尖周狀況時有一定的局限性，可能會低估根尖病損的大小。

不同角度的X線根尖片能否提高牙齒解剖結(jié)構(gòu)或病損檢出率的研究較少且結(jié)果不具備一致性。Klein等[6]發(fā)現(xiàn)采用右側(cè)20°或左側(cè)30°水平角度的根尖片能明顯提高下切牙雙根管的檢出。Folk等[7]通過在人尸體標(biāo)本頜骨上用牙科鉆人造根尖骨缺損，評估X線水平15°角度變化的根尖片發(fā)現(xiàn)病損的準(zhǔn)確性，結(jié)論為在0°和15°角度的X線片發(fā)現(xiàn)病損的準(zhǔn)確性沒有差別。So?ur等[8]通過酸化學(xué)性誘導(dǎo)尸體下頜骨牙齒根尖周骨質(zhì)缺損，通過拍攝兩張10°水平角度差別的X線片，比較根尖片能否達(dá)到CBCT檢測病損的準(zhǔn)確性，結(jié)論為兩張不同角度的根尖片并不能增加根尖病損的檢測準(zhǔn)確性，CBCT的準(zhǔn)確性更好。

與根尖片相比，CBCT在發(fā)現(xiàn)根尖骨質(zhì)缺損中有絕對的優(yōu)勢，然而CBCT的應(yīng)用也存在一些局限性。在Pope等[9]比較CBCT與根尖片評估健康牙齒根尖牙周膜寬度的研究中，健康牙齒的根尖牙周膜寬度在CBCT中顯示不同程度的增寬，如果根尖透射影像大于1～2 mm被定義為存在根尖周炎癥，19%的健康牙齒會被診斷根尖周炎。筆者認(rèn)為CBCT在診斷根尖病損中敏感性較高，但特異性相對較低，可能導(dǎo)致假陽性診斷的發(fā)生。因此臨床上診斷根尖周炎時要結(jié)合患牙的臨床癥狀及影像學(xué)檢查手段綜合分析，以免造成對健康牙齒的過度診斷及治療。

2 根尖周病根管治療預(yù)后評估

根管治療是治療根尖周病最常用的方法，文獻(xiàn)報道的成功率為40%～97%[10]。對根尖周病根管治療預(yù)后進(jìn)行評估并發(fā)現(xiàn)治療中可能存在的問題和缺陷，將有利于找到有效的針對性解決方案，進(jìn)一步提高根管治療成功率。Wu等[11]建議根管治療后的隨訪時間為2年，在治療后1年，應(yīng)該對所有治療的牙齒進(jìn)行評估，并將之分為3類：1）沒有癥狀，也沒有根尖透影區(qū)；2）有癥狀或根尖透影區(qū)未改變或擴(kuò)大，需進(jìn)一步治療；3）有希望愈合，沒有癥狀但透射影像范圍減少，可繼續(xù)觀察1年明確是否出現(xiàn)根尖周病變。臨床上評價根管治療療效，主要是依據(jù)患者的主觀癥狀和臨床檢查結(jié)果。根管治療后無臨床癥狀并不代表病變消失，影像學(xué)檢查是評估治療效果的客觀指標(biāo)。影像學(xué)檢查方法主要包括根尖片、CBCT。多年來，臨床上根尖片是評估根管治療預(yù)后的主要方法。觀察根尖片時，應(yīng)該對根管治療前后的情況進(jìn)行比較。當(dāng)患牙完全愈合時，牙根周圍的牙周膜輪廓清晰，無增寬，根尖區(qū)骨質(zhì)無透影區(qū)。當(dāng)根尖周存在X線透影區(qū)時，應(yīng)明確病變是否發(fā)生變化。根尖片不能準(zhǔn)確反映根尖周的三維情況，只有當(dāng)皮質(zhì)骨有足夠缺損或脫礦時才能在根尖片上顯示透射影像，根尖片上無透影區(qū)并不能說明沒有骨組織病損或病損組織已經(jīng)恢復(fù)。Barthel等[12]發(fā)現(xiàn)根管治療后的患牙根尖片上有根尖透影區(qū)存在時，組織學(xué)上均表現(xiàn)為中度或重度炎癥；當(dāng)根尖片上顯示根尖周區(qū)域無透射影像時，組織學(xué)上仍然有45%的患牙有根尖周炎癥。所以使用根尖片有時會導(dǎo)致評價偏差。隨著CBCT應(yīng)用逐漸廣泛，大量的研究顯示CBCT在根尖周病診斷中的精確性，但是關(guān)于CBCT在根管治療后根尖狀況的研究較少。CBCT檢查可以通過連續(xù)的斷層掃描和重建獲得患牙和根尖周組織的三維直觀圖像。Cheung等[13]的一項研究顯示：與根尖片相比，應(yīng)用CBCT顯示出根管治療后牙齒根尖透射影像檢出率高。該研究選擇了在2001—2005年間接受上頜或下頜磨牙根管治療的60名患者，在2009—2010年對60名患者做回訪研究，對根管治療后的磨牙分別拍攝根尖片和CBCT。所有的影像檢查結(jié)果由兩名經(jīng)過校準(zhǔn)的觀察者（1名牙體牙髓醫(yī)生，1名放射科醫(yī)生）按照PAI進(jìn)行評估，有根尖透射影像被定義為PAI≥2。研究結(jié)果顯示，根尖片和CBCT在根管治療后牙齒的根管數(shù)目、根尖缺損的近遠(yuǎn)中向及冠根向直徑上有顯著差異，CBCT的準(zhǔn)確性高于根尖片。在Patel等[14-15]的一項臨床研究中，第一部分觀察151顆診斷為牙髓病的牙齒治療前根尖狀態(tài)，分別拍攝根尖片和CBCT，根尖片顯示20%的牙齒有根尖骨質(zhì)缺損，CBCT顯示48%的牙齒有根尖骨質(zhì)缺損。與CBCT相比，根尖片的局限性可能隱藏了病變。第二部分用根尖片和CBCT觀察患牙根管治療1年以后的根尖狀態(tài)，結(jié)果根尖片顯示有92.7%的治愈率（無根尖透射影像），CBCT顯示有73.9%的治愈率，根管治療后CBCT顯示較根尖片低的治愈率。

