許球祥 伍艷陽

摘要：目的觀察自擬清熱利濕方治療濕熱下注型膝骨性關節(jié)炎的臨床效果。方法 選取符合標準的膝骨性關節(jié)炎患者100例，隨機分為2組，每組50例。對照組給予美洛昔康口服聯合關節(jié)內注射玻璃酸鈉治療，觀察組給予清熱利濕中藥方，分析2組西醫(yī)、中醫(yī)療效及副作用。結果 （1）治療組和對照組治療后2周、治療后2月關節(jié)僵硬、關節(jié)疼痛、日?；顒右约熬C合評分的分值均較治療前下降，差異均有統計學意義（P<0.01）；對照組治療2月后各WOMAC指數分值均較治療2周后上升，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后2周、2個月2組間各WOMAC指數分值比較，治療組均低于對照組（P<0.05）。（2）治療后2組中醫(yī)證候積分和癥狀、體征分級量化積分均較治療前有所下降（P<0.01）；治療后各時間點治療組中醫(yī)證候積分和癥狀、體征分級量化積分均較對照組低，差異有顯著統計學意義（P<0.01）。（3）2組均無明顯不良反應出現。結論 自擬清熱利濕方劑治療濕熱下注型膝骨性關節(jié)炎近期和遠期效果好，無明顯不良反應，值得在臨床上應用。

關鍵詞：清熱利濕方；濕熱下注；膝骨性關節(jié)炎

中圖分類號：R255.6

文獻標志碼：B

文章編號：1007-2349（2015）04-0050-03膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（ Knee Osteoarthritis，KOA），又稱膝骨性關節(jié)炎，是一種慢性退行性骨關節(jié)疾患，中老年人是易發(fā)人群，主要導致行走困難，生活質量下降，嚴重者關節(jié)畸形殘疾[1]。調查研究表明我國50歲以上的人口中，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率約為5% ，60歲以上女性的發(fā)病率為25%，美國的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者達到了400萬人，其中15%有明顯癥狀[2]。傳統的西藥治療能夠在較短暫的時間內控制病情，但是往往病情容易復發(fā)甚至加重，導致患者生活質量的降低，同時又加重了患者的心理負擔。中醫(yī)中藥對治療某些慢性疾病有獨到的療效[3-4].本研究主要通過中醫(yī)治本結合西醫(yī)治標的原則，在傳統西藥治療基礎上加用中藥方劑治療濕熱下注型膝骨關節(jié)炎，觀察其臨床療效?，F報道如下。1 資料與方法1.1

