周羽翙，蔡振寨，盧光榮，葉夢思，何云，薛戰(zhàn)雄

·論著·

早期胃癌淋巴結轉移規(guī)律及內鏡切除的可行性

周羽翙，蔡振寨，盧光榮，葉夢思，何云，薛戰(zhàn)雄

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院&育英兒童醫(yī)院 成人消化內科，浙江 溫州 325000）

目的探討早期胃癌（EGC）淋巴結轉移規(guī)律及其影響因素，指導內鏡下治療適應證的選擇。方法回顧性分析417例行胃癌根治術治療并經病理證實的EGC患者的臨床病理資料，對患者的性別、年齡，腫瘤的大小、浸潤深度、大體類型、部位、組織學類型與淋巴結轉移的關系進行單因素及多因素分析。結果EGC的淋巴結轉移率為13.9%（58/417）。其中，黏膜內癌的淋巴結轉移率為5.3%（11/208），黏膜下層癌的淋巴結轉移率為22.5%（47/209）。性別（P=0.050）、腫瘤大?。≒=0.047）、浸潤深度（P=0.000）和組織學類型（P=0.000）是影響EGC淋巴結轉移的獨立危險因素。48例腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內癌患者未見淋巴結轉移。結論腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內EGC患者可考慮行內鏡切除術，但尚需后期大樣本資料來驗證該結果的準確性。

早期胃癌；淋巴結轉移；危險因素；內鏡切除

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）指病變局限于黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）［1］。目前，我國EGC的治療仍以傳統(tǒng)外科手術為主，經腹胃切除術+D2淋巴結清掃術仍被視為標準術式，術后5年生存率可達95.0%左右［2-3］。與傳統(tǒng)外科手術相比，內鏡切除技術（endoscopic resection，ER），包括內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快和費用低等優(yōu)點，且療效相當，其5年生存率亦可達90.0%以上［4］。盡管由于超聲、CT、MRI、EUS及FDG-PET/CT等影像學技術的發(fā)展，EGC淋巴結轉移的診斷準確率仍較低，淋巴結轉移與EGC的復發(fā)密切相關［5-7］，提高內鏡下治療有效性的關鍵是選擇那些淋巴結轉移概率較低的EGC患者。本研究回顧性分析近十余年來行胃癌根治術的EGC患者的臨床病理資料，分析其與淋巴結轉移之間的關系，為制定合適的治療方案提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2002年1月-2014年10月于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、瑞安市人民醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院和紹興第二醫(yī)院行胃癌根治術并具有完整臨床病理資料的EGC患者共417例，所有病例均符合日本胃癌協(xié)會提出的EGC定義，即腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結轉移［1］。

1.2資料收集與方法

收集患者的性別、年齡、腫瘤的大小、浸潤深度、大體類型、部位和組織學類型共7項可能影響EGC淋巴結轉移的因素作為分析指標。根據我國對老年人的定義將患者年齡分為大于或等于60歲、小于60歲兩個區(qū)間。腫瘤大小為術后病理檢測量的病灶最大直徑，分為≤2.0 cm，＞2.0～≤3.0 cm，＞3.0 cm 3組。根據《日本胃癌分類》［1］，大體類型分為0～I（隆起型），0～Ⅱa型（淺表隆起型），0～Ⅱb型（淺表平坦型），0～Ⅱc型（淺表凹陷型），0～Ⅲ型（凹陷型），本研究進一步將其分成3個亞型：隆起型（0～Ⅰ、0～Ⅱa），平坦型（0～Ⅱb），凹陷型（0～Ⅱc、0～Ⅲ）。組織學類型分為分化型及未分化型，分化型包括高、中分化型管狀腺癌及乳頭狀腺癌，未分化型包括低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌及以低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌為主的混合型。

1.3統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據統(tǒng)計學分析。以χ2檢驗或Fisher確切概率法進行單因素分析，二元Logistic回歸模型進行多因素分析。P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

在入選的417例EGC患者中，總淋巴結轉移率為13.9%（58/417）。其中，黏膜內癌淋巴結轉移率為5.3%（11/208），黏膜下層癌的淋巴結轉移率為22.5%（47/209）。

2.1淋巴結轉移影響因素的單因素及多因素分析結果

單因素分析顯示患者的性別（P=0.006）、年齡（P=0.040），腫瘤的大?。≒=0.000）、浸潤深度（P= 0.000）、組織學類型（P=0.000）與淋巴結轉移相關，詳見表1。進一步采用Logistic回歸模型進行多因素分析顯示性別（P=0.050）、腫瘤大小（P=0.047）、浸潤深度（P=0.000）和組織學類型（P=0.000）是影響EGC淋巴結轉移的獨立危險因素，其中浸潤深度是最有力的影響因素。詳見表2。