以組織病理學(xué)作為金標(biāo)準(zhǔn)評價根尖片診斷根尖周病損可靠性的研究表明，根尖片的陰性預(yù)測值為0.20～0.74，平均為0.5，即根尖片上根尖周影像表現(xiàn)正常的病例中只有一半在組織學(xué)上真正正常，另一半則可能為根尖周炎。由此帶來的問題是在以往采用根尖片評價根管治療療效的資料中都可能過高估計了成功率[16]。根管治療的目的是最大程度地清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)并使根尖周組織恢復(fù)正常，根尖周病的患牙根管治療后用CBCT評估預(yù)后，可及早發(fā)現(xiàn)治療失敗的患牙，為進(jìn)一步治療提供科學(xué)指導(dǎo)。

3 根管治療后疾病的診斷評估

根管治療后疾?。╬ost-treatment endodontic disease，PED）是指根管治療后患牙的根尖周病變未愈合或出現(xiàn)新的根尖周病變，病理學(xué)特征主要表現(xiàn)為根尖周組織的炎癥[17]。

根管治療成功的關(guān)鍵是徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)感染或壞死的牙髓組織，并徹底充填和封閉根管系統(tǒng)，從而治療和預(yù)防牙髓和根尖周病。但由于治療前根尖病變的程度、髓腔和根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的復(fù)雜多樣性及治療條件和藥物的局限性以及技術(shù)操作過程中的不穩(wěn)定性等多種原因，在臨床上仍有一定比例的病例在根管治療術(shù)后再次出現(xiàn)病變，臨床上根管治療術(shù)失敗的原因是多方面的，其主要原因是根管內(nèi)或根尖周的微生物再次感染，由根管充填不致密、超填、欠填、遺漏根管、牙根縱裂等導(dǎo)致。通過對根管治療后仍有癥狀的患牙行CBCT檢查，運用三維成像技術(shù)對患牙進(jìn)行多層面分析，可明確病因，提高根管治療的成功率，為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。

