李洪曉+++吳細(xì)英

[摘要] 目的 探討早期機(jī)械通氣治療急性左心衰竭肺水腫的效果。 方法 選取本院2010年1月～2014年1月收治的急性200例左心衰竭肺水腫患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各100例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期機(jī)械通氣治療。比較兩組治療前后的總有效率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。 結(jié)果 觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的RR、PaCO2水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的SaO2、PaO2水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的RR、PaCO2水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的SaO2、PaO2水平顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的LVEF、SV、CO、CI水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用早期機(jī)械通氣治療急性左心衰竭肺水腫短期效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 早期機(jī)械通氣；急性肺水腫；急性左心衰竭

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0038-03

急性左心衰竭是由于急性心臟病變引起左心射血功能急速下降，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇升高，出現(xiàn)以急性肺水腫為特征的病理生理綜合征。急性肺水腫是一種內(nèi)科急癥，其特征是嚴(yán)重的肺充血，可伴有組織灌注不良的表現(xiàn)，若不及時(shí)診治，死亡率很高。其治療的重點(diǎn)是改善呼吸及恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)平衡。在常規(guī)治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸，可有效提高救治成功率。本病可誘發(fā)患者腦、腎等重要器官發(fā)生嚴(yán)重灌注不足，其搶救效果直接決定著患者的死亡率。本研究選取本科的急性左心衰竭肺水腫患者作為研究對(duì)象，給予早期機(jī)械通氣治療，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月～2014年1月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的200例急性左心衰竭肺水腫患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合第七版《內(nèi)科學(xué)》中的急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性109例，女性91例；年齡42～86歲，平均（66.28±12.7）歲；基礎(chǔ)病：冠心病100例（急性心肌梗死14例），高血壓病心肌損害56例，風(fēng)濕性心臟病24例，擴(kuò)張型心肌病6例，急性病毒性心肌炎6例，有機(jī)磷中毒2例，糖尿病6例。入院時(shí)有端坐呼吸，發(fā)紺，呼吸頻率>25/min，血氧飽和度<80%，兩肺滿布濕羅音，部分伴有哮鳴音等臨床表現(xiàn)。將入選患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各100例。兩組的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)給予呋塞米（天津金耀氨基酸有限公司，批號(hào)：0606191）、去乙酰毛花苷丙（無(wú)錫市第七制藥有限公司，批號(hào)：06041411）、嗎啡（沈陽(yáng)第一制藥廠，批號(hào)：060301），癥狀無(wú)明顯緩解時(shí)立即經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)控制呼吸，意識(shí)清醒者給予鎮(zhèn)靜劑。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予BiPAP Vision呼吸機(jī)（RESPIRONICS，INC.美國(guó)），采用面罩式，呼吸模式為S/T模式，吸氣壓力（IPAP）為8～18 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）為3～10 cm H2O，I∶E=1∶2，氧流量4～8 L/min。根據(jù)患者的通氣狀況、血?dú)夥治觥⒀獕汉湍褪芮闆r調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)?；颊卟∏槠椒€(wěn)后改為同步間歇指令性通氣，通氣時(shí)間24～72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后的呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，比較兩組的超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo)，包括應(yīng)用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)6 h后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。

1.4 療效判定

治療后癥狀改善或消失，心率（HR）、呼吸頻率（RR）明顯下降，肺部音明顯減少或消失，SaO2達(dá)90%以上，血?dú)夥治龈纳茷橛行?；若治療后癥狀、體征和血?dú)夥治鰺o(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步惡化，則為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組獨(dú)立樣本等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.028，P=0.017）（表1）。

2.2 兩組治療前后RR、SaO2、PaO2、PaCO2水平的比較

兩組治療前的RR、SaO2、PaO2、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的RR、PaCO2水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后的SaO2、PaO2水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的RR、PaCO2水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的SaO2、PaO2水平顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組LVEF、SV、CO、CI水平的比較

觀察組的LVEF、SV、CO、CI水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

急性肺水腫是急性左心衰竭的主要表現(xiàn)，典型者常突然發(fā)作，高度氣急，呼吸淺速（30～40/min），端坐呼吸，咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，面色灰白，口唇及肢端發(fā)紺，大汗，煩躁不安，乏力等。其體征包括雙肺廣泛水泡音和（或）哮嗚音，心率增快，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律及收縮期雜音，心界向左下擴(kuò)大，可有心律失常和交替脈，不同心臟病尚有相應(yīng)的體征和癥狀。急性肺水腫的肺毛細(xì)血管壓迅速升高，使大量液體轉(zhuǎn)移到肺泡內(nèi)和肺組織中，從而引起極度呼吸困難。凡是左室舒張末壓、左房壓和肺毛細(xì)血管壓力升高超過(guò)4.0 kPa（30 mm Hg）者即可發(fā)生肺水腫。急性左心衰竭的血?dú)夥治霰憩F(xiàn)一般情況下左心衰發(fā)作時(shí)，由于伴有急性肺水腫，急性左心衰竭患者的呼吸功能受損以氧分壓下降為主要特征。在無(wú)基礎(chǔ)肺病的急性左心衰患者中，氧分壓下降為其主要表現(xiàn)，但隨著心力衰竭的病情加重，可能會(huì)并發(fā)呼吸肌疲勞、痰量增加及氣道痙攣等，使通氣功能障礙，進(jìn)而引起二氧化碳潴留甚至并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此，需要醫(yī)生在積極規(guī)范的藥物治療下，及時(shí)有效地進(jìn)行機(jī)械通氣及呼吸道護(hù)理以改善通氣功能，減少二氧化碳潴留；嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)證及合適通氣方式，注意防治并發(fā)癥，以期挽救更多患者的生命。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEF、SV、CO、CI指標(biāo)與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用早期機(jī)械通氣治療急性左心衰竭肺水腫，短期效果顯著。