一般資料選取本院2012年3月-2014年6月膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者100例。隨機分為治療組和對照組，各50例。治療組男23例，女27例，年齡53～68歲，平均年齡（58.2±6.7）歲，病程6月—4a，平均病程（2.4±0.5）a；對照組男25例，女25例，年齡50 - 63歲，平均年齡（57.4±7.6）歲，病程7月～4a，平均病程（2.6±0.6）a，2組的基線資料比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。1.2診斷標準1.2.1 兩醫(yī)診斷標準參考中華醫(yī)學會風濕病學分會修訂的《骨關節(jié)炎診治指南（2010年版）》[5]。1.2.2 中醫(yī)診斷及證型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年版）》[6]中的脾腎兩虛、濕熱骨節(jié)癥的標準，其中主癥：關節(jié)疼痛，腫脹積液；次癥：活動受限，舌質偏紅、或舌胖質淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦。1.3納入標準 （1）同時符合中醫(yī)證型和西醫(yī)診斷標準者；（2）年齡14～ 80歲；（3）同意簽署知情同意書者。1.4排除標準（1）膝關節(jié)骨關節(jié)結核、腫瘤；（2）嚴重心肝腎功能不全者；（3）妊娠或哺乳者；（4）依從性差者。1.5治療方法對照組給予常規(guī)的美洛昔康膠囊（四川寶光藥業(yè)股份有限公司生產）7.5 mg/次，2次/d。關節(jié)內注射玻璃酸鈉注射液（施沛特），20 mg/次，1周注射1次。治療組給予清熱利濕，健脾補腎擬方，具體藥用：黃柏15g，粉萆薢25g，川牛膝20g，漢防己15g，薏苡仁30g，茯苓20g，白芥子15g，五加皮10g，鹿銜草15g，蒼術15g，赤芍15g和姜黃15g，水煎服，每天1劑，飯后溫服。1.6療效評價1.6.1 臨床癥狀指標參照國際公認的西部安大略麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數可視化量表（ Western Ontario and Me-Master Universi - ties Osteoarthritis index，WOMAC指數）[7]進行評分。1.6.2 中醫(yī)證候積分評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》里，把主癥和次癥分為無、輕、中、重，分別計0、2、4、6分和0、l、2、3分?？偡譃橹髯C、次癥的分數相加之和。1.6.3癥狀、體征分級量化評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》里癥狀分組量表[6]，根據夜間臥床休息時疼痛或不適、晨僵或起床時痛加重等10個特殊檢查分項對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎程度進行評分，按、輕、中、重，分別計0、1、2、3分。1.7統計學處理 采用統計軟件SPSS13.0版本進行分析，對收集的數據進行正態(tài)分布性檢驗，符合正態(tài)分布條件資料，定量資料采用方差分析或t檢驗，對于定性資料采用卡方檢驗，對于資料不符合正態(tài)分布采用非參數秩和檢驗分析，P<0. 05，有統計學意義。2結果2.1 2組治療后WOMAC指數比較見表1。2.2 2組中醫(yī)證候積分及癥狀、體征分級量化積分比較 見表2。2.3不良反應治療期間2組患者均未發(fā)生不良反應，2組患者治療后復查心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)均無明顯變化。3討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為主要特征的慢性退行性關節(jié)疾病，影響患者的生活質量。目前治療膝骨性關節(jié)炎方法很多，包括關節(jié)腔內注射藥物、關節(jié)鏡清理術、非甾體類抗炎藥、硫酸氨基葡萄糖、人工膝關節(jié)置換、關節(jié)成形術等等，但是這些西醫(yī)治療方案僅僅能抑制或減輕癥狀，不能延緩病情的發(fā)展，而且往往產生有較大的副作用甚至后遺癥，且停藥后容易復發(fā)，使患者對后期進一步治療失去了信心，因此需要尋求另一種治療方案彌補這些治療的不足。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者有關節(jié)疼痛、關節(jié)變形、肌肉無力等表現，在祖國醫(yī)學上歸屬于“痹證”、“骨痹”、“萎證”等范疇。在其發(fā)病機制中，肝腎不足、脾腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是導致該病發(fā)生的內在的關鍵因素，為發(fā)病之根本[8]。肝腎不足，肝腎精血無源，脾氣虛弱，運化水濕能力下降，在此基礎上，若風、寒、濕、熱之邪從外部乘虛而入，風濕侵淫，濕痰阻滯，下注關節(jié)，又或寒濕之邪蘊久而化熱，濕熱痹阻經脈，筋骨失卻濡養(yǎng)而起病，從而出現膝關節(jié)腫痛，活動不利，關節(jié)患處觸之有發(fā)熱感，不惡寒等濕熱下注的臨床表現[9]。針對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者濕熱下注的病因病機及臨床癥狀，治療采取清熱利濕，健脾補腎的原則，以祛邪為主，清熱利濕為關鍵，快速阻斷邪留傷正的病勢。所選方藥是在四妙丸基礎上加減組成，既能夠清熱利濕治其標，又能健脾補腎治其本，標本兼治，祛邪為主的同時又兼顧扶正，使邪卻正氣又得復。方中以黃柏為君藥，因其性苦寒，寒以去熱，味苦而燥濕，《本草正》中記載黃柏去火最速，《神農本草經》日：“（蒼術）主風寒濕痹，死肌痙疸。作煎餌久服，輕身延年不饑”。黃柏與蒼術兩藥相伍，清熱燥濕，標本兼顧。薏苡仁、牛膝滲濕而強筋骨，舒筋緩急。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》提到牛膝原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為陰經，既能導熱下泄、利水通淋，又能引藥下行。本方中黃柏、蒼術、薏苡仁以及牛膝為方中最重要方藥，四者配伍清熱利濕作用更好，能夠起到更大的效果[10]。茯苓和漢防己主要功效為祛風勝濕利水，并且有健睥消腫作用。萆薢可加強祛濕除痹，木瓜有祛濕強筋作用，鹿銜草益肝腎、強壯筋骨。五加皮有利濕健脾腎功能，赤芍、姜黃可散瘀通絡止痛。現代藥理研究也證實，本方中含有的如四妙丸等成分能通過阻止炎性滲出，減輕局部腫脹，起到抗炎止痛效果；通過免疫調節(jié)，減少體液免疫，提高清除免疫復合物的能力，終止或延緩了免疫炎癥的持續(xù)發(fā)展；消除病理產物、抑制血管增生活性、增強纖維蛋白溶解、阻止滑膜炎癥的進展和骨質侵襲[11]。

本研究通過觀察治療前后WOMAC指數（關節(jié)僵硬、關節(jié)疼痛、日常活動以及綜合評分）變化，發(fā)現治療2周后，兩組的臨床效果均有改善，但是在2個月后，對照組的各個WOMAC指數分值有所回升，提示單純西藥治療近期效果理想，但隨著時間延長，遠期有可能復發(fā)。而治療組2月后與2周后的各指數評分無明顯差異，說明中藥治療能控制病情，在長期的治療以及減少復發(fā)有獨特的效果。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療方法多種多樣，中醫(yī)中藥重視整體觀和辨證法，既能改善癥狀，又可調節(jié)臟腑，效果理想，療效穩(wěn)定，而且無明顯副作用，今后臨床上可多采用中醫(yī)或中西醫(yī)結合療法，為患者提供個體化治療方案，盡量改善患者的生活質量，減輕患者的痛苦。參考文獻：[1]赫軍，李麗華，何建軍，等.柳豆葉合四妙湯加味治療膝骨關節(jié)炎30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：45-46[2]于雪峰，王永志.老年骨與關節(jié)疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009[3]董博，李永志，袁普衛(wèi)，等.李堪印治療膝骨性關節(jié)炎經驗[J].河南中醫(yī)，2014，34（2）：217-218.[4]李振，針刀結合齊灸法治療陽虛寒凝型膝骨性關節(jié)炎臨床研究[J].中醫(yī)學報，2014，29（7）：1067-1068.[5]中華醫(yī)學會風濕病學分會骨關節(jié)炎診斷及治療指南[J]中華風濕病學雜志，2010，14（6）：416.[6]衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.[7]陳蔚，郭燕梅，李曉英，等.兩安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數的重測信度[J].中國康復理論與實踐，2010，16（1）：23-24.[8]李引剛，劉艷平，李彥民.李彥民主任醫(yī)師治療膝骨性關節(jié)炎經驗[J].河南中醫(yī)，2010，30（1）：31-32[9]陶宏明，呂正祥，張曦，等，溫腎蠲痹湯治療腎虛濕阻證膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床研究[J].中醫(yī)學報，2014，28 （11）：1747-1748[10]張嘉倩.補腎活血方對膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（11）：2339-2342[11]張軍平，李明，李良軍，等.四妙勇安湯調控核因子-KB活性及抑制相關炎癥因子的實驗研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（3）：374-375

（收稿日期：2015-01-26）