3.1 根管充填質(zhì)量對PED的影響

根管充填質(zhì)量直接影響臨床治療效果。根管充填的最終目標(biāo)是對已經(jīng)預(yù)備和消毒的根管系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密充填，以防止根管治療后疾病的發(fā)生。盡可能減少細(xì)菌生長繁殖所需的空間，根管充填材料之間的空隙及空隙大小對根尖部或冠部是否出現(xiàn)微滲漏非常重要。空隙可為根管內(nèi)細(xì)菌重新定植、再感染提供場所，是根管治療后疾病發(fā)生的一個病因[18]。目前衡量根管充填質(zhì)量通常從充填長度和密度兩方面評價。Liang等[19]進(jìn)行了一項評估根管充填質(zhì)量與根管治療療效之間關(guān)聯(lián)的研究，對234顆牙齒根管治療后兩年隨訪觀察，分別拍攝根尖片和CBCT觀察根管充填質(zhì)量及根管治療的療效，根尖片顯示74%的根管根尖無透射影像，CBCT顯示61%的根管根尖無透射影像；完善的根充與預(yù)后密切相關(guān)，根尖片上16.3%顯示根管充填恰填的病例被CBCT診斷為超填，根尖片上76.3%顯示根管充填欠填的病例被CBCT診斷為恰填；CBCT在102個根管中觀察到了根管充填材料間的空隙，是根尖片的3倍，由于根尖片的二維圖像不能顯示頰舌向上的根管充填情況以及根管充填材料的影像重疊使得根尖片可能觀察不到空隙的存在。CBCT的三維成像能夠?qū)Ω苜|(zhì)量進(jìn)行全面的評估，對根管治療后疾病的評估有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 根管遺漏對PED的影響

根管治療術(shù)前診斷及術(shù)中術(shù)后常用根尖片對根尖周病變狀況、根管數(shù)目和走向、髓腔鈣化狀況、根管充填效果等進(jìn)行評估。由于根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，根管治療過程中常會遇到各種各樣的根管系統(tǒng)變異，如下切牙多根管、上頜磨牙近中頰側(cè)第二根管（MB2）、下頜第二磨牙C形根管、下頜第一磨牙遠(yuǎn)中舌根等，傳統(tǒng)根尖片的二維重疊影像等缺點限制了其對根管治療的指導(dǎo)價值。臨床上根管治療術(shù)遺漏根管較常見，遺漏根管是根管治療后疾病的重要病因，普通根尖片有時能發(fā)現(xiàn)，但多數(shù)則漏診。劉榮森等[20]分析比較300例根管治療病例CBCT和常規(guī)X線片根管腔的影像特點并對典型病例進(jìn)行分析。結(jié)果顯示CBCT能夠三維顯示根管的形態(tài)和分布，發(fā)現(xiàn)切牙雙根管、磨牙根管數(shù)目異常、C形根管等根管變異。CBCT可在根管治療術(shù)前術(shù)中對根管變異作出明確的診斷，對防止根管遺漏和保障根管治療成功有一定的臨床指導(dǎo)意義。

臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)由于遺漏根管而造成根尖周病變不愈合的病例，尤以上頜第一磨牙居多，主要因為上頜第一磨牙根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)相對比較復(fù)雜，其MB2細(xì)小、彎曲變異大，根管口較為隱蔽甚至發(fā)生鈣化，因此在治療過程中更易被遺漏。Vizzotto等[21]比較CBCT和根尖片在上頜磨牙近中頰根（MB1）有無充填材料及不同CBCT像素情況下MB2的檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論MB1狀態(tài)如何，根尖片的MB2檢出率明顯低于CBCT，MB1內(nèi)有無充填材料不影響0.2 mm像素CBCT的MB2檢出率。因此，對出現(xiàn)根管治療后疾病的上頜磨牙，拍攝CBCT確定是否遺漏根管具有重要的臨床意義。

下頜第二磨牙常出現(xiàn)C形根管，由于C形根管系統(tǒng)的形態(tài)復(fù)雜多變，容易造成根管遺漏和根管充填三維不滿，因此對下頜第二磨牙C形根管的定位和辨別是治療成功的關(guān)鍵。C形根管在中國人下頜第二磨牙中有較高的出現(xiàn)率，C形根管在解剖形態(tài)上變異很大，因此在根管治療中根管清理和充填都很困難，CBCT在C形根管診斷中是一個有效的工具[22]。吳順英等[23]選取62顆根管治療失敗的下頜第二磨牙，根尖片不能確定根管解剖形態(tài)以及可疑遺漏根管，患牙采用CBCT進(jìn)行掃描三維重建。結(jié)果CBCT確定52顆為C形根管，C形根管發(fā)生率為83.87%。CBCT掃描三維重建可清晰顯示出C形根管的解剖形態(tài)，尤其是橫斷面觀察髓室底根管口的形態(tài)對于C形根管的定位和指導(dǎo)根管治療具有重要的意義。