以往的研究認(rèn)為，機(jī)械通氣可能增加心臟負(fù)荷，使心排血量和血壓下降。呼吸道正壓通氣可能會(huì)加重冠狀動(dòng)脈缺血，使胸內(nèi)壓升高；心排血量和血壓下降會(huì)加重梗死，擴(kuò)大梗死面積。早期機(jī)械通氣關(guān)鍵在于合理呼吸模式的選擇和壓力水平的調(diào)整，急性肺水腫進(jìn)行NIPPV時(shí)，EPAP一般設(shè)為5～10 cm H2O，可先采用3～5 cm H2O，然后逐漸增加，最大不宜超過(guò)15 cm H2O，否則會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，加重心臟負(fù)荷。究其原因，主要包括以下幾個(gè)方面：①急性左心衰竭常存在著心排血量下降、心室舒張末壓升高等狀況，因此造成肺靜脈回流受阻，引發(fā)肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高，毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致液體潴留在肺組織間質(zhì)和肺泡內(nèi)，誘發(fā)肺水腫，出現(xiàn)氣體彌散障礙和通氣/血流比值失調(diào)；②大量的臨床研究顯示，機(jī)械通氣不僅能夠增加功能殘氣量，阻止小氣道陷閉和肺泡萎縮，還能夠調(diào)節(jié)氣體分布和通氣/血流比值，因此對(duì)提升氣道壓力和胸內(nèi)壓力、改善低氧血癥和酸中毒起到了事半功倍的效果；③由于以上原因?qū)е录毙宰笮乃ソ呋颊哽o脈回心血流量下降，因此機(jī)械通氣能夠降低左心室前負(fù)荷同時(shí)增加心搏量，從而使心室充盈得以調(diào)整與平衡。

綜上所述，急性肺水腫早期使用呼吸機(jī)正壓通氣效果顯著，是搶救重癥急性左心衰竭的有效措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸衛(wèi)紅，張煜.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭的臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（11）：1176-1177.

[2] 曾景福，周瑩，皮敏峨.重度急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（5）：110-112.

[3] 奚安，余猛進(jìn).無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心衰竭療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（12）：58-59.

[4] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：175-176.

[5] 展春，秦英智，張納新，等.急性心源性肺水腫機(jī)械通氣治療效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（6）：350-354.

[6] 徐志軍，祝震，林文成.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療21例急性左心衰療效觀察[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4（2）：146-147.

[7] Dehnert CH，Schneider M，Mairbaurl H，et al.Acute mountain sickness and high-altitude pulmonary edema.How to protect the mountain climber from the effects of the"altitude haze"[J].MMW Fortschr Med，2003，145（8）：33-35.

[8] Lando D，Gorman JJ，Whitelaw ML，et al.Oxygen-denpendent regulation of hypoxia-inducible factors by prolyl and asparaginyl hydroxylation[J].Eur J Biochem，2003，270（5）：781-790.

[9] O′Donohue WJ Jr，Giovannoni RM，Goldberg AI，et al.Long-term mechanical ventilation. Guidelines for management in the home and atalternate community sites[J].Chest，1986， 90（1 Suppl）：1S-37S.

[10] 王繼芹，孫克玉，蔡振林.機(jī)械通氣在治療急性左心衰竭中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（2）：150-151.

[11] 王厚力，王仲.持續(xù)正壓通氣在急性左心衰治療中作用的初步研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（1）：21.

[12] 胡克，李清泉，楊炯，等.慢性心力衰竭睡眠呼吸障礙及持續(xù)氣道正壓通氣的治療作用[J].中華心血管雜志，2004， 32（3）：931.

[13] 覃華宏，吳開(kāi)乾，李喻輝.BiPAP面罩正壓通氣在搶救急性左心衰患者中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊，2003，3（5）：35.

[14] Sharp FR，Ran R，Lu A，et al.Hypoxic preconditioning protects against ischemic brain injury[J].NeuroRX，2004， 1（1）：26-35.

（收稿日期：2014-12-17 本文編輯：祁海文）