表1　EGC患者淋巴結轉移影響因素的單因素分析結果

2.2聯(lián)合性別、腫瘤大小及組織學類型分析不同浸潤深度對淋巴結轉移的影響

黏膜層組中，48例腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內癌患者未見淋巴結轉移，直徑＞2.0～≤3.0 cm的男性分化型黏膜內癌15例，以及直徑≤2.0 cm的女性分化型黏膜內癌19例亦未見淋巴結轉移。黏膜下層組中，直徑≤2.0 cm的女性患者24例，不論組織學類型，均未見淋巴結轉移，未見直徑＞2.0 cm的女性分化型病例，其余均見淋巴結轉移。詳見表3。

表2　EGC患者淋巴結轉移影響因素的多因素分析結果

表3　黏膜內EGC組和黏膜下EGC組根據性別、組織學類型及腫瘤大小分析淋巴結轉移結果

組別　淋巴結轉移情況陰性例（%）　陽性例（%）黏膜下層組（n=209）分化型（男）≤2.0 cm　41（91.1）　4（8.9）＞2.0～≤3.0cm　14（87.5）　2（12.5）＞3.0cm　11（91.7）　1（8.3）未分化型（男）≤2.0 cm　35（74.5）　12（25.5）＞2.0～≤3.0 cm　17（77.3）　5（22.7）＞3.0 cm　10（83.3）　2（16.7）分化型（女）≤2.0 cm　24（100.0）　0（0.0）＞2.0～≤3.0 cm　0（0.0）　0（0.0）＞3.0 cm　0（0.0）　0（0.0）未分化型（女）＞2.0～≤3.0 cm　7（33.3）　14（66.7）＞3.0cm　3（30.0）　7（70.0）

3　討論

目前，我國多地區(qū)EGC的治療仍以傳統(tǒng)外科手術為主，其標準術式為經腹胃切除術+D2淋巴結清掃術。TAKUJI等［8］統(tǒng)計日本國家癌癥中心5 265 例EGC患者的資料發(fā)現(xiàn)，淋巴結轉移率為8.9% （467/5 265），且淋巴結轉移陽性者中，所轉移的胃周淋巴結大部分局限于第一站［9-10］。因此，對于絕大多數(shù)EGC患者而言，D2淋巴結清掃術是不必要的。傳統(tǒng)術式術后并發(fā)癥多，如術后出血、吻合口瘺、輸入輸出襻梗阻、殘胃癌等，嚴重影響患者術后生存質量。近年來，越來越多的臨床工作者將EGC治療的重心轉移至內鏡切除技術。內鏡切除技術，包括EMR和ESD，是治療消化道早癌及癌前病變的內鏡微創(chuàng)新技術，尤其是以ESD為代表的整片黏膜切除技術，因其治療效果確切、創(chuàng)傷小、安全性高、患者依從性好、治療成本低、可完整切除早期病灶并對腫瘤進行分期等優(yōu)點，已經越來越多地應用于臨床。由于EMR和ESD無法行淋巴結切除，且EGC的復發(fā)與淋巴轉移密切相關［7］。因此，評估淋巴結轉移情況對于治療方式的選擇及患者預后的估計十分重要。臨床上現(xiàn)主要應用超聲、MDCT、MRI、EUS和FDG-PET/CT等影像學技術評估淋巴結轉移情況。國內外報道MDCT對淋巴結轉移的敏感性為57.4% ～70.8%［11-12］，PARK等［13］研究表明EUS診斷胃周圍腫大淋巴結的敏感性較高，但微小浸潤及局部破壞由于極少引起淋巴結結構的改變而常常不易被低頻超聲探及。KWEE等［14］進行的系統(tǒng)評價分析認為當前的影像學手段對EGC淋巴結轉移的檢出，均不能達到較高的敏感性和特異性，漏診或誤診率相對較高。因此，從臨床病理資料預測EGC淋巴結轉移情況仍具有重要意義。

本研究通過分析浙江省3大地區(qū)（溫州、麗水和紹興）共417例EGC患者的臨床病理資料顯示，總淋巴結轉移率為13.9%（58/417）。其中，黏膜內癌淋巴結轉移率為5.3%（11/208），黏膜下層癌的淋巴結轉移率為22.5%（47/209），與日本大規(guī)模研究水平相當［15］。進一步對EGC患者的臨床病理資料進行單因素及多因素分析表明，性別、腫瘤大小、浸潤深度和組織學類型是淋巴結轉移的獨立危險因素。其中，浸潤深度（O=5.317）為最有力的影響因素。根據文獻報道，不同國家或者同一國家不同區(qū)域EGC的臨床病理特征與淋巴結轉移的關系仍存在差異，如韓國的KIM等［16］認為男性更易發(fā)生淋巴結轉移，而大多數(shù)學者認為性別與淋巴結轉移無關；我國北京的王婕敏等［17］報道組織學類型與淋巴結轉移無關，而韓國的KIM等［18］將印戒細胞癌獨立分析，認為黏膜下層印戒細胞癌的淋巴結轉移率與高分化腺癌類似，但顯著低于中、低分化型腺癌。同樣我國上海的范曉飛等［19］也通過研究發(fā)現(xiàn)印戒細胞癌的淋巴結轉移率顯著低于低分化腺癌。此種差異產生的原因，可能是由于樣本量的不足，也可能與人種和環(huán)境等有關。