下頜第一恒磨牙的根管系統(tǒng)具有較多的變異，遠(yuǎn)舌根是位于下頜恒磨牙遠(yuǎn)中舌側(cè)部分或完全獨立的額外牙根，是下頜恒磨牙根管系統(tǒng)中一種常見而復(fù)雜的解剖變異結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)舌根的出現(xiàn)增加了根管治療的難度。在喻剛等[24]研究下頜第一磨牙遠(yuǎn)舌根的臨床分析中，遠(yuǎn)舌根的發(fā)生率為26.98%。研究結(jié)果還表明，在根管預(yù)備時，遠(yuǎn)舌根根管發(fā)生器械分離、側(cè)穿及欠填的比例高于其他根管。采用CBCT研究下頜第一磨牙遠(yuǎn)舌根發(fā)生率，CBCT發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)舌根發(fā)生率為33.33%。與以往采用根尖片的研究相比，明顯提高了遠(yuǎn)舌根的檢出率[25]。采用CBCT三維影像，對下頜第一磨牙遠(yuǎn)舌根具有極高的識別率。由于根尖片為二維影像，其在準(zhǔn)確判斷遠(yuǎn)舌根方面存在很大的局限性。CBCT可以在三維方向上清晰顯示牙根及其內(nèi)部的根管形態(tài)，從而克服X線片的局限性。在對下頜第一恒磨牙進(jìn)行根管治療時，應(yīng)隨時注意有無額外牙根和根管的出現(xiàn)，避免根管遺漏以及治療意外的發(fā)生，提高根管治療的成功率。

3.3 牙根縱裂對PED的影響

牙根縱裂是根管治療后常見并發(fā)癥，過度的根管預(yù)備，充填時對根管壁產(chǎn)生的應(yīng)力以及治療過程中用到的藥物、試劑都會直接或者間接引起牙根縱裂[26]。在很多情況下，牙根縱裂一般不易在根尖片上清楚顯示，只表現(xiàn)為患根周圍的牙周膜增寬，或出現(xiàn)J形牙槽骨吸收，而看不到明顯的縱裂線。另外由于投照角度可影響根尖片的檢出率，加上根尖片的二維影像、重疊的解剖結(jié)構(gòu)很難精確地觀察牙根表面的變化。因而早期患者經(jīng)常存在漏診。對牙根縱裂的早期診斷對預(yù)防骨質(zhì)吸收，獲得良好的預(yù)后有重要意義。CBCT可以通過矢狀面、冠狀面及水平面清晰的顯示出根裂線，同時清晰地顯示出牙根縱裂位置及類型。也可以對傳統(tǒng)的根尖片疑似牙根縱裂的病例用三維立體的圖像進(jìn)行直觀的分析明確診斷[27]。Hassan等[28]評估X線片與CBCT對牙根縱裂的診斷能力，結(jié)果顯示CBCT對診斷牙根縱裂的敏感度及特異度分別為79.4%與92.5%，根尖片發(fā)現(xiàn)牙根縱裂的敏感度及特異度分別為37.1%與95.0%，CBCT檢出牙根縱折的準(zhǔn)確度明顯高于根尖片。另外，還分析了根管充填材料對診斷牙根縱折的影響，結(jié)果表明根管充填材料的存在降低了CBCT的特異度，但未影響其準(zhǔn)確率。而對于根尖片，根管充填材料的存在使得其敏感度及特異度均降低。朱麗紅等[29]探討CBCT對磨牙根管治療后牙根縱裂診斷的準(zhǔn)確性及牙根縱裂周圍牙槽骨缺損的情況，采用回顧性對比研究明確診斷為牙根縱裂的41顆離體牙的根尖片和CBCT，觀察其對牙根折裂判斷的敏感度以及對牙槽骨缺損部位的定位。結(jié)果顯示CBCT與根尖片之間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。CBCT可以準(zhǔn)確判斷牙槽骨缺損位于頰側(cè)或舌側(cè)，而根尖片則不能顯示。

綜上所述，CBCT在根尖周疾病的診斷、治療及預(yù)后評估中較根尖片具有較大優(yōu)勢，口腔醫(yī)生可以更加準(zhǔn)確把握病變的范圍、嚴(yán)重程度以及疾病的發(fā)展走向，為口腔醫(yī)生在根尖周病的診斷、治療及預(yù)后評估提供影像學(xué)的必要支持。

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