根據2014年《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》［4］，目前我國較為公認的EGC內鏡切除適應證如下。絕對適應證：①病灶最大徑≤2.0 cm，無合并潰瘍的分化型黏膜內癌；②胃黏膜高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。相對適應證：①病灶最大徑＞2.0 cm，無潰瘍的分化型黏膜內癌；②病灶最大徑≤3.0 cm，有潰瘍的分化型黏膜內癌；③病灶最大徑≤2.0 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內癌；④病灶最大徑≤3.0 cm，無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；⑤除以上條件外的EGC，伴有一般情況差、外科手術禁忌證或拒絕外科手術者可視為ESD的相對適應證。基本參照《日本胃癌治療指南（2010年版）》［20］。但由于人種、地域的差異性，國內仍需要更多大規(guī)模、多中心的研究來進一步證實。

本研究將4個獨立危險因素進一步分析發(fā)現(xiàn)，48例腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內癌患者未見淋巴結轉移，直徑＞2.0～≤3 cm的男性分化型黏膜內癌15例，以及直徑≤2.0 cm的女性分化型黏膜內癌19例亦未見淋巴結轉移。但由于后兩者樣本基數(shù)較小，需進一步擴大患者樣本量證實上述結果的可靠性。因此，本研究得出，男性分化型黏膜內癌，且腫瘤直徑≤2.0 cm者未見淋巴結轉移，可行EMR/ESD治療。此結果尚未在既往國內外文獻中報道。

本研究是一項基于術后病理結果的回顧性分析，尚存在一定的局限性和不足之處：首先，對于經胃鏡下活檢證實為胃惡性腫瘤的患者，主要依靠超聲內鏡進行術前分期，YOSHINAGA等［21］報道傳統(tǒng)EUS對于EGC浸潤深度評估的準確性為63.0%，應用高頻超聲探頭后其準確率上升至80.0%，但仍難以檢出黏膜下層癌組織的微小浸潤，且受多種因素如病灶的部位、大體類型、表面有無潰瘍形成等影響。因此，需尋找準確性更高的檢測方法，或多種影像學手段聯(lián)合，以減少T分期過度或不足的發(fā)生。其次，國內EGC病理報告相對不規(guī)范，本研究所收集的病理資料中并未包含腫瘤表面潰瘍形成情況、脈管浸潤情況以及黏膜下層浸潤的具體深度（如sm1、sm2和sm3）。因此，未將其納入研究范圍，但國內外有研究表明表面潰瘍形成、脈管浸潤是淋巴結轉移的獨立危險因素［15，19］，不同的黏膜下層浸潤深度其淋巴結轉移情況也不同，同時胃鏡下活檢與術后病理結果回報存在一定的差異性，脈管浸潤情況也不易在活檢標本中觀察到。因此，在完善病理報告的同時，對于已行內鏡下切除術治療的患者，需關注腫瘤表面潰瘍及脈管浸潤情況，以便加強隨訪。

綜上所述，男性分化型黏膜內癌，且腫瘤直徑≤2.0 cm者，可考慮行EMR/ESD治療。由于此結果尚未在國內外文獻中有所報道，且基于淋巴結轉移及治療方式對于患者生存期的重要性，未來需收集更多EGC患者的臨床病例資料來驗證此結果的準確性。

［1］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd english edition［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）:101-112.

［2］LEE JH，YOM CK，HAN HS.Comparison of long-term outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer［J］.Surg Endosc，2009，23（8）:1759-1763.

［3］MATSUKI A，NASHIMOTO A，YABUSAKI H，et al.Long-term clinical outcome and survival after pylorus-preserving gastrectomy［J］.Hepatogastroenterology，2011，59（118）:2012-2015.

［4］中華醫(yī)學會消化內鏡學分會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內鏡專業(yè)委員會.中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014年，長沙）［J］.中華消化內鏡雜志，2014，31（7）:433-448.

［5］LI H，LU P，LIU CG，et al.Clinicopathological analysis as predictive factors for recurrence in early gastric cancer［J］.Chin J Clin Oncol，2008，5（2）:122-124.

［6］SAKA M，KATAI H，F(xiàn)UKAGAWA T，et al.Recurrence in early gastric cancer with lymph node metastasis［J］.Gastric Cancer，2008，11（4）:214-218.

［7］YOUN HG，AN JY，CHOI MG，et al.Recurrence after curative resection of early gastric cancer［J］.Ann Surg Oncol，2010，17（2）: 448-454.

［8］GOTODA T，YANAGISAWA A，SASAKO M，et al.Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer:estimation with a large number of cases at two large centers［J］.Gastric Cancer，2000，3（4）:219-225.

［9］黃寶俊，魯翀，徐瑩瑩，等.292例早期胃癌淋巴結轉移規(guī)律的研究［J］.中華外科雜志，2007，45（3）:192-195.

［10］OHDAIRA H，NIMURA H，MITSUMORI N，et al.Validity of modified gastrectomy combined withsentinel node navigation surgery for early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2007，10（2）: 117-122.

［11］田小溪，趙曉晏，王雷，等.內鏡超聲與仿真CT檢查在胃癌分期診斷中的對比研究［J］.中華消化內鏡雜志，2007，24（2）:83-86.

［12］BHANDARIS，SHIMCS，KIMJH，etal.Usefulnessof three-dimensional，multidetector row CT（virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction）in the evaluation of gastric cancer:a comparison with conventional endoscopy，EUS，and histopathology［J］. Gastrointest Endosc，2004，59（6）:619-626.

［13］PARK YS，LEE D，LEE DH，et al.Assessment of factors affecting the accuracy of endoscopic ultrasonography in T2 stage gastric cancer［J］.Korean J Gastroenterol，2008，52（2）:86-90.

［14］KWEE RM，KWEE TC.Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2009，12（1）:6-22.

［15］HIRASAWA T，GOTODA T，MIYATA S，et al.Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resectionforundifferentiated-typeearlygastriccancer［J］.Gastric Cancer，2009，12（3）:148-152.

［16］KIM DY，JOO JK，RYU SY，et al.Factors related to lymph node metastasis and surgical strategy used to treat early gastric carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2004，10（5）:737-740.

［17］王婕敏，周麗雅，林三仁，等.早期胃癌淋巴結轉移規(guī)律及其影響因素分析［J］.中華內科雜志，2010，49（4）:297-300.

［18］KIM BS，OH ST，YOOK JH，et al.Signet ring cell type and other histologic types:differing clinical course and prognosis in T1 gastric cancer［J］.Surgery，2014，155（6）:1030-1035.

［19］范曉飛，戈之錚，高云杰，等.早期胃癌淋巴結轉移規(guī)律及內鏡切除指征的探討［J］.中華消化內鏡雜志，2013，30（11）:626-630.

［20］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010（ver.3）［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）: 113-123.

［21］YOSHINAGA S，ODA I，NONAKA S，et al.Endoscopic ultrasoundusingultrasoundprobesforthediagnosisofearly esophageal and gastric cancers［J］.World J Gastrointest Endosc，2012，4（6）:218-226.

（吳靜編輯）

Lymph node metastasis in early gastric cancer and the feasibility of endoscopic resection

Yu-hui ZHOU，Zhen-zhai CAI，Guang-rong LU，Meng-si YE，Yun HE，Zhan-xiong XUE
（Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital&Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，P.R.China）

【Objective】To investigate the risk factors of lymph node metastasis（LNM）of early gastric cancer （EGC）and to explore the feasibility of endoscopic resection（ER）.【Methods】Seven clinicopathological features of the 417 patients who underwent a curative gastrectomy were analyzed，including sex，age，tumor size，depth of tumor invasion，tumor location，microscopic type，and histological type.These factors were assessed for their possible association with lymph node metastasis by using univariate and multivariate analysis.【Results】The incidence of lymph node metastasis of early gastric cancer was 13.9%（58/417），only 11（5.3%）intramucosal cancers compared with 47 （22.5%）invasive cancers were associated with LNM.By multivariate analysis，sex（P=0.050），tumor size（P= 0.047），depth of tumor invasion（P=0.000）and histological type（P=0.000）were independent risk factors for lymph node metastasis.In male patients with differentiated type and mucosal invasion，which were 2.0 cm or less in tumor diameter，no LNM was detected.【Conclusion】We propose male patients with differentiated type intramucosal EGC 2.0cm or less in size can be performed by EMR/ESD，but its accuracy remains to be verified by large sample analysis in the future.

early gastric cancer；lymph node metastasis；risk factors；endoscopic resection

R735.2

A

1007-1989（2015）10-1023-05

2015-03-02

薛戰(zhàn)雄，E-mail：xuezhanxiong@126.com，Tel：0577-88002725